Een gezonde spil in de zorg

Commissie-Tabaksblat wil huisartsenzorg ingrijpend veranderen

De zeskoppige onafhankelijke Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg, onder voorzitterschap van voormalig Unilever-topman M. Tabaksblat, werd geïnstalleerd op 19 december 2000. Haar opdracht luidde om voor 1 april de minister te adviseren over een adequate en transparante financieringsstructuur die recht zou doen aan de toekomstige organisatie van de huisartsenzorg.

In haar eindrapport constateert de commissie dat een reeks snel opeenvolgende maatschappelijke en beleidsmatige ontwikkelingen invloed heeft op de huisartsenzorg en de rol van de huisarts. De commissie is van oordeel dat de huidige positie van de huisarts - als spil in het zorgcontinu¸m - moet worden behouden. Volgens haar ontbreekt het echter aan een actuele beschrijving van het ‘product huisartsenzorg’, waardoor de vraag wat daar wel en wat niet toe behoort, niet kan worden beantwoord.

In de financiering signaleert de commissie een aantal problemen, die dringend om een oplossing vragen. Zo doet de onlogische en ondoorzichtige tariefopbouw geen recht aan lokale verschillen in werklast en kosten, ontbreken prikkels tot gewenst gedrag en bestaan er in de huisartsenzorg (nagenoeg) geen heldere relaties tussen honorering, werklast en kosten, zeker niet in de diensten. Al in 1994 constateerde de commissie-Biesheuvel overigens hetzelfde, maar haar aanbevelingen voor de huisartsenzorg, zoals die van een naar leeftijd gedifferentieerd abonnementsysteem, werden destijds niet opgevolgd. In hun rapport geven Tabaksblat en de zijnen een pluim aan de huisartsen, omdat zij ‘tegen de verdrukking van het systeem in’ hun patiënten adequate en vernieuwende vormen van zorg en organisatie hebben weten te bieden.

Perspectief

Huisartsen moeten zich primair en effici

nt (kunnen) concentreren op de zorg aan hun pati

nten, stelt de commissie vast. Alle ‘ballast’ die hen afhoudt van hun kerntaak, zal moeten verdwijnen. Wel moeten zij zorgen voor een heldere omschrijving van hun diensten en bijbehorende prijzen. Het Capaciteitsorgaan krijgt een veeg uit de pan als de commissie schrijft dat er betere ramingmodellen voor de personele capaciteitsontwikkeling moeten komen. De sturing van het systeem moet worden verbeterd en de verantwoordelijkheden van de verschillende partijen moeten worden verhelderd.

Partijen moeten de vrijheid krijgen om oplossingen voor de organisatie en financiering van de huisartsenzorg te vinden die zijn toegesneden op de lokale situatie. De financieringssystematiek moet dus niet zijn ge

nt op

n praktijkvorm, die vervolgens als keurslijf wordt opgelegd: praktijkkosten - zoals die voor huisvesting - vari

ren nu eenmaal. De nieuwe systematiek moet prikkels bevatten om gewenst gedrag door partijen ten aanzien van samenwerking, kwaliteit, doelmatigheid, verwijzen en voorschrijven, ICT-gebruik en dergelijke uit te lokken of minstens te bevorderen en te ondersteunen. Over deze prikkels en de inzet ervan moeten de partijen vrij onderhandelen. De nieuwe tariefstructuur zal eenvormig voor alle pati

nten moet gelden.

Binnen deze structuur zal het inkomen van de huisarts moeten zijn gebaseerd op relaties tussen werklast, honorarium en praktijkkosten, die volgens de commissie momenteel nauwelijks worden gelegd. Niet verwijzen van een ziekenfondspatiënt levert de huisarts slechts meer kosten en werk op, maar geen extra inkomen.

Advies

Rode draad in het advies van de commissie-Tabaksblat zijn de criteria ‘eenvoud’, ‘flexibiliteit’ en ‘het leggen van verantwoordelijkheden daar waar zij horen’. Vanwege de na te streven eenvoud adviseert de commissie dat alle zorgverzekeraars eenzelfde systematiek hanteren bij de financiering van de huisartsenzorg. Praktijkkosten en inkomen zullen gescheiden moeten worden gefinancierd. Datzelfde geldt voor de huisartsenzorg tijdens reguliere werktijden en die tijdens diensten. Eigen verantwoordelijkheid betekent onder meer dat pati

nten bij een vaste huisarts moeten zijn ingeschreven en verplicht moeten zijn verzekerd. Onder de noemer flexibiliteit moet de financieringssystematiek ruimte bieden om te kunnen inspelen op lokale verschillen in zorgbehoefte en zwaarte en om verschillende praktijkvormen en verschillen in taakopvatting en werkstijl mogelijk te maken.

Partijen krijgen in de toekomstige financieringsstructuur meer eigen verantwoordelijkheid. Anders dan de SER veronderstelt de commissie dat de huisartsenzorg als spil voor het zorgcontinuüm in het totale basisverzekeringspakket thuishoort. Zorgverzekeraars hebben een jaarlijkse acceptatieplicht en een zorgplicht voor huisartsenzorg, zowel binnen reguliere werktijden als tijdens de avonden, nachten en weekenden. Hierover moet op landelijk en op lokaal niveau worden onderhandeld, waarbij van ‘huisartsenvoorzieningen’ - zeg maar: de praktijken - en zorgverzekeraars een proactieve houding wordt verwacht. Huisartsenvoorzieningen zullen praktijkplannen opstellen die als basis dienen voor de onderhandelingen De overheid houdt daardoor minder aangrijpingspunten over voor kostenbeheersing.

Twee boxen
De commissie adviseert een financieringsmodel dat is opgebouwd uit twee gescheiden boxen.

Box 1 omvat financiering van de praktijkkosten, die per praktijk kunnen verschillen door regionale omstandigheden en door de gekozen praktijkvorm. De financiering van deze kosten bestaat uit een bedrag per pati

nt. Huisartsvoorziening en zorgverzekeraar komen dit bedrag lokaal overeen, op basis van een praktijkplan en zaken als praktijkvorm, vastgoedprijzen, gemeentelijke belastingen en dergelijke. De plaatselijke pati

ntenvertegenwoordiging speelt hierbij eveneens een rol.

Box 2 omvat het inkomen van de huisarts. De financiering wordt opgebouwd uit een vast bestanddeel (box 2a) en een variabel bestanddeel (box 2b), die respectievelijk betrekking hebben op de beschikbaarheid en op de verrichtingen en prestaties van de huisarts. De hoogte van het zogeheten beschikbaarheidsbedrag (box 2a) is afhankelijk van het aantal ingeschreven patiënten; de variabele inkomsten (box 2b) worden door de verzekeraar uitgekeerd op basis van declaraties: een bedrag per verrichting. Door dit systeem kunnen volgens de commissie de prikkels voor onder- en overproductie het best in evenwicht worden gehouden en ontvangt de huisarts in alle gevallen loon naar prestatie. Het totale inkomen van de huisarts is afhankelijk van de afspraken die op basis van het praktijkplan worden gemaakt, hetgeen kan resulteren in verschillen in beloning tussen huisartsen.

Onderhandelingen over het inkomen vinden zowel landelijk als lokaal plaats. LHV en ZN onderhandelen tweejaarlijks over het beschikbaarheidsbedrag (box 2a) dat de huisarts jaarlijks ontvangt. Op plaatselijk niveau komen zorgverzekeraar en zorgvoorziening op basis van het praktijkplan overeen welke diensten de huisartsenpraktijk zal leveren: kerntaken, maar ook extra taken. De uitkomst van deze onderhandelingen bepaalt mede het inkomen van de huisarts.

Wat betreft de financiering van box 2b stelt de commissie voor dat LHV en ZN om de vier jaar een kerntakenpakket huisartsenzorg vaststellen. Deze taken, die bij voorkeur alleen door huisartsen worden uitgevoerd, moeten integraal deel uitmaken van het basisverzekeringspakket voor de huisartsenzorg dat door de overheid wordt vastgesteld. Voor dit pakket bepalen beide organisaties - ook op landelijk niveau - vervolgens het normtarief, te weten het consulttarief op basis van tijdsduur. Dit normtarief kan worden toegepast op alle soorten werkzaamheden, zoals consulten en visites. Verdere verfijningen acht de commissie niet zinvol.

Over de extra taken die buiten het kerntakenpakket huisartsenzorg vallen, zoals kleine chirurgie, terminale zorg, eerste hulp, COPD-behandeling en extra aandacht voor diabeteszorg, en over de bijbehorende tarifering, worden lokaal afspraken gemaakt op basis van de praktijkplannen. Extra taken kunnen worden uitbesteed aan derden.

Zorgverzekeraars kunnen, eveneens in box 2b, met de huisartsvoorziening afspraken maken om gewenst gedrag te stimuleren, in de vorm van opslagen op de tarieven voor bijvoorbeeld het gebruik van ICT, taakdelegatie, samenwerken, doelmatig verwijs- en voorschrijfgedrag en het aanvragen van diagnostisch onderzoek.

Avond-, nacht-, en weekenddiensten worden afzonderlijk gefinancierd. De zorgverzekeraars sluiten daartoe contracten af met de aanbieders, waarbij de systematiek van de boxen wordt gevolgd. Hoe de ANW-diensten worden ingevuld is aan de regionale partijen zelf. De commissie noemt vier opties, waaronder die van een ANW-praktijk, gerund door een vaste ploeg huisartsen die buiten de diensten om niet werken.

Onderhandelen
De lokale onderhandelingen worden gevoerd door de zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel in de regio en de zorginkooporganisatie(s) van de overige zorgverzekeraars met verzekerden in het gebied. De huisartsvoorzieningen kunnen zich bij het opstellen van hun praktijkplan en het voeren van onderhandelingen laten bijstaan door derden. Anders dan nu vereisen de resultaten van de onderhandelingen geen vaststelling en ook geen goedkeuring van derden meer.

Kwaliteit is een centraal thema in de voorgestelde financieringssystematiek. Om in aanmerking te kunnen komen voor financiering via de boxen, moeten de huisartsen immers aan kwaliteitseisen voldoen. Certificering van de huisartsenvoorziening is een mogelijke voorwaarde voor continuering van de financiering van de praktijkkosten (box 1). Om de kwaliteit te verbeteren en te toetsen doet de commissie de suggestie om doktersassistenten op te nemen onder de wet BIG. Voor financiering uit box 2 moet de huisarts voldoen aan de kwaliteitseisen die zijn beroepsgroep stelt.

De voorgestelde financieringssystematiek geldt voor alle samenwerkingsvormen. De commissie sluit geen enkele organisatievorm uit. De solist, een samenwerkingsvorm tussen huisartsen, een samenwerkingsverband tussen huisartsen en andere beroepsbeoefenaren, de apotheekhoudende huisarts enzovoorts, hebben recht op een plaats binnen de huisartszorg, mits zij kwalitatief goede zorg verlenen en beschikken over een solide praktijkplan.

Steun
De commissie noemt het van belang dat het kabinet en het parlement uitspreken dat zij bereid zijn deze voorstellen over te nemen. Vervolgens zijn partijen aan zet om aan de vraagsturing in de huisartsenzorg en de daarop te baseren financieringswijze consequent uitwerking te geven. Een aantal van de maatregelen is direct uitvoerbaar, andere vereisen wetswijziging. De commissie is van mening dat de huisartsenzorg buiten de reikwijdte van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) moeten worden geplaatst. Volgens de commissie hoeft het uitvoeren van de voorgestelde maatregelen op zichzelf niet te leiden tot hogere kosten.

De Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg bestaat naast haar voorzitter mr. M. Tabaksblat uit drs. T. van de Graaf, prof. dr. P.L. Meurs, H.J. Neeleman RA, dr. F.T. Schut en prof. dr. W.A.B. Stalman.