Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Edgar Daeter Jacques Koolen Dennis van Veghel Paul van der Nat
25 november 2015 8 minuten leestijd
kwaliteit

Er kan nog veel meer met uitkomstindicatoren

2 reacties

KWALITEIT

De aanpak van Meetbaar Beter is gebaseerd op de klinische praktijk

Meetbaar Beter gebruikt uitkomstindicatoren om de hartzorg te verbeteren. Hiervoor is het niet altijd vereist dat de uitkomsten statistisch significant zijn. Klinische relevantie moet vooropstaan.

Veel potentieel om de zorg transparant te maken en te verbeteren wordt nog onbenut gelaten. Hoewel steeds meer initiatieven gebruikmaken van uitkomst-indicatoren, blijft een gedeelte van de zorg nog buiten beeld. Dit komt onder andere doordat uitkomstindicatoren oorspronkelijk vooral gebruikt werden voor wetenschappelijk onderzoek. Bij klinische studies worden vaak harde eindpunten gedefinieerd, waarbij eisen worden gesteld aan uitkomstindicatoren op basis van de statistische significantie die nodig is om vergelijkingen te kunnen maken, bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen. Op basis hiervan kunnen wetenschappelijke uitspraken worden gedaan over de effec-tiviteit van nieuwe interventies. Deze manier van kijken beperkt het praktisch gebruik van uitkomstindicatoren om de zorgverlening te verbeteren. Een belangrijk deel van de zorg bestaat uit aandoeningen of behandelingen die vanwege het kleine aantal patiënten de benodigde statistische significantie niet snel zullen bereiken.1 Binnen Meetbaar Beter wordt een nieuwe aanpak gehanteerd waardoor praktische kwaliteitsverbetering sneller en breder gefaciliteerd wordt. We zullen deze aanpak toelichten.

Meetbaar Beter

Meetbaar Beter is een wetenschappelijk onderbouwd programma dat met behulp van patiëntrelevante uitkomstindicatoren op een artsgedreven én patiëntgerichte manier werkt aan de verbetering van kwaliteit en transparantie van zorg in de deelnemende hartcentra. Sinds 2011 ontwikkelt, meet en publiceert Meetbaar Beter de uitkomsten van zorgverlening die voor de patiënt het meest relevant zijn. Hierbij wordt een methodiek gehanteerd die gebaseerd is op value-based healthcare.2 De inzichten worden gebruikt om continu patiëntgerichte verbeteracties te realiseren. Inmiddels doen negentien van de dertig cardiale interventiecentra mee aan Meetbaar Beter, waaronder veertien van de zestien hartcentra.3 In de rapportage van 2014 worden uitkomsten gepubliceerd van de behandeling van coronairlijden, aortakleplijden, atriumfibrilleren en de combinatie van coronairlijden en aortakleplijden.4 Hiermee wordt meer dan 80 procent van de complexe cardiale zorg in de deelnemende centra inzichtelijk gemaakt.

Klinische relevantie

Meetbaar Beter ondersteunt deelnemende hartcentra om van inzicht in uitkomsten te komen tot waardevolle verbeter-acties. Het credo van Meetbaar Beter is dat ‘resultaten niet statistisch significant hoeven te zijn om klinisch relevant te zijn’. De vraag is niet of je als ziekenhuis beter of slechter bent dan andere ziekenhuizen, maar hoe je het beste kunt ver-beteren. Klinische relevantie is hierbij leidend.

Resultaten zijn klinisch relevant als artsen op basis van hun ervaring en hun klinische expertise tevreden zijn over de resultaten dan wel verbeteringen wenselijk vinden. Statistische significantie van resultaten gaat over de vraag in hoeverre meetresultaten en verschillen tussen ziekenhuizen al dan niet zijn te verklaren door natuurlijke variatie.

Indien verbeteringen alleen gestart kunnen worden als resultaten statistisch significant verschillen, gaat verbeter-potentieel verloren. Deze visie is ook terug te vinden bij internationale best practices als de Cleveland Clinic en de Schön Klinik.

Rapportage van uitkomsten

De centra die aan Meetbaar Beter deel-nemen publiceren jaarlijks het Meetbaar Beter Boek.4 Deze publicatie biedt artsen en andere belanghebbenden op drie niveaus inzicht in de resultaten van zorgverlening: risicogecorrigeerde data, ruwe data en gesegmenteerde data.

De resultaten van een regressieanalyse voor de 1-jaarsmortaliteit na een dotterbehandeling voor patiënten met coronairlijden.

Bij de risicogecorrigeerde data zijn de uitkomsten gecorrigeerd voor de zorgzwaarte van de patiëntenpopulaties van de deelnemende hartcentra. Deze correctie wordt uitgevoerd aan de hand van een regressieanalyse. Deze wijze van presenteren van resultaten sluit aan bij het wetenschappelijk perspectief en is geschikt om met relatief hoge betrouwbaarheid te kunnen aangeven waarin centra van elkaar verschillen. Na decorrectie zijn resterende verschillen in uitkomsten tussen centra beter te relateren aan verschillen in (de kwaliteit van) het zorgproces over de volledige zorg-keten. Voor verschillen in het zorgproces zelf wordt niet gecorrigeerd, ook niet voor verschillen in het zorgproces buiten de muren van het ziekenhuis, zoals verschillen in verwijsgedrag, zodat ook voor dit deel van de zorgketen eventuele ver-betermogelijkheden zichtbaar worden gemaakt.

Figuur 1 toont een voorbeeld van het resultaat van een regressieanalyse. Uit figuur 1 blijkt dat er geen statistisch significante verschillen zijn tussen de deel-nemende hartcentra in ‘1-jaarsmortaliteit’ na een dotterprocedure.

Klik voor een grotere tabelweergave

Het tweede niveau toont de ruwe uitkomsten, de ongecorrigeerde prevalenties per ziekenhuis per uitkomstindicator. Omdat geen rekening is gehouden met de zorgzwaarte van de patiëntenpopulatie kunnen de verschillen in ruwe uitkomsten nadrukkelijk niet gebruikt worden om te concluderen of ziekenhuizen ten opzichte van elkaar ‘beter’ of ‘minder goed’ presteren. Verschillen in zorgzwaarte kunnen de verschillen in uitkomsten immers verklaren. In figuur 2 zijn bijvoorbeeld de uitkomsten van behandeling van patiënten met coronairlijden die gedotterd worden (percutane coronaire interventie) weergegeven. Deze data geven een eerste inzicht in de daadwerkelijke resultaten van zorgverlening. Mede op basis van de literatuur hebben artsen een prima referentiekader om deze getallen te duiden, en op basis van aanvullende analyse kan bepaald worden of verbeteracties georganiseerd kunnen worden.

Op het derde niveau, de gesegmenteerde data, wordt de afhankelijkheid van de ruwe uitkomst getoond ten opzichte van de belangrijkste karakteristieken van de patiënt die invloed hebben op de uitkomsten, de karakteristieken die de zorgzwaarte bepalen. Ook op deze uitkomsten is geen correctie voor zorgzwaarte toegepast, waardoor geen conclusies in termen van ‘beter of slechter’ getrokken kunnen worden. In figuur 3 is ter illustratie de afhankelijkheid weergegeven van de 120-daagse mortaliteit na een bypass-operatie ten opzichte van de ernst van de linkerventrikeldisfunctie. Hoewel niet gecorrigeerd voor het risicoprofiel van de patiëntenpopulaties, biedt een rapportage op dit niveau meer inzicht in de resultaten voor bepaalde subpopulaties.

Als uitkomsten gemeten worden voor relatief kleine patiëntgroepen is het, omdat aan statistische randvoorwaarden niet is voldaan, vaak niet mogelijk om verschillen tussen ziekenhuizen betrouwbaar weer te geven met een regressieanalyse.5 In dat geval worden alleen de ruwe en gesegmenteerde uitkomsten gepresenteerd.

Van uitkomsten naar verbeteringen

Door op de drie niveaus resultaten te presenteren wordt een zo compleet mogelijk beeld gegeven van de kwaliteit van zorg. Zowel de ruwe, de gesegmenteerde als de risicogecorrigeerde data kunnen leiden tot klinisch relevante inzichten en worden door artsen gebruikt als startpunt voor verbeteracties.

Ten eerste leiden de risicogecorrigeerde data tot verbeteracties. Een voorbeeld hiervan is de Isala Safety Check. De risicogecorrigeerde analyse van de 120-daagse mortaliteit na een openhartoperatie leidde tot het klinische relevante én statistisch significante inzicht dat de mortaliteit in Isala lager was dan in de overige hartcentra. Op basis van vervolganalyses is duidelijk geworden dat een perioperatieve safety check hier mogelijk een belangrijke rol in speelt. De Isala Safety Check is naar aanleiding hiervan aangemerkt als best practice en wordt intussen in zeven andere hartcentra geïntroduceerd. De impact van dit project zal geëvalueerd worden zodat een gedegen onderbouwing van de toegevoegde waarde van de Isala Safety Check verkregen wordt. De Isala Safety Check is hiermee een voorbeeld waar op basis van klinische relevantie en van statistische significantie verbeteringen zijn doorgevoerd.

Ook het publiceren van ruwe uitkomsten leidt tot verbeterprojecten. Een voorbeeld hiervan is de daling van de ruwe mortaliteit bij patiënten bij wie de aortaklep wordt vervangen. Hoewel de sterfte niet hoger was dan in diverse andere centra besloten de artsen van het Catharina Ziekenhuis een gericht verbeterproject te organiseren. Deze keuze was gemaakt op basis van een multidisciplinaire bespreking van alle uitkomsten uit de Meetbaar Beter-rapportage. Ten opzichte van de andere uitkomsten voor deze patiëntengroep (complicaties, kwaliteit van leven, etc.) en ten opzichte van de resultaten voor de behandeling van andere aandoeningen was de inschatting dat verbeteringen in dit sterftecijfer mogelijk zijn en dat ook vanuit het perspectief van patiënten hier belangrijk verbeterpotentieel zit. Na aanpassingen in de samenstelling en werkwijze van het hartteam en de introductie van een nieuw preoperatief behandelprotocol daalde de sterfte van 2,5 naar 1,1 procent. In het St. Antonius Ziekenhuis daalde het percentage diepe sternumwondinfecties na CABG na het invoeren van procesverbeteringen van 1,5 naar 0,9 procent. Ook hier is op basis van bespreking van alle resultaten van zorgverlening afgesproken de beschikbare energie en tijd van de betrokken artsen te richten op het verbeteren van deze ernstige complicatie. In deze voorbeelden bieden de ruwe data artsen klinisch relevante inzichten op basis waarvan verbeteracties zijn gestart, terwijl de statistische significantie beperkt is en (nog) niet kan worden bewezen dat de betere uitkomsten veroorzaakt zijn door de genoemde verbeteracties.

De gesegmenteerde data hebben onder andere in het OLVG geleid tot een verbeteractie. Artsen in het OLVG constateerden, na analyse van de Meetbaar Beter-publicatie 2013, dat patiënten met nierfunctiestoornissen die een PCI ondergingen, minder goede resultaten kenden dan patiënten met normale nierfunctie (naar verwachting), maar ook minder goed leken dan patiënten met nierfunctiestoornissen in het Catharina Ziekenhuis (onverwacht). De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn niet statistisch significant, maar wel klinisch relevant. Op basis hiervan is besloten de stratificatie van patiënten voor prehydratatie en diverse verbeteracties ten aanzien van contrastbelasting door te voeren. Cijfers over de effecten hiervan zijn momenteel nog niet beschikbaar.

Dit is wat Meetbaar Beter beoogt te faciliteren: positief en praktisch gebruik van beschikbare data om onderling van elkaar te leren en te verbeteren. Indien sprake is van grote patiëntgroepen kan met hoge betrouwbaarheid worden aangegeven waar ziekenhuizen van elkaar kunnen leren, maar ook bij kleine patiëntgroepen kunnen uitkomstindicatoren startpunt van verbeteringen zijn. Voor meer informatie over de resultaten en verbetermethodiek van Meetbaar Beter: op donderdag 26 november vindt het jaarlijkse symposium plaats.

auteurs

contact

paul.van.der.nat@meetbaarbeter.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Voetnoten

1. In Nederland zijn er bijvoorbeeld tussen de 500.000 en 1.000.000 patiënten met een zeldzame aandoening (Nationaal Kompas Volksgezondheid 2011).

2. Hiervoor worden uitkomstindicatoren geselecteerd op alle niveaus van de Outcome Measures Hierarchy. Zie ‘What is value in healthcare?’ M. Porter, NEJM (2010).

3. Een interventiecentrum heeft een WBMV-vergunning voor dotters. Een hartcentrum levert daarnaast ook cardiochirurgische zorg.

4. Meetbaar Beter Boek 2014 (meetbaarbeter.com)

5. Deze beslissing wordt genomen op basis van een powerberekening in lijn met het toetsingskader van het Zorginstituut Nederland (zie voor details het Meetbaar Beter boek 2014).

istock
istock
Regressieananalyse
Klik voor een grotere tabelweergave

Edgar Daeter
voorzitter raad van bestuur Meetbaar Beter, thoraxchirurg St. Antonius Ziekenhuis

dr. Jacques Koolen
lid raad van bestuur Meetbaar Beter, cardioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Dennis van Veghel
directeur Meetbaar Beter, manager coöperatie Catharina Hartcentrum

dr. Paul van der Nat
manager Ontwikkeling & Implementatie Meetbaar Beter, senior adviseur raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis

print dit artikel
kwaliteit
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Mr Sophie Hankes vz SIN-NL, juriste, utrecht 30-11-2015 00:00

    "Het AD publiceerde hierover op 24 nov. 2015 onder de kop "Dialoog artsen redt hartpatienten". Dit leidde tot de volgende publicatie 26 nov. 2015 van een reactie van een AD-lezer uit Rotterdam: Met stijgende verbazing, verbijstering en woede heb ik dit artikel gelezen. Beseffen we wel dat dit betekent dat tot voor kort al die dierbare mensen- vaders, moeders, en kinderen- zijn overleden omdat de ego's van deze botte en elkaar hevig beconcurrerende medisch specialisten zonder enig empathisch vermogen kennelijk belangrijkers zijn? En dan nu spreken over "redden van levens"? Collectief aanklagen voor minimaal poging tot doodslag, zou ik zeggen. Misschien een tip voor deze specialisten: doe bij elke ingreep of het je eigen moeder of kind is. Gelukkig, zo weet ik uit ervaring, bestaan zulke artsen ook. Waarvan akte bij deze. "

  • Mr Sophie Hankes vz SIN-NL, juriste, utrecht 29-11-2015 00:00

    "Uitstekend initatief, echter jaren te laat, ten koste van de levens en levenskwaliteit van weerloze patienten.
    Daar de uitkomsten zonder inzage-en correctierecht door de patienten geregistreerd worden, is de vraag gerechtvaardigd hoe betrouwbaar de registratie-data zijn.
    Derhalve dringende oproep aan Meetbaar Beter om per direct inzage-en correctierecht door patienten in te voeren naar voorbeeld WGBO.
    Overigens tevens heel waardevol om minimaal 1x per jaar vragenlijst naar patienten te sturen over kwaliteit van leven, conform voorbeeld Hamburg urologische Martini-kliniek"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.