Een medische kijk op wachtlijsten

Nieuwe streefnorm ongegrond

Volgens het ‘Treekoverleg’ (19 januari) mag de wachttijd voor behandeling maximaal zes weken bedragen. Maar kúnnen wachttijden wel worden genormeerd? Het is zinniger per aandoening de risico’s van uitstel van behandeling te bepalen en gebaseerd dáárop een acceptabele wachttijd vast  te stellen. De afdeling Algemene Heelkunde van het AZR-Dijkzigt neemt het voortouw. 

De wachttijden voor somatische en geestelijke gezondheidszorg staan sinds enkele jaren in het middelpunt van de maatschappelijke belangstelling. De groeiende en verouderende bevolking doet een toenemend beroep op de gezondheidszorg, terwijl deze wordt geconfronteerd met ziekenhuissluitingen en beddenreductie. De lange wachttijden voor poliklinische consultatie en klinische behandelingen hebben geleid tot een groei van de commerciële gezondheidszorg, die korte wachttijden en een patiëntvriendelijke benadering biedt.

In januari 1998 organiseerde de vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een rondetafelgesprek over voorrangszorg en wachttijden. Hieruit is het Platform aanpak wachttijden curatieve zorg ontstaan, dat is samengesteld uit vertegenwoordigers van de overheid, de zorgaanbieders, de zorgverleners en de gebruikers van gezondheidszorg. Er is een veelomvattend beleidsplan opgesteld dat moet uitmonden in heldere, scherp gedefinieerde meting van wachttijden voor polikliniekbezoek (toegangstijd) en voor operatie, en in landelijke en regionale databanken die informatie verstrekken over toegangs- en wachttijden.

Tevens worden de wachttijden genormeerd. Onlangs is in het ‘Treekoverleg’ vastgesteld dat de maximale wachttijd voor behandeling zes weken mag zijn, waarbij 80 procent van de patiënten binnen vier weken moet zijn behandeld.1 Vóór eind 2002 zouden alle wachttijden tot deze norm moeten worden teruggebracht. 

Om een acceptabele wachttijd te kunnen bepalen, moeten echter eerst de medische, psychologische en economische consequenties van wachttijd moeten worden gewogen. Om inzicht te krijgen welke wachttijd vanuit medisch gezichtspunt acceptabel is, is in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt een retrospectief onderzoek verricht.

complicaties

In het onderzoek werden alle patiënten geïncludeerd die in de periode van september 1997 tot maart 1999 op de wachtlijst werden geplaatst voor een operatie in verband met een aneurysma van de abdominale aorta, een symptomatische carotisstenose, galblaassteenlijden of een liesbreuk (zowel klinisch als in dagbehandeling).

Het begin van de wachttijd werd gedefinieerd als de datum waarop de patiënt door het invullen van het standaard-opnameformulier op de wachtlijst kwam te staan. Het einde van de wachttijd werd gedefinieerd als de datum van operatie.

Ernstige complicaties tijdens de wachttijd die beoordeling in een ziekenhuis, ziekenhuisopname of vervroegde operatie noodzakelijk maakten, werden vastgesteld. Bij een aneurysma van de abdominale aorta werden buik- en of rugpijn en ruptuur van het aneurysma gedocumenteerd, bij een carotisstenose het optreden van een TIA (transient ischemic attack) of CVA (cerebrovasculair incident). Bij patiënten met galblaassteenlijden werd gelet op het ontstaan van een cholecystitis, pancreatitis, galsteenileus, biliaire fistel of status colicus en bij een inguinale hernia werd nagegaan of er tijdens de wachttijd beklemming van de hernia ontstond. 

 De analyse vond plaats door middel van controle van alle operatieverslagen, poliklinische en klinische correspondentie en radiologieverslagen vanaf het begin van de wachttijd. Bij patiënten die een cholecystectomie ondergingen, werd tevens de uitslag van het pathologisch anatomisch onderzoek van het galblaaspreparaat bekeken.

Van de wachtlijst afgevoerde patiënten werden allen telefonisch geënquêteerd. De onderzoekers informeerden naar de reden van afvoeren van de wachtlijst, of er sprake was geweest van eventuele complicaties in de wachttijd en of de operatie in een ander ziekenhuis had plaatsgevonden. Ten slotte volgde een beoordeling van het medisch dossier van alle patiënten die korter dan 30 procent van de gemiddelde wachttijd op de wachtlijst stonden en van alle patiënten bij wie complicaties werden gevonden.

Hieronder volgt een overzicht van de gemiddelde wachttijden voor een chirurgische ingreep en van de incidentie van complicaties die optraden tijdens die wachttijd.

Aneurysma

In de periode van september 1997 tot maart 1999 stonden 94 patiënten op de wachtlijst in verband met een aneurysma van de abdominale aorta. De gemiddelde wachttijd voor patiënten die geen voorrang kregen op de wachtlijst, bedroeg 85 dagen. Operatie-indicatie was een aneurysmadiameter van meer dan 5 cm of een snelgroeiend aneurysma (gedefinieerd als een groeisnelheid van meer dan 0,5 cm per half jaar bij patiënten met een aneurysma kleiner dan 5 cm).

Redenen voor voorrang op de wachtlijst waren een diameter van het aneurysma van meer dan 8 cm (n = 5), een zeer snel groeiend aneurysma (groei van meer dan 1 cm per half jaar, n = 2), een nierarteriestenose beiderzijds met nierinsufficiëntie (n = 1), een begeleidende ernstige ischemie van een onderste extremiteit (n = 2) en een combinatie met een nefrectomie in verband met een Grawitz-tumor (n = 1). De gemiddelde wachttijd voor patiënten met voorrang bedroeg 18 dagen.

Tijdens de wachttijd ontstond bij geen van de patiënten rug- of buikpijn of een ruptuur van het aneurysma. Twee patiënten overleden ten gevolge van een myocardinfarct, dat in beide gevallen bevestigd werd door middel van obductie.

Carotisstenose

Op de wachtlijst voor een carotisdesobstructie werden 82 patiënten opgevoerd. De gemiddelde wachttijd (voor patiënten aan wie geen voorrang op de wachtlijst werd verleend) bedroeg 37 dagen. Indicatie tot operatie was een symptomatische stenose van meer dan 70 procent.

Patiënten met recidiverende cerebrovasculaire incidenten (meer dan één incident) ondanks gebruik van trombocytenaggregatieremmers kregen voorrang op de wachtlijst (n = 14). In de gehele groep werden geen nieuwe cerebrovasculaire incidenten gemeld tijdens de wachttijd. Wel was bij drie patiënten (3,6%) sprake van een subtotale stenose die tijdens de wachttijd (van respectievelijk 33, 34 en 44 dagen) was geëvolueerd tot occlusie bij operatie. Bij deze patiënten was een carotisdesobstructie niet meer mogelijk en werd de arteria carotis interna geligeerd, zonder nadelige postoperatieve effecten. Eén patiënt overleed in de wachttijd ten gevolge van een myocardinfarct, dat werd bevestigd door middel van stijging van cardiale enzymen.

Galblaasstenen

Drieënnegentig patiënten werden opgevoerd op de wachtlijst om een laparoscopische cholecystectomie te ondergaan. De gemiddelde wachttijd was voor patiënten zonder voorrang 85 dagen.

Patiënten kwamen op de wachtlijst indien er sprake was van symptomatische cholecystolithiasis, een doorgemaakte cholecystitis of een biliaire panceatitis. Indicaties om voorrang te verlenen op de wachtlijst waren ernstige klachten met frequente aanvallen (meer dan twee per week) van koliekpijnen (n = 5), een afsluitende steen in de ductus cysticus bij echografisch onderzoek (n = 4), indicatie voor een operatie van een asymptomatisch aneurysma van de abdominale aorta (n = 1) en in verband met een bestaande zwangerschap (tweede trimester, n = 1). Ook patiënten met een doorgemaakte biliaire pancreatitis (n = 6) kregen voorrang, gemiddeld twee maanden na de pancreatitis.

In de totale groep traden twee complicaties op in de vorm van cholecystitis (2,2%). De eerste patiënt stond op de wachtlijst in verband met koliekpijnen en ontwikkelde een cholecystitis na 49 dagen wachttijd. De tweede patiënt had in het verleden in verband met choledocholithiasis een ERCP met papillotomie ondergaan en was hierna op de wachtlijst geplaatst voor een cholecystectomie. Na een wachttijd van 126 dagen ontwikkelde hij een cholecystitis. Bij operatie bleek er sprake te zijn van een geperforeerde galblaas. Beide patiënten werden na enkele dagen in goede condititie ontslagen.

Liesbreuk

Voor een correctie van een hernia inguinalis stonden 141 patiënten op de wachtlijst met een wachttijd die gemiddeld 105 dagen bedroeg (voor patiënten aan wie geen voorrang werd verleend).

Indicaties voor het verlenen van voorrang op de wachtlijst waren een niet of moeilijk reponeerbare breuk bij eerste presentatie op de polikliniek (n = 3), ernstige pijnklachten waardoor de patiënt zijn dagelijkse werk niet kon uitvoeren (n = 1), geplande radiotherapie in het gebied van de liesbreuk in verband met een urologische maligniteit (n = 1) en beiderzijds zeer forse scrotaalbreuken die de urethra comprimeerden waardoor een verblijfskatheter nodig was (n = 1).

Acht patiënten die op de wachtlijst stonden om een liesbreukcorrectie te ondergaan, gaven er de voorkeur aan elders te worden geopereerd omdat daar een kortere wachttijd bestond. Eén van deze patiënten had dagelijks veel pijnklachten, echter zonder tekenen van beklemming of strangulatie.

In de wachttijd traden twee complicaties op (1,9%). De eerste patiënt kreeg na zeven dagen op de wachtlijst te hebben gestaan een beklemde liesbreuk, zonder gastro-intestinale verschijnselen. De breuk kon door de huisarts worden gereponeerd en vijftien dagen later werd hij zonder complicaties geopereerd. Bij de tweede patiënt was sprake van een dubbelzijdige liesbreuk die bij presentatie op de polikliniek aan de linkerzijde moeilijk reponibel was. Patiënt werd op de wachtlijst geplaatst voor klinische correctie beiderzijds binnen zes weken, maar hij ontwikkelde na twee weken wachttijd een beklemde liesbreuk aan de linkerzijde, zonder tekenen van strangulatie. Ook deze patiënt werd versneld geopereerd en kon na enkele dagen in goede conditie worden ontslagen.

Risico’s inschatten

Om de risico’s van een wachttijd voor een operatie te kunnen inschatten, is het van belang het natuurlijke beloop van een aandoening te kennen.

De kans op ruptuur van een abdominaal aneurysma is afhankelijk van de diameter en groeisnelheid van het aneurysma 2-6. In de ‘United Kingdom small aneurysm trial’ werd een jaarlijks ruptuurrisico gevonden van 1 procent bij een aneurysmadiameter van 4,0-5,5 cm.2 Bij aneurysmata met een diameter van meer dan 5 cm is het ruptuurrisico anzienlijk hoger: 8 procent na 10 maanden, 14,4 procent na één jaar en 20 procent na zes jaar.3 5 6 In onze studie, waar de gemiddelde wachttijd voor patiënten met een aneurysmadiameter van meer dan 5 cm ruim 2 maanden bedroeg (77 dagen), werden geen complicaties gezien.

Bij patiënten met een symptomatische carotisstenose wordt het risico op het ontstaan van een TIA of CVA beïnvloed door de uitgebreidheid van de stenose. Bij een stenose van minder dan 80 procent is dit risico voor symptomatische patiënten 2,6 procent na een wachttijd van negen maanden, en 6 procent na één jaar.7 8 Bij patiënten met een symptomatische stenose van 70-99 procent is het risico hoger. Na twee jaar werd bij deze groep een cumulatief CVA-risico gevonden van 26 procent.9 Al deze gegevens onderstrepen het belang van een korte wachtlijst voor carotisdesobstructie. Bij een wachttijd van 1 maand werden in onze patiëntengroep geen complicaties gezien. 

Voor patiënten met onbehandelde symptomatische cholecystolithiasis is het jaarlijks risico op het ontwikkelen van complicaties ongeveer 3 procent.10 Hierbij is cholecystitis de meest frequente complicatie.11 Deze complicatie werd ook in onze studie waargenomen bij 2 procent van de patiënten die op de wachtlijst stonden voor een laparoscopische cholecystectomie. Hoewel de gemiddelde wachttijd ongeveer twee maanden bedroeg, blijkt uit onze gegevens dat in sommige individuele gevallen de wachttijd toch veel langer kan zijn. Dit was bijvoorbeeld het geval bij één van de twee patiënten die een cholecystitis ontwikkelde. Er zal naar moeten worden gestreefd een dergelijke lange wachttijd te voorkomen. Pancreatitis werd in deze groep niet gezien.

Bij de patiëntengroep met een inguinale hernia is het risico op het inklemmen van de hernia, met eventuele verschijnselen van strangulatie, 5-6 procent.12 13 De belangrijkste risicofactoren voor het inklemmen zijn een leeftijd van onder de 2 jaar of boven de 45 jaar, de aanwezigheid van de herniatie korter dan 1 jaar en een recidief hernia.14 Opvallend in veel studies is dat vrijwel geen van de patiënten die zich in een ziekenhuis presenteerden met een strangulatie, op een wachtlijst stonden voor correctie van de hernia inguinalis.12 14 15 In de studie van Rai c.s. stonden slechts 2 van de 181 patiënten met een strangulatie op de wachtlijst, in de studie van Mc Entee c.s. 3 van de 79 patiënten, en in de studie van Gallegos c.s. stond zelfs geen van de 417 patiënten met een strangulatie op de wachtlijst. 12 14 15 Een belangrijke redenen hiervan is dat 11 tot 24 procent van de gestranguleerde inguinale hernia’s vrijwel direct of binnen zeven dagen na ontstaan was gestranguleerd. Ook het feit dat veel patiënten de huisarts niet op de hoogte stellen van de breuk of dat de huisarts of een andere specialist de patiënt niet doorstuurt naar een chirurg, speelt hierbij waarschijnlijk een rol.15 16  Er wordt dan ook verondersteld dat zelfs bij volledige afwezigheid van een wachtlijst het aantal urgente operaties voor een hernia inguinalis gelijk zal blijven.17

Conclusie

Vanuit medisch gezichtspunt lijkt een wachttijd van vijf weken voor een carotisdesobstructie, twaalf weken voor een operatie van een aneurysma van de abdominale aorta of een cholecystectomie en vijftien weken voor een liesbreukoperatie acceptabel. Voorwaarde hierbij is wel dat patiënten bij wie er sprake is van een aandoening met een verhoogd risico op het ontwikkelen van complicaties met voorrang worden geopereerd. 

 De nieuwe norm om elke patiënt binnen zes weken te opereren, lijkt ongegrond. Het lijkt zinniger om aan de hand van onderzoek de streefwachttijd per aandoening vast te stellen. Vanzelfsprekend lopen deze wachttijden uiteen. Verder kan men zich afvragen of in een tijd van krapte van verpleegkundigen, operatie- en anesthesie-assistenten een reductie van wachttijd valt te realiseren. Naar verwachting blijft deze krapte nog zeker vijf jaar bestaan.

Een bijkomend probleem van de nieuw genormeerde wachttijden is het gevaar dat patiënten, met de nieuwe normen in de hand, meer druk gaan uitoefenen om binnen de maximale wachttijden te worden geholpen. Dit kan tot ongewenste situaties leiden en zal de relatie tussen patiënten, ziekenhuizen en artsen zeker niet ten goede komen.

Alvorens maximale wachttijden voor medische behandeling vast te stellen, moeten allereerst de huidige wachttijden in alle ziekenhuizen goed in kaart worden gebracht. In de regio Rijnmond is hiertoe het ZWIER-project opgericht (Ziekenhuis Wachttijd Informatie Eerstelijn Rijnmond), waarbij elke maand de actuele wachttijden van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en de algemene ziekenhuizen uit de regio op internet en stadstekst worden gepubliceerd. Doel van dit project is het nivelleren van de wachttijden, zodat in elk ziekenhuis dezelfde wachttijd geldt. Tevens moeten de psychische en economische consequenties van wachttijd in kaart worden gebracht. In een tijd waarin de wachttijden nog ondoorzichtig zijn moet ervoor worden gewaakt op arbitraire gronden een maximale wachttijd vast te stellen. Dit kan immers leiden tot hooggespannen verwachtingen die niet kunnen worden waargemaakt. <<

M. van’t Riet,

arts-assistent chirurgie

J.W.A. Burger,

co-assistent geneeskunde

G.Kazemier,

algemeen chirurg

dr. R.H.M. van Sambeek,

vaatchirurg

dr. H.J. Bonjer,

algemeen chirurg

afdeling Algemene Heelkunde, Academisch Ziekenhuis Rotterdam - Dijkzigt

Correspondentieadres: Dr. H.J. Bonjer, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Tel.: 010 463 92 22, fax: 010 463 53 07, e-mail:bonjer@hlkd.azr.nl

SAMENVATTING

l In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt is de incidentie geïnventariseerd van complicaties die optreden tijdens de wachttijd voor een chirurgische ingreep.

l Een wachttijd van vijf weken voor een carotisdesobstructie, twaalf weken voor een operatie van een aneurysma van de abdominale aorta of een cholecystectomie en vijftien weken voor een liesbreukoperatie lijkt acceptabel, indien er geen sprake is van ernstige klachten of een aandoening met een verhoogd risico op het ontwikkelen van complicaties.

l Verder onderzoek is noodzakelijk om gespecificeerde acceptabele wachttijden in de gezondheidszorg vast te stellen.

Literatuur
1. NRC Handelsblad, 21 januari 2000.  2. Greenhalgh RM, Forbes JF, Fowkes FG, Powel JT, Ruckley CV, Brady AR et al. Early  elective open surgical repair of small abdominal aortic aneurysms is not recommended: results of the UK small aneurysm trial. Steering Committee. Eur J Endovasc Surg 1998; 16: (6) 462-4.  3. Guirguis EM, Barber GG. The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1976; 162 :481-3.  4. Nevitt MP, Ballard MPHD, Hallett JW. Prognosis of abdominal aneurysms. New Engl J Med 1989; 321 (15); 1009.  5. Katz DA, Cronenwett JL. The cost-effectiveness of early surgery versus watchful waiting in the management of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1994; 19 (6); 980-91.  6. Katz DA, Littenberg B, Cronenwett JL. Management of small abdominal aortic aneurysms. JAMA 1992; 268: 2678-86.  7. Rockman DB, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola GG, Adelman MA, Stone D. Natural history and management of the asymptomatic, moderately stenotic internal carotid artery. J Vasc Surg 1997; 25: 423-31. 8. Mansour MA, Matooe MA, Faught WE, Hodgson KJ, Barkmeier LD, Ramsey DE. The natural history of moderate (50%-79%) internal carotid artery stenosis in symptomatic, nonhemispheric, and asymptomatic patients. J Vasc Surg 1995; 21: 346-57.  9. North American Symptomatic Carotid endarterectomy trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. New Engl J Med 1991; 325: 445-53.  10. Persson GE. Expectant management of patients with galbladder stones diagnosed at planned investigation. A prospective 5- to 7-year follow-up study of 153 patients. Scand J Gastroenterol 1996; 31(2): 191-9.  11. Wenckert B Robertson. The natural course of gallstone disease. Gastroenterology 1966; 50: 376-81.  12. Gallegos NC, Dawson JJ, Jaris M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991; 78: 1171-3.  13. Andrews MJ. Presentation and outcome of strangulated external hernia in a district general hospital. Br J Surg 1981; 68: 329-32.  14. Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Aust N Z J Surg 1998; 68: 650-4.  15.  McEntee GP, O’Carrol A, Mooney B, Egan TJ, Delaney PV. Timing of strangulation in adult hernias, Br J Surg 1989; 76: 725-6.  16. Frankau C. Strangulated hernia: a review of 1487 cases, Br J Surg 1931; 19: 176-191.  17. Quill DS, Devlin HB, Plant JA, Denham KR, McNay RA, Morris D. Surgical operation rates: a twelve year experience in Stockton on Tees. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65: 248-53.