Een verhitte discussie over de palpabele nodus

Waarde echografie bij diagnostiek schildkliercarcinoom onduidelijk

De diagnostiek van schildkliercarcinomen is een heet hangijzer. De gouden standaard - fine needle aspiration cytology - leidt tot veel onnodige operaties. Radiologen menen dat echografie uitkomst biedt. Endocrinologen zijn sceptisch.

Een knobbeltje in de schildklier komt vaak voor. Van de volwassenen heeft 3 tot 8 procent een palpabele schildkliernodus. Meestal is het goedaardig. De incidentie van een schildkliercarcinoom is 1 op de 100.000 mannen en 3 op de 100.000 vrouwen per jaar. Dat betekent dat er flink moet worden gefilterd. In de praktijk lukt dat maar ten dele. Bij verreweg de meeste patiënten bij wie de schildklier gedeeltelijk wordt verwijderd, blijkt de ingreep achteraf onnodig. Voor de richtlijn Gedifferentieerd schildkliercarcinoom, die nagenoeg gereed is, hebben verschillende beroepsgroepen gediscussieerd over de vraag of de diagnostiek van de zogeheten palpabele nodus beter kan.

De richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie. Samen met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra is gekeken hoe het is gesteld met de wetenschappelijke kennis en de organisatie omtrent de diagnostiek, behandeling en follow- up van patiënten met gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom. De Orde van Medisch Specialisten heeft de richtlijnontwikkeling financieel gesteund.

Naast endocrinologen hebben onder meer chirurgen, pathologen, radiologen, een huisarts en een patiëntenvertegenwoordiger in de persoon van de voorzitter van de Schildklierstichting Nederland zitting genomen in de werkgroep die de richtlijn heeft vormgegeven.

Stof

Over de behandeling en follow-up van schildkliercarcinomen bestaat weinig discussie (zie kader op blz. 1122). Het traject voorafgaande aan de behandeling heeft binnen de werkgroep wel veel stof doen opwaaien. Met name over de waarde van echografie bij de dia­gnostiek is stevig gediscussieerd. In de concept­richtlijn, die het CBO begin dit jaar op zijn website plaatste, staat dat de werkgroep er verdeeld over was of er bij uitsluitend benigne kenmerken kan worden volstaan met alleen echografie. De discussie laaide op tijdens een consensus­bijeenkomst in de Jaarbeurs in Utrecht op 11 april van dit jaar.

In de huidige praktijk worden patiënten met een bobbeltje in de schildklier door de huisarts verwezen naar de radioloog, naar de endocrinoloog en een enkele keer zelfs direct naar de chirurg. Meestal ondergaat de patiënt een echografisch onderzoek, maar voorafgaande aan de beslissing al dan niet te opereren wordt in ieder geval wat weefsel door een dunne naald opgezogen voor cytologisch onderzoek door de patholoog. Deze fine needle aspiration cytology (FNAC) is de gouden standaard. Hoewel de specificiteit van deze test bijna 100 is, ligt de sensitiviteit rond de 70 procent. Dit in combinatie met de zeldzaamheid van de vorm van kanker leidt tot een aanzienlijke hoeveelheid operaties van achteraf benigne tumoren.

Maligniteit

Maarten van Leeuwen, radioloog in het UMC-Utrecht, zette op de consensusbijeenkomst in de Jaarbeurs namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie uiteen waarom een strategie waarbij FNAC achterwege kan blijven als de palpabele nodus bij echografisch onderzoek geen ‘voor maligniteit verdachte kenmerken’ vertoont. Van Leeuwen haalde hierbij een analyse aan die chirurg en besliskundige prof. Job Kievit maakte.

Kievit heeft op basis van de literatuur over diagnostiek van de nodus berekend dat van de 1000 patiënten zonder klinische verdenking op maligniteit er zo’n 180 op grond van de cytologie onder het mes gaan. Voor ongeveer 150 patiënten zal na de operatie blijken dat het toch geen kanker was. Zo’n 3 patiënten (in de berekeningen 2,8) worden niet geopereerd terwijl ze wel een carcinoom hebben.

Uit de berekeningen van Kievit blijkt dat door het inzetten van echografie in de groep van 1000 patiënten bij bijna vijftig van hen een onnodige operatie niet nodig is. Hier staat tegenover dat er in plaats van 2,8 nu 4,3 ‘kankers’ worden gemist. Van Leeuwen vindt dat verdedigbaar.

Internist-endocrinoloog Loek de Heide sprak zich in Utrecht namens de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie uit tegen het achterwege laten van FNAC. ‘In de studie van Kievit zijn gegevens van studies met palpabele nodi en niet-palpabele nodi op een hoop gegooid. Dus eigenlijk weet je niet echt wat het onder voorwaarden inruilen van FNAC voor echo betekent’, licht hij toe. ‘Daarbij komt dat de radiologen niet direct met de patiënt te maken hebben. Wij wel. Een groot deel van de patiënten wil hoe dan ook van die knobbel af. Als ze dan achteraf horen dat het geen kanker was, zijn ze alleen maar opgelucht.’

‘De inter-observer-variatie van de echografiekenmerken is bovendien maar in twee studies onderzocht en blijkt erg tegen te vallen’, vervolgt De Heide, die naar eigen zeggen ‘tot ongenoegen van de radiologen’ zelf de literatuur over echografie heeft onderzocht. ‘In Nederland worden schildkliernodi tot nu toe niet systematisch door radiologen beschreven. Ik begrijp dan ook niet waarom de radiologen er zo veel belang aan hechten.’

De Heide weet niet of het wellicht met een domeinstrijd of marktwerking heeft te maken. ‘Binnen de endocrinologie hoor je wel eens dat we zelf echo’s moeten gaan maken, maar ik ben daar niet voor. Daar moet je veel ervaring mee hebben. Het is gewoonweg nog te vroeg om echografie zonder FNAC in een richtlijn op te nemen. Er zijn nog te veel onzekerheden. Met FNAC hebben we veel ervaring’

Selectie

In een e-mail schetst Maarten van Leeuwen wat het verschil van inzicht met de endocrinologen is. De e-mail is onderschreven door radioloog Hans van Overhagen die ook deel uitmaakt van de werkgroep die de richtlijn opstelt. ‘De endocrinoloog ziet een selectie van door de huisarts verwezen patiënten. Bij deze doorgestuurde patiënten wil hij geen risico lopen een geval van kanker te missen. De radiologen zien een veelal grotere ongeselecteerde patiëntengroep. Dit zijn patiënten verwezen door de huisarts; bij hen bestaat weinig verdenking op maligniteit. Radiologen baseren zich vooral op het gegeven dat bij 5 tot 8 procent van de volwassen populatie een nodus palpabel is en dat de uiteindelijke kans op een maligniteit erg klein is. Behalve dat moet worden voorkómen dat de zeldzame schildkliercarcinomen worden gemist, moet ook worden voorkomen dat teveel onnodige invasieve diagnostiek en behandeling plaatsvindt bij patiënten zonder maligniteit.’

Diagnosticum

Het vurige pleidooi van de radiologen ten spijt is het voorstel om in sommige gevallen met echografie te volstaan, niet geaccepteerd. In de deze week gereedgekomen laatste versie van de richtlijn adviseert de werkgroep ‘in aansluiting op de gangbare praktijk, de (echo­geleide) FNAC in principe als eerste diagnosticum te gebruiken bij patiënten met een palpabele schildkliernodus. Alvorens tot een punctie over te gaan dient de radioloog de nodus systematisch te beschrijven.’

Meer zat er volgens Van Leeuwen en Van Overhagen niet in. ‘Het voorstel om FNAC achterwege te laten bij patiënten die noch klinisch noch echografisch verdacht zijn, blijkt op dit moment een brug te ver. Er is nog onvoldoende onderbouwing in de literatuur en het zou een te grote breuk met het huidige beleid zijn.’

Toch vinden de radiologen dat er winst is geboekt. ‘Bij het begin van het consensusproces was er geen plaats voor de echografie bij de diagnostiek van schildkliernodi. Nu is helder welke echografische kenmerken relevant zijn, dat puncties bij voorkeur onder echogeleiding moeten gebeuren, en dat bij toeval gevonden schildkliernodi bij echografie geen verder onderzoek behoeven. Door de discussies in de werkgroep is deze optie in ieder geval goed onder de aandacht gekomen.’

Van Leeuwen en Van Overhagen noemen het verder positief dat de werkgroep aanbeveelt een landelijk multicenter­onderzoek naar de diagnostische waarde en kosteneffectiviteit van echografie en FNAC bij patiënten met een schildkliernodus te doen. Als de geschiedenis een voorspellende waarde heeft, kan dat wel eens gunstig uitpakken voor de radiologen. Halverwege de jaren tachtig was er namelijk ook een dispuut over de dia­gnostiek bij wat toen nog de koude nodus heette. Op consensusbijeenkomsten in 1985 en 1987 werd gepleit voor een centrale plaats voor FNAC in de diagnostiek. Daarop was veel kritiek. Er was nog te weinig evidence. Er werd voorgesteld om de effectiviteit van het cytologisch onderzoek in een prospectieve studie na te gaan. Na onder meer een publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van een niet-gecontroleerde observationele studie met de ervaringen met 154 patiënten ging het roer in de jaren negentig toch om. FNAC werd de gouden standaard.

‘We zijn al bezig met het voorbereiden van een aanvraag bij ZonMw voor een onderzoek dat we met verschillende ziekenhuizen en de eerste lijn willen uitvoeren’, zegt internist-endocrinoloog Tera Links van het UMC-Groningen. Links is voorzitter van de werkgroep. ‘Het onderzoek moet duidelijk maken of je echografisch patiënten kunt selecteren van wie je met grote zekerheid kunt zeggen dat er een zeer kleine kans op een maligniteit is. Wie er precies aan de studie zullen deelnemen, staat nog niet vast, maar binnen de werkgroep is het idee enthousiast ontvangen.’

Patiëntenperspectief

Chirurg en besliskundige prof. Kievit is voorstander van een studie naar de waarde van echo bij de diagnostiek. Hij geeft volmondig toe dat het ‘maar’ modelmatige berekeningen zijn. ‘De studies waarop ik mijn berekeningen heb gebaseerd, zijn bovendien afkomstig van enthousiaste dokters die de echo goed beheersen. Je moet kijken hoe een dergelijke strategie in de praktijk uitpakt. Maar als de berekeningen van de computermodellen overeenkomen met de praktijk, is er zeker ruimte voor het toepassen van echo. Het is hierbij wel belangrijk om het patiëntenperspectief mee te nemen. Er is nog nooit geïnventariseerd welke afweging patiënten maken als het gaat om een kleine kans dat of een zeer waarschijnlijk overbodige operatie.’

Peter Lakwijk, als voorzitter van de Schildklierstichting Nederland een vertegenwoordiger van de patiënten in de werkgroep, is voorstander van een dergelijke inventarisatie, maar plaatst direct een kanttekening. ‘Je kunt niet op basis van statistiek zeggen dat het op een bepaalde manier moet. Bij een patiënt met een verschrikkelijke angst voor kanker, kun je niet volstaan met enkel echografie. Andere mensen denken wellicht bij een bult op de keel helemaal niet aan kanker.’

Lakwijk heeft zich achter de tekst van de richtlijn geschaard. Toch had er wat hem betreft wat meer aandacht voor het patiëntenperspectief in gekund. ‘Het had allemaal wat ruimer mogen worden opgeschreven. Bij een revisie van de richtlijn zal ik me opnieuw hard maken voor een meer individuele benadering.’

Over de persoonlijke benadering bij de diagnostiek is Kievit het met Lakwijk eens. ‘Bij een oudere patiënt met een levensverwachting van nog een paar jaar, denk ik wel eens: tjonge jonge, wat zijn we aan het doen. Dan kun je wel alle diagnostiek uit de kast trekken, maar waar doe je het voor? In dergelijke gevallen kun je het best bij een echo laten. Als die een ongunstig beeld geeft, kun je alsnog cytologie gebruiken om slecht gedifferentieerde agressieve kanker uit te sluiten. Beredeneerd afwijken van de richtlijn heet dat.’

Definitief

Hoewel er binnen de werkgroep inmiddels consensus bestaat, is het nog niet zeker of de richtlijn in de huidige vorm ook de definitieve is. De verschillende beroepsgroepen moeten de richtlijn nog autoriseren. De autorisatieronde staat voor dit najaar gepland.

Evert Pronk

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Bronnen:

Dunne-naaldaspiratiebiopsie van koude schildkliernodi.

Koenders PG c.s. NTvG 1990; 134, (10): 486-90.