Een mythe ontzenuwd

Patiënten benaderen de huisarts zelden agressief

Patiënten leggen hun eisen met steeds meer kracht aan de dokter voor. Dat althans lijkt de teneur in de media. Maar is dat wel zo? In de huisartsenpost in Nijmegen is onderzocht hoe vaak patiënten hun huisarts agressief bejegenen

.

Allerlei berichten in de media doen vermoeden dat de agressie tegen hulpverleners de laatste jaren sterk is toegenomen.1-5 De volgende, niet door onderzoek gestaafde berichten geven hiervan blijk. ‘Bijna alle huisartsen zeggen regelmatig last te hebben van verbaal of fysiek geweld door patiënten.’5 ‘Medewerkers van de KNMG Artseninfolijn, krijgen steeds vaker vragen van artsen over agressieve bejegening door patiënten’.3

Onderzoek onder huisartsen in waarneemgroepen wijst erop dat artsen inderdaad last hebben van eisend en agressief gedrag van patiënten met negatieve consequenties voor ervaren werkdruk en arbeidssatisfactie van artsen.6

We kunnen veronderstellen dat de agressie op huisartsenposten eveneens groot is2, vanwege enkele negatieve kanten van huisartsenposten die een voedingsbodem vormen voor ontevreden en agressieve patiënten. Zo neemt volgens een artikel uit de lekenpers op grootschalige huisartsenposten de anonimiteit toe, voelen patiënten zich afgescheept en schiet de informatievoorziening tekort.7 Daarnaast zijn er soms lange wachttijden en is voor sommige patiënten de afstand naar de huisartsenpost te groot.

Kwantitatief onderzoek naar geweld in de huisartsenpraktijk in Nederland is schaars, spreekt elkaar tegen of is moeilijk te interpreteren door verschillen in definitie en interpretatie van het begrip ‘agressie’.4 Agressief gedrag kent namelijk een gedragsspectrum variërend van normoverschrijdend gedrag tot fysiek geweld.

In een poging het agressieprobleem in kaart te brengen deden we op de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) inventariserend onderzoek naar verschillende aspecten van agressie waarbij we benieuwd waren naar de frequentie, soort en uitlokkende factoren van agressie. Verder wilden we weten

hoe het conflict tussen patiënt en hulpverlener afliep.

Gradaties

Het betreft een retrospectief en descriptief dossieronderzoek onder patiënten die contact hadden met de CHN in de periode juni ’01 tot juni ’02. De patiënten waren afkomstig van 70 Nijmeegse huisartsen met een totale patiëntenpopulatie van 130.340.

Door middel van een extractieprogramma werden de inhoud van alle geregistreerde patiëntencontacten over een jaar uit het geautomatiseerde bestand van de CHN geselecteerd en geanonimiseerd opgeslagen in een onderzoeksbestand. Deze patiëntencontacten werden op agressie beoordeeld door vijf medisch studenten onder supervisie van een huisarts. Geïnspireerd door de literatuur8 werd ervoor gekozen agressie in te delen in drie gradaties. (zie tabel 1).

Agressie werd gescoord in de onderscheidingen die zijn weergegeven in tabel 1. Daarnaast werden op agressie gescoorde patiëntencontacten beoordeeld op aanleiding tot agressie, of er door de patiënt een eis werd geformuleerd en hoe het conflict afliep.

Uitlokkende factoren

Van alle 35.642 contacten uit de onderzoeksperiode was er in 35.030 gevallen (98,2%) geen sprake van agressief gedrag. In 612 gevallen (1,8%) was er sprake van agressie waarvan het overgrote deel de lichtste vorm betrof (graad 1: passief agressief gedrag). Verbale agressie tegen hulpverleners kwam voor in 0,2 procent van de gevallen; fysieke agressie werd geen enkele keer gerapporteerd (zie tabel 2). Bij analyse van de patiëntengroep met passief agressief gedrag (1,6%) bleek het in een kwart van de gevallen te gaan om patiënten die, zonder afmelding, niet op het consult verschenen.

Agressief gedrag vonden we significant vaker bij psychisch-emotioneel geaarde klachten dan bij lichamelijk geaarde klachten. Naarmate klachten door de observatoren als meer spoedeisend werden beoordeeld, nam de mate van agressie af.

Voor zover dat in de patiëntenregistratie werd aangegeven (N=387), bleek ‘angst, zorgen of pijn’ in 80 procent van de gevallen de aanleiding te zijn tot agressie. In slechts 1 procent van de gevallen was ‘boosheid op de huisartsenpost’ en in 6 procent was ‘vervoersprobleem/afstand’ de agressie-uitlokkende factor.

Als er een eis werd geformuleerd (N=375), betrof dit in driekwart van de gevallen een eis tot visite of consult en in een kleine minderheid van de gevallen een eis tot recept of een verwijzing naar het ziekenhuis (zie tabel 3).

We hebben gekeken naar de mate waarin conflicten werden opgelost. In 55 procent van de gevallen werd het contact verbroken doordat de patiënt de telefoonverbinding verbrak of niet kwam opdagen. In 37 procent van de gevallen werd het conflict opgelost door een gesprek en/of het inwilligen van de eis. In de rest van de gevallen werd het conflict niet opgelost en ging de patiënt zonder verwijzing naar de SEH of dreigde een klacht in te dienen.

Irriterend gedrag

Op de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen was er slechts in 1,8 procent van de 35.642 contacten sprake van agressie. In het overgrote deel van de gevallen betrof dit irriterend gedrag dat voor de hulpverlener persoonlijk nauwelijks impact heeft. Verbale agressie tegen hulpverleners komt slechts voor in 0,2 procent van de gevallen. Fysieke agressie werd helemaal niet gerapporteerd. Deze uitkomsten ontzenuwen daarmee de veronderstelling dat agressie op huisartsenposten veel voorkomt. Ook door de lekenpers genoemde facetten zoals anonimiteit, grote afstand tot de huisartsenpost en triage door assistentes blijken praktisch geen rol te spelen als agressie uitlokkende factoren.

De uitkomsten van dit onderzoek sluiten wel aan bij onderzoek waaruit blijkt dat huisartsen werkzaam op huisartsenposten significant minder last hebben van agressief patiëntengedrag dan huisartsen die in waarneemgroepen werken.6

Dat de mate van agressie veel lager is dan ook wij verwachtten, is mogelijk te verklaren uit het feit dat agressief gedrag van patiënten veel indruk maakt op de hulpverleners waardoor het vaker lijkt voor te komen dan in werkelijkheid het geval is.

De lage frequentie van agressief gedrag geeft mogelijk aan dat op deze huisartsenpost de zorg goed wordt afgestemd op gevoelens en verwachtingen van patiënten. Daarnaast heeft ook het werken in teamverband op een goed geoutilleerde post door hulpverleners die geen ander belang hebben dan het leveren van goede zorg mogelijk een preventief effect op agressie.9

Het blijkt dat in driekwart van de contacten ‘angst, zorgen of pijn’ de aanleiding vormden tot agressie hetgeen overeen komt met de beschikbare literatuur.

Foto: Medisch Contact

Onderliggende gevoelens

Agressie is in de meeste gevallen dan ook te beschouwen als een bijzondere uitingsvorm van onderliggende gevoelens. Het oog hebben voor en doorvragen op deze onderliggende gevoelens is dan ook van wezenlijk belang en kan bijdragen aan beter begrip tussen hulpverlener en patiënt. Daarnaast kan het doorvragen naar gevoelens bijdragen aan preventie van toekomstige agressie en aan medisch veilige en op de patiënt afgestemde zorg.

Patiënten met gevoelens van angst, zorgen en pijn zullen deze pogen te kanaliseren door bepaalde hulp te verwachten of te eisen. Meestal betreft dit de wens tot visite, consult, een recept of verwijzing. Als de onderliggende gevoelens niet op tafel komen en het in de ogen van de hulpverlener een klein medisch probleem betreft, kan een discrepantie ontstaan tussen deze verwachtingen van de patiënt en het hulpverleningsaanbod, met agressie tot gevolg. Deze gedachte wordt bevestigd in dit onderzoek: in spoedeisende situaties zien we praktisch geen agressie; patiënt en hulpverlener zijn het eens over de te geven hulp. Bij lage spoed neemt procentueel het aantal patiënten met agressief gedrag toe, omdat de patiënt meer verwacht dan de hulpverlener kan waarmaken.

Ingeval de patiënt in contact blijft met de hulpverlener werd in dit onderzoek veruit het grootste deel van de conflicten opgelost door een gesprek of  door het inwilligen van de eis van de patiënt. Hoewel dit inwilligen van de eis van de patiënt lijkt op het toegeven aan negatief gedrag is het ons inziens soms een goede strategie. Essentieel is dan wel dat aan het einde van het contact een open gesprek plaatsvindt over het agressieve gedrag van de patiënt. Men kan dan de reden hiervan achterhalen en kijken hoe dit in de toekomst is te voorkomen. In onze ervaring werkt dit preventief op toekomstig agressief gedrag.

tevredenheidsonderzoek

Dit onderzoek kent de beperkingen van kaartonderzoek waarbij mogelijk onderregistratie een rol speelt, hoewel het gebruikelijk is de eigen huisarts over dit agressieve gedrag te rapporteren. Daarnaast bestaat er bij het beoordelen van de contacten in dit kaartonderzoek een zekere mate van inter-observer-variatie. De patiënten in dit onderzoek betreffen patiënten uit een middelgrote stad. Hoewel de organisatievorm van de huisartsenpost in Nijmegen vrijwel overeen komt met andere huisartsenposten in Nederland, is het door demografische verschillen de vraag of de gevonden geringe mate van agressie representatief is voor Nederland.

Het verdient aanbeveling om tevredenheidsonderzoek onder patiënten uit te voeren, waarbij met name wordt gekeken naar de verwachtingen die de patiënt heeft van de hulpverlening. Daarnaast is inventarisatie en analyse van klachten van de patiënt over de hulpverlening zinvol.

Behalve over de patiënt zegt agressie veel over de kwaliteit van de geleverde zorg en de mate waarin deze op de patiënt is afgestemd.6, 8 Onderzoek naar het agressieprobleem is dus relevant omdat het lacunes in de zorg kan blootleggen en de hulpverlening kan ondersteunen in het voorkómen en kanaliseren van agressief gedrag.

drs. Paul Giesen,

dr. Henk Mokkink,

drs. Myke Hensing,

prof. dr. Richard Grol

Allen werkzaam bij de afdeling Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud Nijmegen

Correspondentieadres: p.giesen@voha.umcn.nl.

SAMENVATTING

l Op huisartsenposten zou veelvuldig agressief gedrag van patiënten voorkomen.

l In onderzoek op de huisartsenpost in Nijmegen is deze veronderstelling onderuit gehaald.

l Fysiek geweld werd niet gerapporteerd en slechts in 0,2 procent van de gevallen was er sprake van verbale agressie.

l Agressief gedrag vonden we significant vaker bij niet-spoedeisende, psychisch-emotioneel geaarde klachten.

l Agressie is in de meeste gevallen een bijzondere uitingsvorm van onderliggende gevoelens. Oog hebben voor en doorvragen naar deze onderliggende gevoelens is dan ook van wezenlijk belang en kan bijdragen aan beter begrip tussen hulpverlener en patiënt,en mogelijk ook aan preventie van toekomstige agressie.

Literatuur

1. Scheper-Smit M. Arts, agressie en angst. Medisch Contact 1993; 46: 1446-8.  2. Ebben M. Ook in de huisartsenpost is de agressie gigantisch. Medisch Vandaag 2002; 20: 7.  3. Lutke Schipholt I. Agressie tegen artsen. Medisch Contact 2001; 38: 1363-5.  4. Jonkers A. Agressie in de huisartsenpraktijk: mythe of martelaarschap. Tijdsch. v. Huisartsgeneeskunde 2002; 7/8: 265-7.  5. Ketelaar T. Sommige patiënten hebben nu eenmaal een kort lontje. NRC, 4 feb 1999.  6. Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, Haan J de, Grol R. Tevreden over diensten, centrale huisartsenpost voldoet aan verwachtingen. Medisch Contact 2002; 45: 1657-60.  7. De zorgkrant. 12-1-2002.  8. Schuur G, Vries D de. Conflicten en agressie in de medische praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum 2002.  9. Busser G, Giesen P. Een spin in het web: de telefoonarts, een nieuwe functie in de grootschalige huisartsenpost. Medisch Contact 2002; 38: 1353-5.

MC-artikelen

Agressie tegen artsen, geweld is moeilijk in kaart te brengen