Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Maarten Evenblij
21 december 2005 8 minuten leestijd

Een klein wonder

Plaats een reactie


Neurostimulatie kan laatste kans zijn op een draaglijker leven


In een uitzichtloze situatie biedt neurostimulatie relatief spectaculaire resultaten. Het apparaat kan immers direct iemands functies en gedrag beïnvloeden. Voor sommigen is dat idee beangstigend. Maar niet voor de patiënten.

Maarten Evenblij

Het is de droom van elke medicus: ernstig zieke patiënten die beter worden met een knip van de vingers. Een handjevol artsen weet inmiddels dat het kan. En hun aantal groeit. ‘Het is iedere keer weer een indrukwekkende gebeurtenis als de stimulator wordt geactiveerd. Symptomen van Parkinson zijn opeens weg of een zwaar depressieve patiënt vertelt dat de operatiekamer plotseling kleurrijker is geworden’, zegt dr. Rik Buschman van het Instituut voor Neuromodulatie bij het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Het Twentse ziekenhuis is één van de zes Nederlandse centra waar deep brain-stimulaties worden uitgevoerd. Daarbij plaatst de neurochirurg één of twee elektroden in de hersenen die, verbonden met een soort geavanceerde pacemaker, het weefsel elektrisch prikkelen.


Zo’n operatie duurt vaak een hele dag, kost 15.000 tot 25.000 euro, maar dan heb je ook wat. Patiënten met Parkinson, tremor en dystonie (afwijkende spierspanningen in romp en ledematen) kunnen ermee worden geholpen. Ook mensen die lijden aan epilepsie, depressie, dwangstoornissen, oorsuizen, Gilles de la Tourette, de ziekte van Huntington en zelfs ADHD kunnen er baat bij hebben. ‘Maar de methode staat nog absoluut in de kinderschoenen’, waarschuwt Buschman. ‘De neuromodulatie is nu op het niveau van de begintijd van de hartstimulatie. Sterker, de gebruikte stimulatoren zijn geavanceerde pacemakers. We leren elke dag bij. Welke hersengebieden moeten worden gestimuleerd, welke range aan voltage en frequentie geschikt is, en welke patiënten de meeste kans hebben op succes.’


Belangrijk is te realiseren dat neurostimulatie geen ziekten geneest, maar de symptomen slechts vermindert en soms wegneemt. En hoewel de bijwerkingen in het algemeen gering zijn, heeft zo’n prikkeling van hersencircuits dikwijls toch invloed op het cognitief functioneren en de stemming van patiënten. Vandaar dat de therapie is voorbehouden aan ­selectieve groepen van ernstig zieke patiënten.

Parkinson


In Nederland zijn jaarlijks ongeveer honderd van dergelijke operaties. Tweederde daarvan bij Parkinson-patiënten, ongeveer eenderde bij mensen met ernstige tremor en de rest bij dystonie. Slechts enkele experimentele implantaties hebben plaats bij andere diagnosen. De toepassingsmogelijkheden van diepe hersenstimulatie nemen echter toe en wereldwijd experimenteren steeds meer centra met de techniek. De resultaten zijn bemoedigend, maar nog verre van wetenschappelijk robuust en inzicht in de langetermijneffecten is er nauwelijks. Wellicht met uitzondering van de behandeling van Parkinson, die - begin jaren negentig - een van de eerste toepassingen was.


Diverse ziekten hebben een oorzaak in de hersenen. Zo kan de activiteit van bepaalde hersencellen gestaag afnemen, zoals bij de ziekte van Parkinson, kunnen gebieden juist spontaan op hol slaan, zoals bij epilepsie. Of kunnen hersen­circuits abnormaal actief zijn, zoals bij tremor, depressie en dwangstoornissen. De grote sprongen voorwaarts in kennis van het brein hebben geleid tot betere medicijnen, dikwijls remmers of stimulansen van specifieke neurotransmitters. Helaas heeft niet iedereen baat bij medicijnen of geven ze te veel bijwerkingen. Als laatste redmiddel kunnen de verstorende hersengebieden definitief worden uitgeschakeld langs chirurgische weg (ablatie). Zo’n ingreep heeft echter vaak bijwerkingen, is zeer ingrijpend voor de patiënt en definitief.

Elektrode


Elektrische stimulatie is een alternatief met een vergelijkbaar effect. De voortdurende prikkeling zou de neuronen ongevoeliger maken, waardoor de activiteit van de kern wordt geremd, zoals een definitieve vernietiging van zenuwcelgroepen. Maar dan reversibel. De ingreep vergt een stereotactische operatie, met een hoop real time computersimulaties. Zo kan de neurochirurg ‘zien’ hoe hij de elektroden via een klein gaatje in de schedel door het brein heen naar de juiste plek schuift. ‘De patiënten zijn bij kennis, zodat we direct het klinische effect en eventuele bijwerkingen kunnen beoordelen’, zegt neurochirurg dr. Veerle Visser-Vandewalle, van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. ‘Bij mensen met tremor en Parkinson treedt het effect onmiddellijk op als de elektrode wordt ingeschakeld. Bij dystonie gebeurt dat pas later. Ook het effect op de tics bij Gilles de la Tourette zien we pas later, omdat deze mensen tijdens de operatie wel gesedeerd zijn.’


De hersenelektrode heeft vier contactpunten. Voor een optimaal effect kunnen die afzonderlijk of in samenhang worden gestimuleerd. De wijze van stimulatie hangt af van de aandoening en van de individuele patiënt. Voor het onderdrukken van symptomen bij de ziekte van Parkinson zijn een pulsduur van 60 tot 120 microseconde, een frequentie van 130 tot 180 Hertz en een voltage tussen de 1 en 4 Volt typisch. De aansluitingen van de elektrode gaan onderhuids via schedel en nek naar een plek onder het sleutelbeen, waar de stimulator is ingeplant. Vaak is er aan twee kanten van het brein stimulatie nodig, en daarom meestal ook twee pacemakers van 10.500 euro elk, inclusief elektroden. De veiligheid van de operatie is hoog: 0,5 procent kans op bloeding, infectie of falende apparatuur.

Geen genezing


Stimulatie richt zich vooral op de basale hersenkernen, diep in het brein. Die vormen een verbinding tussen hersenstam en cortex. Het is een gebied waarvan diverse elektrische circuits in de hersenen gebruikmaken. Circuits voor zowel motorische als emotionele en cognitieve functies. Volgens de meest gangbare theorie zijn deze gebieden betrokken bij selectie en uitvoering van geautomatiseerd gedrag. Bij Parkinson-patiënten heeft de deep brain-modulatie zich vooral gericht op de nucleus subthalamicus, die vooral bij de motoriek is betrokken en de tremor remt. Maar de nabijgelegen globus pallidus wordt populair. Want stimulatie hiervan geeft minder cognitieve neveneffecten, zoals op het plannen en organiseren van taken en het vloeiend spreken. Ruim 5 procent van de Parkinson-patiënten heeft moeite met spreken en een kwart heeft last van een verhoogde impulsiviteit of euforie na een subthalamische stimulatie. Een grote landelijke studie naar de verschillen is nu gaande.


Hersenstimulatie geneest Parkinson-patiënten niet. Ze gaat ook niet het af­-sterven van dopaminecellen in de substantia nigra tegen, ook al zijn daarvoor aanwijzingen bij ratten. Neuroloog dr. Alex Portman vond dat onlangs tijdens zijn promotieonderzoek in Groningen. Tijdens twee jaar stimulatie schrijdt de hersenaftakeling gewoon voort. Dat blijkt uit zowel hun klinische symptomen wanneer de stimulator wordt uitgezet als uit opnamen van hun brein. Wel knappen goed geselecteerde patiënten gemiddeld 50 procent op door de stimulatie.


Ook andere bewegingsstoornissen, zoals een essentiële tremor, een tremor bij multiple sclerose en een (generaliseerde) dystonie, worden behandeld met stimulatie van diepe hersenkernen, met name van de nucleus subthalamicus en de globus pallidus. Uit Frans onderzoek blijkt stimulatie van de globus pallidus bij patiënten met dystonie effect te hebben en minstens vijf jaar lang. Bij sommige dystoniepatiënten blijken ook in Nederland de effecten gering. Vandaar dat neuroloog drs. Elisabeth Foncke bij het AMC Amsterdam een vergelijkbare studie uitvoert bij 24 dystoniepatiënten - samen met Groningen, Maastricht en Enschede. Het is een dubbelblind onderzoek. Foncke: ‘Bij dystonie treden de effecten van de stimulatie niet onmiddellijk op, soms pas na een halfjaar. Daardoor weet de patiënt bij de implantatie niet of de stimulator is ingeschakeld. Bij een deel van de patiënten zetten we hem niet aan, feitelijk dus een placebo-operatie. Na een halfjaar wordt hij wel aangezet.’


Behalve het corrigeren van bewegingsstoornissen met hersenstimulatie zijn er ook voorzichtige experimenten op andere terreinen. Bijvoorbeeld voor mensen met het syndroom van Gilles de la Tourette. Zij lijden dikwijls aan ongecontroleerde bewegingen en impulsief gedrag. Stimulatie van de thalamus en de nucleus accumbens lijkt invloed zowel  op hun tics als op hun gedrag en stemming te hebben. Visser-Vanderwalle: ‘De mediale thalamus is een interessant gebied, de cognitieve en motorische circuits komen er bij elkaar.’ De Maastrichtse neuro­chirurg gaat het effect van stimulaties in dit gebied dubbelblind onderzoeken bij 15 Tourette-patiënten.

Dwangneurose


In dezelfde breinregionen experimenteren onderzoekers met stimulatie tegen de symptomen van dwangneurosen. Psychiater dr. Damiaan Denys van de Universiteit Utrecht doet samen met neurochirurgen van het AMC Amsterdam een klinische studie bij 16 mensen met dwangstoornissen. Patiënten bij wie medicijnen en gedragstherapie niet hielpen en die ernstig geïnvalideerd zijn door hun obsessie. Ze wassen 300 keer per dag hun handen of doen door dwangmatige rituelen drie uur over het tanden poetsen of tien uur over het aankleden. Denys: ‘Wereldwijd zijn misschien 35 patiënten met dwangklachten behandeld. We zijn nog in een leerfase. Met ons onderzoek bestuderen we het effect van stimulering op verschillende gebieden en proberen we meer te begrijpen van de onder­-liggende werkingsmechanismen.’


Ook ADHD, de ziekte van Huntigton - die zowel een motorische als mentale component heeft -, hoofdpijn na een CVA, depressie en epilepsie worden met stimulatie van diepe hersenkernen onderzocht. De twee laatste aandoeningen worden al met neurostimulatie behandeld, echter niet in de diepe hersenen, maar via een elektrode om de nervus vagus in de nek. Twee andere veel gebruikte niet deep brain-hersenstimulaties zijn het cochleaire implantaat - waarbij geluidssignalen worden omgezet in elektrische signalen voor de gehoorzenuw - en de bestrijding van tinnitus: oorsuizen bij een beschadigd gehoororgaan. Daarbij wordt een clipje om de gehoor- en evenwichtszenuwen geplaatst en gestimuleerd via een externe stimulator.


Het effect van deep brain-stimulatie staat niet ter discussie, want er zijn goed gedocumenteerde gevallen. Ondanks de lange duur van de operatie geldt deze toch als een minimale ingreep, die de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk kan verbeteren. Maar niet voor iedereen: gemiddeld reageert 70 procent positief en hun klachten verminderen met eenderde tot de helft. Visser-VandeWalle: ‘Dat is goed nieuws voor mensen met een grote lijdensdruk. We hebben het hier wel over patiënten die vele jaren zoeken en bij wie niets heeft geholpen. De operatie is een laatste toevlucht die hun leven dragelijker kan maken.’ Haar collega dr. Rick Schuurman uit het AMC is het daarmee eens. ‘Gezien de relatief korte ervaring met veel technieken voor deep brain-stimulatie, is er wel voldoende aanleiding om kritisch te zijn op de langetermijneffecten’, vindt hij. ‘Een goede selectie van patiënten is wezenlijk voor succes. Alle andere methoden moeten zijn uitgeput, patiënten mogen geen bijkomende stoornissen hebben en moeten de ingreep geestelijk en lichamelijk aankunnen.’

Ethische kant


Ook de timing is belangrijk, meent neuroloog dr. Teus van Laar van het UMC Groningen. ‘Je moet er niet te vroeg bij zijn, maar als een Parkinson-patiënt niet meer uit z’n rolstoel kan komen, ben je te laat. Bij een goede selectie reageert bijna iedereen positief en kun je 50-70 procent van de rigiditeit wegnemen.’


De toekomst van de hersenstimulatie ligt, aldus de betrokkenen, vooral in een betere selectie van diverse aandoeningen en hersengebieden en van de condities van stimulatie. Sommigen verwachten een hausse, vooral bij psychische aandoeningen als dwangneurose, ADHD en depressie. ‘Neurostimulatie wordt geschraagd door de neuro-anatomische kennis van de hersenen en men kan er heel precies mee werken’, stelt psychiater Denys. ‘De ethische kant mag niet worden vergeten. Het apparaat kan immers direct iemands functies en gedrag beïnvloeden. Voor sommigen is dat idee beangstigend. Overigens niet voor de patiënten, die zijn zo ziek dat ze er alles voor over hebben. Je moet ze eerder afremmen.’

Emotioneel


De techniek zelf ontwikkelt zich slechts langzaam. Elektroden en stimulators zijn al jaren nauwelijks veranderd. Batterijen gaan vijf tot acht jaar mee voor ze - operatief - moeten worden vervangen. Er komen nu exemplaren die door de huid heen kunnen worden opgeladen, maar die voldoen nog niet. ‘Interessant is de miniaturisering’, zegt Buschman, die ook aan de Universiteit Twente werkt. ‘De firma Advanced Bionics heeft een prototype van een oplaadbare elektrode en stimulator in één, ter grootte van een lucifer. Deze is bestemd voor perifeer gebruik, maar wellicht ook geschikt voor diepere hersenstimulatie.’ Als de stimulators kleiner en vaker worden verkocht en de prijs daardoor daalt, verwacht Buschman dat de techniek een grote vlucht zal nemen. ‘We wachten nog op de on demand stimulator. Die pikt, net als een aantal moderne hartpacemakers, signalen uit het brein op en schakelt alleen in als het nodig is. Als een epileptische aanval of een bewegingsstoornis zich aankondigt.’


De deep brain-stimulatie bij tremor wordt vergoed, voor dystonie zal dit niet lang op zich laten wachten. Toepassing bij andere syndromen bevindt zich nog in een experimenteel stadium. De druk op meer operaties zal ongetwijfeld toenemen door de relatief spectaculaire resultaten in een uitzichtloze situatie. ‘Dat verdwijnen van symptomen door het aanzetten van de stimulator is een emotionele gebeurtenis’, zegt neuroloog Van Laar. ‘Voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. Het is toch een klein wonder.’


Maarten Evenblij,


journalist


hersenen adhd ziekte van parkinson depressie angststoornissen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.