Eerste lijn kan veel dementiezorg opvangen
Plaats een reactieOrganisatie
Regio Den Bosch heeft ervaring met overhevelen dementiezorg
Door patiënten met dementie nauwkeurig te rangschikken op zorgzwaarte en door de inzet van een casemanager, is deze zorg beter te managen. Veel patiënten kunnen langdurig onder de hoede van de eerste lijn blijven.
Het aantal patiënten met dementie in Nederland stijgt van 260.000 nu naar 500.000 in 2040. Ook de kosten van deze zorg zullen dus flink toenemen. Reden te over voor een transitie van de dementiezorg van de tweede naar de eerste lijn: huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. In de regio Den Bosch is dat succesvol verlopen. Het transitieproject begon in 2011 toen afspraken werden gemaakt tussen alle betrokkenen, te weten: huisarts, praktijkondersteuner, casemanager, specialist ouderengeneeskunde en de klinisch geriater, tezamen Ketenzorg Dementie.
Gebeurde de diagnostiek in de regio Den Bosch vóór de transitie vooral in de polikliniek Geriatrie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), na de afspraken van 2011 kan de diagnose worden gesteld op de polikliniek Geriatrie conform de richtlijn Dementie of door de huisarts conform de NHG-Standaard Dementie.
Alle nieuwe patiënten met geheugenproblemen en de zorg die aan hen moet worden geboden worden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) door de huisarts/praktijkondersteuner, geriater, specialist ouderengeneeskunde en casemanager dementie. De participerende geriater in dit MDO is tevens werkzaam op de polikliniek Geriatrie van het JBZ. Tevens kunnen in dit MDO veranderende situaties van bekende patiënten worden besproken. Geregeld wordt voorafgaand aan het MDO, gezamenlijk door huisarts, geriater of specialist ouderengeneeskunde, een patiënt onderzocht.
Behalve het diagnosticeren wordt ook vastgesteld welke medische zorg nodig is en wie de casemanagersfunctie invult (zie kader). Door de samenwerking in het MDO weet eenieder elkaar snel te vinden voor consultatie, zowel structureel als incidenteel. Een groot deel van de huisartsen participeert iedere zes tot acht weken in een MDO.
Door de samenwerking in het MDO weet eenieder elkaar snel te vinden
Diagnostiekfase
Aan de hand van de Clinical Dementia Rating Scale (CDR) wordt bepaald tot welke groep patiënten iemand behoort: laag intensief: lichte dementie (CDR 1), zonder gedragsproblemen; intensief: matige tot ernstige dementie (CDR 2 of 3) of lichte dementie (CDR 1) met gedragsproblemen en/of dementerende partner; complex: dementie van zeldzamere types en/of somatische follow-up in tweede lijn nodig en/of jong dementerenden. De laag intensieve groep wordt begeleid door huisarts/POH; de intensieve groep door huisarts en casemanager; de complexe groep op de polikliniek Geriatrie eventueel in combinatie met de casemanager. Als de ziektelast toeneemt, wordt de begeleiding aangepast.
De figuur (zie blz.21) toont een overzicht van de diagnostiekfase en van degenen die vervolgens betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie; dit geheel heet, als gezegd, Ketenzorg Dementie. De casemanagers in deze keten zijn onafhankelijk van andere zorgverleners in de regio en worden centraal aangestuurd door specialisten ouderengeneeskunde, die weer worden aangestuurd door een geriater, ook werkzaam in het JBZ. Structureel wordt binnen de Ketenzorg Dementie iedere patiënt minimaal eenmaal per jaar besproken. De contacten met de casemanager en de patiënt met dementie zijn minimaal tweemaal per jaar tot, afhankelijk van de behoefte, meerdere malen per dag. Buiten de kantooruren wordt de zorg geleverd door huisartsen, met als achterwacht de afdeling Geriatrie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.
Lange adem
De transitie voltrok zich weliswaar op één dag, de weg ernaartoe nam uiteindelijk ruim vier jaar in beslag. Er was dus een lange adem en brede steun van alle betrokken partijen nodig.
Het begon allemaal met een brede stuurgroep, waaraan vertegenwoordigers deelnamen van welzijn, gemeenten, zorgverzekeraars, patiënten, thuiszorgorganisaties, verpleeghuizen, psychiatrisch ziekenhuis en algemeen ziekenhuis. Daar moest vertrouwen groeien tussen partijen die elders elkaars concurrenten waren. Want binnen de regio Den Bosch zijn vijf verschillende verpleeghuisorganisaties actief, die uiteindelijk maar drie parttime specialisten ouderengeneeskunde mochten leveren. Gemeenten, vanuit de WMO en zorgverzekeraars, bij de start vanuit de AWBZ, moesten als financiers hun kaarten op tafel leggen. De afdelingen Psychiatrie en Geriatrie moesten met elkaar de regiefunctie bespreken. Een onafhankelijke projectmanager moest dit in goede banen leiden en een kleine regiegroep werkte de dagelijkse manier van werken uit.
Er moest vertrouwen groeien tussen partijen die elders elkaars concurrenten waren
Voorafgaand aan de daadwerkelijke transitie werden alle in het veld opererende niet-onafhankelijke casemanagers dementie – ongeacht hun achtergrond of ervaring – gedetacheerd vanuit hun moederorganisaties, in de Ketenzorg Dementie. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat één organisatie van casemanagers efficiënter werkt en een betere kwaliteit van leven van de mantelzorger bereikt. De casemanagers signaleren probleemgedrag en lichamelijke achteruitgang bij de patiënt, analyseren mogelijke oorzaken en stellen beleid voor, zowel voor de patiënt als voor de mantelzorger. Naast hun taak als zorgmakelaar, kregen ze van alle betrokkenen het vertrouwen om zich te gedragen op een proactieve manier als een gemandateerd behandelaar. Aangestuurd door een geriater werd één manier van werken ontworpen en kennis verhoogd middels praktisch onderwijs en gezamenlijke huisbezoeken. Een dergelijke intensieve manier van samenwerking, communicatie en houding is een voorwaarde om casemanagement dementie op een goede wijze in te zetten. In de praktijk houdt dit in dat zij naast contact met patiënt en mantelzorger, zelf overleggen met huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, psychiaters en geriaters. Als basis werd een digitaal patiëntenplatform ontwikkeld (Zorgverband). De aansluiting van dit platform op bestaande HIS-sen of ZIS-sen is overigens nog steeds een probleem.
Zo zit de dementiezorg in elkaar
In de dementiezorg wordt een onderscheid gemaakt in ambulante zorg en zorg in een beschermde omgeving, zoals een verpleeghuis.
De ambulante zorg bestaat enerzijds uit medische zorg: voor gedragsproblemen, afnemende mobiliteit, de behandeling van comorbiditeit en het beheersbaar houden van polyfarmacie, en anderzijds uit de casemanagersfunctie: het begeleiden van patiënten met dementie en hun mantelzorger door voorlichting, psycho-educatie en zorg dragen voor voldoende ondersteuning bij afnemend zelfstandig functioneren.
In Nederland verschilt de organisatie van de dementiezorg van regio tot regio.
De medische zorg kan in de tweede lijn worden geleverd vanuit geheugenpoliklinieken, zoals de afdeling Geriatrie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Maar zeker in het eerste jaar na de diagnose, kunnen ook huisartsen deze zorg leveren.
De casemanagersfunctie kan door een zogenaamde casemanager dementie (doorgaans een hbo-v-verpleegkundige, maatschappelijk werkende of psycholoog met jarenlange ervaring in de begeleiding van patiënten met dementie) worden vervuld, maar ook door de praktijkondersteuner (POH) of de huisarts. Als de casemanagersfunctie is ingevuld, lijkt dat de totale kosten en het aantal opnames in het verpleeghuis te beperken. Dit voordeel wordt echter in het eerste jaar na de diagnose dementie nog niet zichtbaar.
Hoewel een deel van de medische zorg en van de casemanagersfunctie dus door de eerste lijn kan worden overgenomen, is daar tot nu toe weinig ervaring mee opgedaan. Ondanks oproepen hiertoe vanuit de politiek stagneert de transitie, mede omdat de kosteneffectiviteit niet is aangetoond en omdat de zorgkwaliteit onvoldoende is geborgd.
Multidisciplinair overleg
Tegelijkertijd is vanuit de vakgroep geriatrie gestart met MDO in steeds meer huisartspraktijken. Verschillende wensen, samenstellingen en frequenties zijn daarbij geaccepteerd: MDO’s met een of twee huisartsen maar ook MDO’s met drie of vier huisartsenpraktijken. Specialisten ouderengeneeskunde zijn in toenemende mate aan deze MDO’s toegevoegd. Een minderheid van de huisartsen wenst nog altijd geen MDO te starten.
De transitie gold voor alle patiënten die op 1 juni 2015 een casemanager dementie hadden en werden vervolgd op de poli Geriatrie van het JBZ vanwege cognitieve stoornissen.
Van de 516 patiënten werd 87 procent (n=449) overgedragen aan de Ketenzorg Dementie (intensieve groep), terwijl 13 procent (n=67) op de polikliniek werd vervolgd (complexe groep). De patiënten van de complexe groep waren gemiddeld jonger (78 vs. 81 jaar), vaker man (58% vs. 41) en hadden vaker een zeldzame of complexe diagnose. De patiënten overgedragen naar de intensieve groep hadden vaker de diagnose alzheimer (76% vs. 48%). Minder vaak voorkomende vormen van dementie, zoals Lewy-body-dementie en parkinsondementie, werden vaker ingedeeld in de complexe groep (24% vs. 4%). Psychofarmacagebruik kwam vaker voor in de complexe groep (54% vs. 31%). Andere patiëntkarakteristieken verschilden niet tussen de beide groepen.
Meer onderzoek gewenst
Binnen het adherentiegebied van Ketenzorg dementie Den Bosch en omgeving krijgt nu iedere patiënt met verdenking geheugenproblemen diagnostiek en begeleiding conform de richtlijnen. Niet iedere patiënt hoeft daarvoor nog naar de geheugenpolikliniek. Tevens is de begeleiding van bijna alle patiënten met dementie terug bij de huisarts. Zelfs bij 87 procent van de patiënten met matig tot ernstige dementie kan de huisarts deze begeleiding geven, ondersteund door casemanager en specialist ouderengeneeskunde met een geriater als supervisor.
Meer onderzoek naar onze manier van werken is echter gewenst, zoals financiële gevolgen, tevredenheid van hulpverleners, patiënten en mantelzorgers, langetermijnresultaten en het terugverwijspercentage naar de tweede lijn na transitie. Het is aan de andere regio’s of ze deze resultaten willen afwachten of ook de uitdaging van de transitie in de dementiezorg nu al willen aangaan.
Paul Dautzenberg, klinisch geriater, afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch
Marleen Koster-van Ree, semiarts klinische geriatrie, afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch
Karen Keijsers, klinisch geriater, afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Lees ook:
- Er zijn nog geen reacties
