Inloggen
Laatste nieuws
M.A.G. van Offenbeek c.s.
9 minuten leestijd

Een waaier van nieuwe functies

Plaats een reactie

Functiedifferentiatie in Nederlandse ziekenhuizen



Het aantal functies in ziekenhuizen blijft groeien. Dat komt door de toenemende specialisatie van medische beroepen. Maar ook doordat er steeds meer coördinerende taken nodig zijn. Elk ziekenhuis voert zijn eigen beleid in dezen. Hoog tijd dus voor een overzicht.

Functiedifferentiatie is het creëren van nieuwe functies met eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Het is een van de middelen waarmee ziekenhuizen proberen de capaciteits- en continuïteitsvraagstukken op te lossen. Sinds 1997 verschenen meer dan 200 publicaties over het invoeren van nieuwe functies. Een actueel overzicht van de ontwikkelingen op het gebied van functiedifferentiatie ontbreekt echter. De behoefte hieraan werd recent nog gesignaleerd.1 Daarom is in opdracht van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) een verkennende studie uitgevoerd. Vanuit organisatiekundig perspectief is geïnventariseerd in welke mate in de intramurale, curatieve en somatische zorg nieuwe medische en/of verpleegkundige functies zijn ingevoerd.
Centrale vraag is: ‘In hoeverre hebben de ziekenhuizen in Nederland sinds 1996 initiatieven ontplooid op het gebied van functiedifferentiatie in het primaire proces?’ Achterliggende vragen zijn wat functiedifferentiatie betekent voor de inhoud van de specialistenopleidingen en voor de taakverdeling tussen artsen en verpleegkundigen.2

Inventarisatie


Om te bepalen welke ziekenhuizen welke initiatieven tot nieuwe functies hebben genomen, hebben we de vakliteratuur vanaf 1997 bestudeerd. Aanvullend is een telefonische enquête gehouden waaraan 34 van de 41 benaderde ziekenhuizen deelnamen. De respons was 75 procent bij de universitaire medische centra, 93 procent bij de topklinische ziekenhuizen en 79 procent in de steekproef algemene ziekenhuizen. Ter voorbereiding op de enquête kregen respondenten (het hoofd P&O, dan wel een geïnformeerde staffunctionaris) tevoren het interviewschema met een overzicht van blijkens de literatuur recent ingevoerde functies toegestuurd.


Er werden in totaal 823 initiatieven (548 voor en 275 vanaf 1996) gerapporteerd om een voor het betreffende ziekenhuis nieuwe functie in te voeren. Ook werd melding gemaakt van 61 plannen. Deze konden worden onderverdeeld in zeven categorieën (zie kader op blz. 818).

Initiatieven


Functiedifferentiatie blijkt een doorgaand proces. Ziekenhuizen verschillen sterk voor wat betreft het aantal nieuwe initiatieven, de functies waarvoor wordt gekozen en het jaar van invoering. In de afgelopen zes jaar kwamen er per ziekenhuis twee tot zestien functies bij. Gezien het bovengenoemd aantal plannen zijn ziekenhuizen nog steeds actief bezig met functiedifferentiatie. We zien allereerst een voortschrijdende diffusie van functies die al voor 1996 in omloop waren, zoals de intensivist en de IVF-arts. Daarnaast experimenteren ziekenhuizen met andersoortige functies dan voorheen. Tot slot zijn er na 1996 nieuwe functies bijgekomen met een aparte ontstaanslogica, zoals de tildeskundige in het kader van de Arbowet. Nog onlangs liet de minister weten dat in 56 ziekenhuizen donatiefunctionarissen, dat wil zeggen gespecialiseerde donorwervers, worden aangesteld.3


Ook de hoeveelheid functiebenamingen groeit, hoewel die niet altijd op duidelijk verschillende functie-inhouden betrekking hebben. Eenmaal ingevoerde functies worden slechts zelden weer afgeschaft, waardoor steeds meer differentiatie binnen ziekenhuizen ontstaat. Dit kan ten koste gaan van de continuïteit, de flexibiliteit, en daarmee ook van de doelmatigheid. In het licht hiervan gaf de minister bijvoorbeeld aan dat de genoemde donatiefunctionaris op termijn in één functie moet worden verenigd met de transplantatiecoördinator en de regiocoördinator.

Herverdeling

Er zijn drie hoofdontwikkelingen. Ten eerste zijn er vanaf 1996 functies die leiden tot een herverdeling van ‘medische’ taken. Opvallend is een beweging in de richting van meer generalistische functies in de medische discipline en in de richting van functies op de grens van de medische en verpleegkundige discipline. Hoewel er ook specialistische functies bijkomen, neemt hun aandeel in de aanwas af. Belangrijke nieuwkomers zijn generalistische artsenfuncties, brugfuncties tussen care en cure en niet-medische functies met bevoegdheden voor enkele traditioneel medische of voorbehouden handelingen. Het gaat veelal om het ontlasten van specialisten en het realiseren van kortere arbeidstijden voor arts-assistenten. Daarnaast zijn sommige functies expliciet gericht op integratie en daarmee op het verhogen van de continuïteit van zorg. Voorbeelden zijn een nurse practitioner die als casemanager fungeert of een spoedarts met een coördinerende rol op de spoedopvang.


Deze laatste functies vertonen overlap met de tweede hoofdontwikkeling: functies gericht op (laterale) coördinatie en/of communicatie. De groeiende vraag naar multidisciplinaire zorg op maat en de kortere arbeidstijden van zorgverleners maken het realiseren van continuïteit in de zorg gecompliceerder. Voor het groeiende aantal chronisch zieken moet die continuïteit bovendien gedurende langere tijd worden gewaarborgd. Coördinerende functies waarborgen de performance bij de toenemende samenhang tussen zorgtaken die worden uitgevoerd door zorgverleners uit verschillende disciplines, specialismen en instellingen. Het kan gaan om gespecialiseerde verpleegkundige functies (C I, D II), om door niet-specialistische artsen bezette functies (B II) of om hogere functies op de grens van de verpleeg- en staforganisatie (DE). Sommige functies zoals zorgmanager, casemanager en donatiefunctionaris, werden in het ene ziekenhuis door een arts en in het andere door een verpleegkundige uitgeoefend. Dit illustreert hun integratieve karakter.


De derde ontwikkeling is de verdere verticale differentiatie binnen de verpleegorganisatie. Aanleiding hiervoor zijn krapte op de arbeidsmarkt, het bieden van loopbaanperspectieven, en aansluiten bij het opleidingenstelsel dat vijf kwalificatieniveaus onderscheidt.

Implementeren

Hoewel universitaire medische centra nog steeds de meeste nieuwe functies implementeren, is voor bepaalde functies sinds 1996 sprake van een relatieve stijging in topklinische en algemene ziekenhuizen. Bij de meeste nieuwe ontwikkelingen, zoals de physician assistant, lopen de universitaire medische centra voorop, maar bij langer bestaande functies zijn er aanwijzingen voor een voorzichtige inhaalslag onder topklinische en algemene ziekenhuizen. Veel algemene ziekenhuizen vinden functiedifferentiatie weliswaar belangrijk, maar beschikken over onvoldoende kennis, tijd en geld.


Over de effecten van de verschillende typen functiedifferentiatie hebben de ziekenhuizen vooralsnog weinig gegevens. Systematische evaluatie is eerder uitzondering dan regel. Dat nieuwe functies slechts zelden weer worden afgeschaft, hangt hier misschien mee samen. Aan de ene kant ontbreken de middelen voor een formele evaluatie, aan de andere kant ervaart men eenmaal ingevoerde functies vervolgens misschien als zo vanzelfsprekend, dat men ze niet meer formeel evalueert.

Effecten


Uit deze verkennende inventarisatie zijn dan ook geen conclusies te trekken over de effecten van bepaalde nieuwe functies op kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Slechts enkele ziekenhuizen hebben al aantoonbare resultaten geboekt. Zo namen door de komst van een casemanager de opnameduur en de hospitalisatie significant af. Nurse practitioners hebben de wachttijden op een polikliniek verkort en het aantal onnodige onderzoeken verminderd. De SEH-arts maakte een snellere en betere diagnostiek op de Spoedeisende Hulp  mogelijk.


Bij taakverschuiving gaat het vaker om het beter benutten van de aanwezige medische en verpleegkundige capaciteit dan om het bezuinigen op bestaande functies. Door nieuwe functies is het proces wel anders te organiseren, zodat de continuïteit en in sommige gevallen ook de doelmatigheid toeneemt. Genoemde effecten hiervan zijn: minder onnodige onderzoeken, minder verpleegdagen, minder polikliniekbezoeken, afname rehospitalisatie, snellere overplaatsing, geen uitstel meer van operaties.

Integratie


Vaak wordt functiedifferentiatie gezien als leidend tot versmalling of verarming van functies. De organisatie van de zorg kan daardoor steeds gefragmenteerder worden. De laatste jaren investeert men echter in integrerende functies. Deze kunnen juist bijdragen aan de continuïteit van de zorg. Ten dele is dit paradoxaal: integratie door differentiatie. In sommige zorgdomeinen waar de continuïteit een probleem is, zijn relatief veel nieuwe functies met een integrerend karakter gerapporteerd: de spoedopvang, de transmurale zorg, de poli voor preoperatoeve screening. De afstemming tussen deze functies en een bestaande of veranderende zorgstructuur roept logischerwijs wel de nodige vragen op.

Gelukkiger

Een ander aandachtspunt betreft de effecten van functiedifferentiatie op individuele medewerkers: wordt iedereen er gelukkiger van? Het risico bestaat dat bestaande functies waarvan de nieuwe functie wordt afgesplitst, worden uitgehold. Dit doet zich vooral voor bij verticale differentiatie naar boven, zoals bij de nurse practitioner.


Verpleegkundigen die eerder informeel werden ingezet om artsen bij bepaalde activiteiten te ontlasten, zullen met de komst van gekwalificeerde nurse practitioners deze taken weer moeten afstaan. Verpleegkundigen kunnen dat als taakverarming opvatten. Dit is in de praktijk niet altijd het geval. Goede afstemming over de nieuwe taakverdeling en een passend loopbaanbeleid helpen dit voorkomen. Hoewel drukbezette artsen blij zijn met tijd voor zaken waar ze eerder niet aan toekwamen, is er ook onder medici koudwatervrees bij het herschikken van taken. Naargelang functiedifferentiatie meer professionele beroepsgroepen betreft, zal daadwerkelijke uitholling van taken echter minder snel aan de orde zijn. Professionals en hun beroepsorganisaties weten ter vervanging van weggevallen taken en verantwoordelijkheden eerder weer nieuwe bezigheden te creëren. Zulke nieuwe taken en verantwoordelijkheden kunnen dan eventueel leiden tot uitgebreidere, maar ook duurdere zorg van hogere kwaliteit.

Acties


De aanbevelingen en voorgenomen acties van het College voor zorgverzekeringen worden in hun rapport toegelicht.4 De rapportage kan als basis dienen voor acties die door verschillende partijen kunnen worden opgepakt: projecten vanuit het ministerie en zorgverzekeraars, afweging voor de invoering van functiedifferentiatie bij ziekenhuizen


en opleidingstrajecten voor ‘de arts van straks’. Het CVZ gaat het rapport daarom actief verspreiden onder zorgverzekeraars en aanbieders.

dr. M.A.G. van Offenbeek,


universitair docent Organisatiekunde


drs. Y. ten Hoeve,


projectmedewerker AZG


drs. M. Leemeijer,


plaatsvervangend hoofd Opleidingsinstituut AZG


drs. P.F. Roodbol,


hoofd Opleidingsinstituut AZG

Correspondentieadres: Dr. M.A.G. van Offenbeek, Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit Bedrijfskunde, Postbus 800, 9700 AV Groningen.

SAMENVATTING


l In het afgelopen decennium was functiedifferentiatie in ziekenhuizen een voortschrijdend proces.


l De afgelopen zes jaar zijn er per ziekenhuis twee tot zestien functies bijgekomen.


l Vanaf 1996 is er een toename van functies die leiden tot een herverdeling van ‘medische’ taken in de zin van substitutie van taken van specialisten en arts-assistenten.


l Daarnaast zijn relatief veel nieuwe functies gericht op coördinatie en communicatie. Enkele van deze functies worden in het ene ziekenhuis door een arts en in het andere door een verpleegkundige uitgeoefend.


l Ziekenhuizen blijven actief bezig met functiedifferentiatie: er werden 61 plannen gerapporteerd. Veel algemene ziekenhuizen vinden functiedifferentiatie weliswaar belangrijk, maar beschikken over onvoldoende kennis, tijd en middelen.


l De meeste ziekenhuizen hebben nog geen systematische gegevens over de effecten van verschillende typen functiedifferentiatie.

Referenties

1. Het project ‘Het Medisch Opleidingscontinuüm, de Arts van Straks’.  2. Scholten C, IJzerman M, Algera M. Taakverschuiving van arts naar verpleegkundige. 1999 Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom en LCVV.  3. Borst-Eilers E. Brief van de minister. Nader uitgewerkt standpunt op evaluatie Wet op de orgaandonatie. 2002 Den Haag; VWS.


4. Offenbeek MAG van, Hoeve Y ten, Roodbol PF, Leemeijer M. Inventarisatie van functiedifferentiatie in Nederlandse ziekenhuizen. Amstelveen, College voor zorgverzekeringen, 2002.

typologie functiedifferentiatie


l A: Meer gespecialiseerde functies


Het ontstaan van medische deskundigheidsdomeinen binnen een ziekenhuis (horizontale differentiatie). Dit kunnen voor een ziekenhuis nieuwe medische specialismen zijn, maar ook artsen of specialisten met een nieuw aandachtsgebied, of de introductie van een superspecialist in een ziekenhuis.


A I Nieuwe (erkende) medische specialismen voor een ziekenhuis, zoals verpleeghuisarts


A II Artsen (al dan niet specialist) met een eigen deskundigheidsdomein binnen een bestaand specialisme, zoals een bekkenchirurg of IVF-arts.

l B: Meer generalistische functies


Het horizontaal integreren van taken uit verschillende medische specialismen waardoor een meer generalistische artsenfunctie ontstaat.


B I Specialisme met een extra aandachtsgebied uit een ander specialisme, zoals kinderarts-infectiologe en anesthesioloog-intensivist.


B II  Generalistischer functie, maar op een lager medisch deskundigheidsniveau dan specialisten (horizontale integratie en verticale differentiatie), zoals ziekenhuisarts bewegingsapparaat en spoedeisende-hulparts.

l C: Functies op de grens van medisch en (meestal) verpleegkundig handelen


Het gaat om integratie van een deel van het medisch handelen en het handelen van een andere beroepsgroep in de zorg. Verpleegkundige of paramedische taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden blijven behouden, maar er komen medische taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij.


C I  Brugfuncties tussen care en cure, of tussen thuiszorg en ziekenhuiszorg, zoals nurse practitioner en een zorgmanagersfunctie.


C II  Smallere functies met enkele medische taken, zoals doktersassistente met enkele medische bekwaamheden.

l D: Meer gespecialiseerde functies binnen de verpleegkunde


Een functie gericht op een deskundigheidsdomein, al dan niet voor bepaalde patiënten (horizontale functiedifferentiatie).


D I  Specialisatie in een domein van directe patiëntenzorg, zoals gespecialiseerd verpleegkundige of telemetrieverpleegkundige.


D II  Gespecialiseerd in coördinatie en/of communicatie op bepaald terrein, zoals liaisonverpleegkundige en transferverpleegkundige.


D III Gespecialiseerd in uitvoering onderzoek, zoals researchverpleegkundige.


D IV Gespecialiseerd in consultatie verpleegkundige staf op een deskundigheidsdomein, zoals verpleegkundig consulent en technologieverpleegkundige.

l DE: Hogere functies op de grens van verpleeg- en staforganisatie


Functies waardoor specialisatie ontstaat richting advisering, onderzoek, onderwijs en/of innovatie. Een deel van de verpleegkundige taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden blijft behouden en daar komen niet-medische taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij. Men heeft een hogere hiërarchische positie of deskundigheidsniveau dan de verpleegkundige:


DE I Gespecialiseerd in zowel directe zorg, als advisering, als onderzoek, als onderwijs en innovatie voor een patiëntendomein; de verpleegkundig specialist


DE II Adviserend-coördinerend op de beroepsgroep of op de interne organisatie gericht, zoals verpleegkundig innovator


DE III Adviserend-coördinerend op de patiënt gericht, zoals zorgcoördinator (transmuraal)

l E: Verticale differentiatie binnen de verpleegkunde


Het onderscheiden van deskundigheids- en/of leidinggevende niveaus binnen de verpleegkunde.


E I Lagere deskundigheid, een aanloopfunctie zoals traineeverpleegkundige.


E II Hoger deskundigheidsniveau, zoals seniorverpleegkundige


E III Leidinggevend niveau, zoals regieverpleegkundige en zorgcoördinator (lees: coach).

l F: Assisterende functies binnen de verpleegorganisatie


Dit is ook verticale differentiatie, maar om een assisterende functie te creëren die bestaat uit taken die worden afgesplitst van de verpleegkundige discipline in het ziekenhuis. Als deze functie zich niet op de lichamelijke verzorging van de gehele patiënt richt, maar op een deelgebied is er ook sprake van horizontale differentiatie (F II).


F I Generalistisch assisterend op kwalificatieniveau 2, zoals polikliniekassistent.


F II Specialistisch assisterend, zoals medewerker patiëntenvervoer en voedingsassistent.


F III Generalistisch assisterend op kwalificatieniveau 3, zoals verzorgende IG.

Foto: Hans Oostrum

ziekenhuizen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.