''''Een reële kostenstijging zal gewoon worden vergoed''''

Een gesprek met minister Els Borst

Ik liep er de hele dag aan te denken of ik die dag toch niet in de RAI had moeten zijn.’ Minister van Volksgezondheid Els Borst blikt tijdens haar kerstreces terug op de emotievolle huisartsenmanifestatie van 14 december. ‘Ik vroeg mij tegelijk ook af of ik op zo’n actiedag de communicatie wel zou kunnen herstellen. Op een of andere vreemde manier is die danig verstoord geraakt. Ondanks een intense en frequente communicatie met het LHV-bestuur schrijven individuele huisartsen mij brieven alsof ik nooit iets met de LHV heb afgesproken. Ik merk dat de gemiddelde huisarts – net zoals ik vroeger - geen idee heeft hoe een kabinet werkt. In het voorjaar wordt in hoofdlijnen de begroting voor het volgend jaar vastgesteld en wordt tevens gekeken naar tekorten voor het lopende jaar. Er is er dan altijd weer wat geld te vinden voor dat lopende jaar. Aan die wettelijk verankerde route kan ik niets veranderen. 

Dat stond al in uw ingezonden brief in MC en toch loopt de RAI vol. De geest is blijkbaar uit de fles.

’Jarenlang suddert het een beetje en wordt het mogelijk onvoldoende openlijk besproken en dan is het zover. In alle rust uitleggen – ook door het LHV-bestuur - lukt blijkbaar niet meer. Men is actiebereid.

‘Ik weet dat huisartsen het door allerlei ontwikkelingen bijzonder zwaar hebben. Ook ík lees de brieven in MC. Heel veel van wat de ziekenhuizen en verpleeghuizen over de schutting gooien, komt bij de huisarts terecht. Dat veroorzaakt veel druk en dan opeens trekken ze het niet meer. In de vorige kabinetsperiode hebben we al met het LHV-bestuur gesproken over de beste oplossing voor de toenemende werkdruk. Het bestuur koos toen voor de praktijkverpleegkundige. Ik merk in brieven van huisartsen dat velen van hen meer behoefte hebben aan een betere regeling van de diensten. Dat is inmiddels prioriteit geworden; daar moet het geld in de eerste plaats naartoe. Via de zorgverzekeraars.

‘Helaas loopt dit nog niet overal lekker. Toch staan die afspraken met hen zwart op wit. Zij hebben echt nog heel wat geld op de plank liggen van die nooit aangestelde praktijkverpleegkundigen en van de reserves die ze vanaf volgend jaar niet meer mogen houden en in de zorg moeten steken. Iedereen staart zich blind op die twintig miljoen van mij, maar dat is natuurlijk alleen maar een stimulus. Het echte geld moet uit de kassen van de zorgverzekeraars komen. In de jaren daarna moet het kabinet dan voor een structurele financiering zorgen. Daar zet ik mij voor in en dat komt heus voor elkaar.’ 

Die verzekeraars blijken taaie onderhandelaars.

’De huisartsen moeten zich in die onderhandelingen gewoon net zo zakelijk opstellen en hun claim onderbouwen. Daar heb je toch de DHV’s voor? Die verzekeraar moet zich weer verantwoorden bij de CTU (Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie, red.). Die kijkt of ze het geld rechtmatig en doelmatig uitgeven. Elke zorgverzekeraar probeert er dan ook zakelijk goed naar te kijken. Daar hebben ze het volste recht toe.

‘Je moet er begrip voor hebben dat die zorgverzekeraar het premiegeld van de burger beheert. Die burger wil best wat uitgeven aan die diensten, maar hij wil wel weten waarom het ene zoveel kost en het andere veel minder. Maar de verzekeraars doen hier en daar wel erg moeilijk. Ik zal ZN vóór de kerst dringend vragen niet nodeloos olie op het vuur te gooien. En of ze er begrip voor willen hebben dat die huisarts nog andere dingen te doen heeft. Soepel omgaan met dat hele dossier.

‘Ik wil vanaf half januari iedere maand horen in welke regio’s het nu geregeld is en in welke niet. En als dat niet opschiet, ga ik mij er persoonlijk mee bemoeien.’ 

Waardoor kan het vertrouwen van de huisarts in de minister toenemen behalve door het in de brief in MC beschreven bekende rijtje?

Beslist: ‘Dat bekende rijtje is niet zonder betekenis. Dienstenstructuur wordt geregeld, praktijkondersteuning, stimuleren van gezondheidscentra. Meer collega’s; volgend jaar van 360 naar 420 per jaar en daarna zo snel mogelijk naar 670, het aantal dat het capaciteitsorgaan heeft aanbevolen. De huisarts in opleiding krijgt met terugwerkende kracht tot 1 januari 2001 zo’n 19.000 gulden per jaar extra. In het budget van de minister is gewoon geen geld om achteraf nog eens 120 miljoen met terugwerkende kracht tot 2000 uit te keren. Dat is het bekende lijstje, waarvan men zich moet realiseren dat het pas in het voorjaar in het kabinet definitief wordt beslist. Om het allemaal - ook op korte termijn - werkbaar te houden, is het werken in teamverband essentieel. De solist-huisarts, vaak met apotheek, zal op het platteland nog lang worden aangetroffen, maar elders zie ik alleen maar voordelen in samenwerking. Op werkbezoeken merk ik dat mensen die de stap naar een HOED hebben gezet, daar enthousiast over zijn.’  

Maar bij de 4.500 huisartsen zaten er toch heel wat uit zo’n HOED met een plastic zak over hun hoofd.

’De concrete eisen waar zij mee zaten, worden allemaal ingewilligd. Vertrouw er dan ook op dat je minister zich voor je inzet. Het lijstje is misschien wat laat op tafel gekomen, maar nu ga ik er ook voor. Het hele pakket ken ik uit mijn hoofd. Het kabinet verwacht niet anders dan dat ik in het voorjaar een onderbouwde claim op tafel leg over de huisartsenzorg. Daar helpen al die acties niet veel meer aan. Je moet met acties ook oppassen dat je je doel niet voorbijschiet.’ 

Past 1,3 miljard bij die onderbouwde claim?

’Het is een fors bedrag, deels gebaseerd op een rapport van Deloitte en Touche, waarbij men is uitgegaan van de duurst mogelijke constructie: de solist-huisarts in een praktijk met werkelijk alles erop en eraan. Die constructie uit het rapport lijkt mij overdadig en is deels achterhaald. Wie in een gezondheidscentrum werkt, kan het goedkoper en minstens net zo goed. Ik denk dat het totale bedrag hoog is, maar het wordt nog nagerekend.

‘Anders ligt het met de premie voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Daarover heb ik zojuist een brief van het CTG ontvangen waarin zij schrijven de correctie te gaan aanbrengen omdat de onkostenvergoeding op het gebied van verzekeringen geen gelijke tred heeft gehouden. Het zal om een flink bedrag gaan dat telt voor alle zelfstandige beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Dat is gewoon de regel. Het enige vuiltje is dat we bij een monopolist als MOVIR wel zeker willen weten of die enorme premiestijging echt onvermijdelijk is en of de dekking niet bovennormatief is. Misschien moet er nog wel een onderhandelingsronde plaatsvinden. Maar een reële kostenstijging moet en zal gewoon worden vergoed. Dat zeg ik bij dezen toe. Een huisarts mag niet op zijn inkomsten gaan inleveren omdat hij onvermijdelijk meer premie moet gaan betalen.

‘Op 15 januari vergadert het CTG weer en gaat daarvoor dan een beleidsregel vaststellen. Die wordt dan aan mij ter goedkeuring voorgelegd en die ga ik dus goedkeuren. Het CTG voert als zelfstandig bestuursorgaan gewoon de Wet Tarieven Gezondheidszorg uit en die wet zegt dat de reële praktijkonkosten moeten worden vergoed. Denk alleen niet dat op 2 januari het bedrag op de giro van iedere huisarts is bijgeschreven, maar wel dat het met terugwerkende kracht in de tarieven wordt verwerkt.’ 

Met de capaciteit van artsen blijven we voorlopig achter de feiten aanhollen, als ik de berekeningen van het capaciteitsorgaan lees. Er moet een noodscenario zijn.

’We moeten inderdaad eendrachtig alle zeilen bijzetten. Bijvoorbeeld het aansluitingsprobleem oplossen tussen huisartsen die een praktijk zoeken en de praktijken die open staan. Vijfenveertig openstaande praktijken, maar het aantal dokters dat op zoek is naar een praktijk is tienmaal zo groot. Vooral voor vrouwelijke huisartsen met een werkende partner is het moeilijk om een geschikte werkomgeving te vinden waar rekening wordt gehouden met hun persoonlijke wensen en omstandigheden.

‘Verder moet het echte dokteren centraal staan. Overdragen wat overgedragen kan worden aan verpleegkundige, psycholoog, maatschappelijk werkende of fysiotherapeut. Dat gaat gemakkelijker in een gezondheidscentrum. De doorbraak naar uniformering van systemen moet nu komen; er zit een stevig projectteam met een stevige projectleider achter.

‘Het zoeken naar huisartsen van elders die liefst fulltime willen werken, moet onverminderd doorgaan. Van mijn Belgische collega Aelvoet mogen wij een beroep doen op haar overschot aan huisartsen, maar die zijn bijna allemaal Waals. 

‘Ik vraag mij af of de huisartsenopleiding niet zo kan worden gestructureerd dat het laatste jaar grotendeels wordt doorgebracht in een opengevallen praktijk. Weliswaar ondersteund door huisartsen uit de omgeving en het huisartseninstituut. Zoals de hoogleraar huisartsgeneeskunde in Rotterdam, Thomas, suggereert (zie de rubriek ‘Brieven’, BC). Kunnen we daarmee niet creatiever omgaan?

‘Ik denk niet dat het goed is alle eerste hulp naar het ziekenhuis door te sturen om de huisarts te ontlasten. Maar huisartsen kunnen wel met een ziekenhuis in de regio afspreken om tijdelijk op die manier wat zorg over te nemen. De huisartsenpost in het ziekenhuis is daarbij ook een optie.’ 

Allemaal mooie plannen, maar de uitvoering laat vaak op zich wachten. Meer daadkracht?

’Toen ik hoorde dat er in Nieuwolda (zie NieuwsReflex, BC) een probleem was, zijn mijn medewerkers er naartoe gegaan. Door een ervaren verpleegkundige in te zetten is dat nu tijdelijk geregeld, al zou ik daar liever een derdejaars haio hebben. Omdat het allemaal zo gevoelig ligt, vind ik dat wij ons als VWS actief met problemen moeten bemoeien. Alhoewel alles decentraal moet, helpt het vaak als je ergens verschijnt en vraagt hoe het komt dat men de zaak niet voor elkaar krijgt.

‘Praktijkverpleegkundige is een heel aantrekkelijk, nieuw beroep, waarvoor ondanks de krappe arbeidsmarkt voldoende verpleegkundigen te vinden zijn. Zo’n functionaris is bijna als een soort blote-voetendokter te beschouwen. Door bijvoorbeeld routinevisites te rijden kunnen zij wat werklast van de huisarts overnemen. Een échte verlengde arm dus.’

De - ook inhoudelijk - strakke voorwaarden van zorgverzekeraars en de onvoldoende gelden uit de particuliere hoek frustreren een creatieve voortgang van het project.

’Dat zijn vreselijke dingen. Dan zou ik alle partijen willen wakker schudden. Die praktijkverpleegkundige móet er komen en moet bovenal multi-inzetbaar zijn.

‘Nu we in de sfeer van de noodscenario’s komen, hoeven we niet te blijven bij één verpleegkundige op drie huisartsen, meer of minder kan ook.

‘En dan de particuliere verzekeraars. Als ik hén was, zou ik ook denken: dat is allemaal wel mooi afgesproken, en de ziekenfondsen hebben er ruimte voor door de algemene ziekenfondskas, maar wíj hebben onze premie al vastgesteld voor het komende jaar op grond van verwachte kosten. Dat is een sluitend betoog. Voorlopig lossen we dat probleem dus niet op. De particuliere verzekeraars zouden het wel kunnen voorfinancieren. Het tarief voor de particuliere patiënt zal dan later omhoog gaan. Ik wil bij dezen wel een beroep op hen doen. Ze zijn allemaal lid van VNO NCW en roepen voortdurend dat het maatschappelijk ondernemerschap het in Nederland nu helemaal gaat maken. Dan mag je van hen dus ook verwachten dat ze het één jaar voorfinancieren. Het is per zorgverzekeraar een overzienbaar bedrag en de maatschappelijke relevantie is groot. Toon je een maatschappelijk ondernemer en als je dat als groot concern niet wilt, gooi dan je zorgverzekering de deur uit.’ 

Als de basisverzekering een feit is, zijn we dat probleem kwijt. Nog meer voordelen voor de artsen? Veel enthousiasme bespeur ik bij hen nog niet.

’De basisverzekering is er in de eerste plaats voor de patiënten. Maar ook als ondersteuning van een nieuw systeem van sturing van de zorg. Meer op de vraag, flexibeler en betere voorwaarden voor samenwerking vanwege minder last van diverse verzekeringsvormen.

‘Daarnaast komt er differentiatie in polissen. Preventieve activiteiten zouden apart kunnen worden gehonoreerd. Dat kan in een aanvullend pakket dat telt als particuliere verzekering. Als je als arts meedoet aan zo’n onderdeel, breng je dat apart in rekening.

‘Ik wil die basisverzekering ook vanwege de volledige acceptatieplicht. Zo voorkom ik dat verzekeraars op basis van voorspellende geneeskunde - opgenomen in een genenpaspoort - aan risicoselectie kunnen gaan doen. Dan kunnen die mensen zich nooit meer tegen een betaalbare premie verzekeren.’

Maar vanwege het SER-advies komt een aantal mensen misschien helemaal niet meer bij de huisarts. In hun idee over basisverzekering zit de huisarts niet. Hoe moet dat in de praktijk van alle dag uitpakken? Een verzekerde weet van te voren nooit hoeveel de huisarts in de toekomst nodig heeft. En als er toch een gepeperde rekening bij een armlastig iemand komt, hoe krijgt de huisarts dan zijn geld?

’Dat is een van de zaken waarover we nog heel goed moeten nadenken. Het heeft mij bij summiere lezing al verbaasd dat je de basispolis kunt nemen, maar dat de verzekeraar beslist of hij je die ook wil geven. Anders wordt het de standaardpolis. De zorgverzekeraar - staat er - mag op grond van de inschatting van de gezondheidstoestand van de verzekerde de basisverzekering eventueel weigeren.

‘En moet de zorgverzekeraar tegen de bijstandsmoeder met drie jonge kinderen zeggen dat zij in haar eigen belang niet de basispolis krijgt maar de duurdere standaardpolis? Ik vraag mij af wat de burgers ervan vinden dat een zorgverzekeraar zich zo met hun privé-leven bezighoudt. Dit wordt dus een stevig discussiepunt. Voor de toegang tot de huisarts mag geen financiële drempel bestaan.

‘Ik wil ook nog goed studeren op de volledig nominale premie. Bezien of deze een vereveningssysteem - dat je nodig hebt voor de risicosolidariteit en acceptatieplicht - wel voldoende mogelijk maakt. In het huidige systeem vereven je op voorhand op leeftijd en dergelijke, bij een honderd procent nominale premie moet je achteraf met de pet rond. Ik ga niet vooruitlopen op een kabinetsstandpunt, maar ik vraag mij nu al af of dit goed uitvoerbaar is. Het zijn zeer bekwame mensen die dit advies hebben opgesteld, dus vooralsnog moet ik ervan uitgaan dat dit het ei van Columbus is. Maar ik heb mij al hun conclusies nog niet kunnen eigen maken. Men roept natuurlijk op voorhand - dat deed ik vroeger in de Gezondheidsraad ook altijd - dat het allemaal met elkaar samenhangt en dat als je

er een draadje uittrekt het hele bouwwerk in elkaar stort. Ik weet wel beter, soms kan dat ene draadje er heus nog wel uit.’

Een overbelaste huisarts draagt ook minder bij aan een toch al matige arbo-curatieve samenwerking.

’Die lijkt inderdaad te stagneren, terwijl de beroepsgroepen toch gezamenlijk hele mooie plannen maken. Ik vind dat de huisartsen hun collega-bedrijfsartsen bij werkgerelateerde aandoeningen meer ruimte moeten geven om zelfstandig door te verwijzen. Het zou overbelaste huisartsen zelfs kunnen ontlasten. Mits daarvan bericht aan de huisarts wordt gestuurd of daarover overleg is gepleegd. Dat is overigens andersom ook zo: de huisarts heeft ook een signalerende taak naar de bedrijfsarts. Ga er van twee kanten dus wat soepeler mee om.

‘Door de huidige ontwikkeling van de evidence-based richtlijnen - zoals die voor psychische arbeidsongeschiktheid - wordt het handelen van bedrijfsartsen transparanter. Dat is belangrijk ook ten opzichte van hun curatieve collega’s en de overheid.

‘Als het niveau van de zojuist genoemde richtlijn gehandhaafd blijft, zal ik de financiering daarvan structureel maken.’