Een griepseizoen met dodelijke schimmelinfecties

Uit de studie blijkt dat tussen begin december 2015 en eind maart 2016 144 patiënten met griep werden opgenomen op de ic’s van de acht umc’s. In 23 gevallen was er sprake van influenza geassocieerde aspergillose. Veertien patiënten uit deze groep overleden. Vijf van de sterfgevallen behoorden bovendien tot een subgroep van zeven patiënten die voordien volkomen gezond waren.

De schimmelinfectie kwam aan het licht door galactomannan, een antigeen op de celwand van Aspergillus, te bepalen met behulp van bronchoalveolaire lavage (BAL). Tien van de veertien patiënten testten ook positief voor serumgalactomannan. Frank van de Veerdonk, infectioloog aan het Radboudumc en eerste auteur van het artikel: ‘Dat de schimmel in de bloedbaan was terechtgekomen zegt veel over de load en de ernst van de infectie.’

Paul Verweij, hoogleraar medische microbiologie (Radboudumc) en laatste auteur van het artikel trekt een aantal conclusies. ‘Ten eerste: dit is een andere patiëntenpopulatie dan we gewend zijn. De infectie zit bij hen in de luchtwegen en niet in de longblaasjes, zoals bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn. Ten tweede treedt de infectie al vroeg op bij deze griepvariant: dus moet je als een patiënt niet opknapt, snel een BAL doen. We stelden vast dat patiënten die niet overleefden pas ongeveer negen dagen na de influenzadiagnose antifungale middelen hadden gekregen, in tegenstelling tot degenen die overleefden: die kregen al na twee dagen medicijnen. Ten derde bleken vier patiënten resistent tegen de gebruikelijke behandeling met azolen.’

Deze resistentie, zo vult Van de Veerdonk aan, is een groot probleem dat te veel in de schaduw staat van de aandacht voor de antibioticaresistentie. Ze ontstaat in ‘het milieu’: onder meer door veelvuldig gebruik van schimmeldodende middelen. Verweij: ‘Het is niet gemakkelijk nieuwe antifungale middelen te ontwikkelen, want schimmels zijn net als humane cellen eukaryoten. Dat maakt het moeilijk om een target te vinden waarbij je wel de schimmel doodt, maar andere cellen niet beschadigt.’

Het is, zo vervolgt hij, voortaan zaak bij deze patiëntengroep op de ic af te zien van monotherapie, zoals de richtlijn nu voorschrijft, die in dat opzicht dan ook wordt herschreven. ‘Het is beter een azool te combineren met een tweede middel zoals een echinocandine of amfotericine B.’

Waarom maakt juist het H1N1-virus de weg vrij voor de schimmelinfectie? Van de Veerdonk: ‘Het virus beschadigt het epitheel van de longen en infecteert direct de afweercellen. Die combi is waarschijnlijk de oorzaak van het ernstige verloop. Bedenk daarbij wel dat het om een geselecteerde groep mensen gaat, die kennelijk vatbaarder is voor dit mechanisme. Genetica zal bij hen zeker een rol spelen, misschien ook de load van de schimmel die ze al bij zich dragen. Daarbij komt dat deze griep ook zonder schimmelinfectie bij patiënten op de ic fulminant verliep door een enorme overreactie aan ontsteking in de long. Verder krijgen mensen op de ic wel direct antibiotica gericht tegen bacteriële verwekkers, wat kan bijdragen aan een shift naar de schimmelinfectie.’

Volgens Verweij en Van de Veerdonk moeten artsen alert zijn op jonge, gezonde mensen die een week lang kwakkelen met griep, zeker als de H1N1-variant in het spel is. Van de Veerdonk: ‘Als ze plotseling zieker worden, moeten ze tijdig worden gezien.’

Het Radboudumc is samen met het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis aangewezen als expertisecentrum: eenmaal per twee weken is er multidisciplinair overleg middels een videoconferentie waarbij ingebeld kan worden. Daar kunnen artsen terecht voor advies over moeilijk te behandelen schimmelinfecties.

http://www.atsjournals.org/journal/ajrccm

doi: 10.1164/rccm.201612-2540LE