Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
W.G.M. Toenders
8 minuten leestijd

Een geval apart

1 reactie

Vergoedingsproblematiek clopidogrel: geen regel maar uitzondering



Over het vergoeden van clopidogrel is al veel gezegd en geschreven. Hoog tijd om de beoordelaar van de therapeutische waarde van het middel aan het woord te laten: het besluit rond de vergoeding van clopidogrel is een uitzonderlijke geschiedenis.


Eerder is in dit blad aandacht besteed aan de vergoeding van clopidogrel (Plavix) vanuit de visie van zorgverzekeraars en van patiënten en behandelaren.1 2 Laatstgenoemden zien de discussie rond de vergoeding van clopidogrel als exemplarisch voor wat ons te wachten staat bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen. Volgens het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is die vrees ongegrond.


We beschrijven eerst de inhoudelijke beoordeling van clopidogrel door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het CVZ. Daarna gaan we in op de onduidelijkheden rond de nadere voorwaarden voor de vergoeding van clopidogrel. Tot besluit trekken we enkele conclusies.



CFH-oordeel


De CFH beoordeelt met een tweeledig doel de therapeutische waarde van nieuwe geneesmiddelen. Enerzijds is het CFH-oordeel terug te vinden in het CFH-advies aan de voorschrijver en in het Farmacotherapeutisch Kompas. Anderzijds adviseren we de minister van VWS over het opnemen van het middel in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). De uitkomsten van de beoordeling en de onderbouwing daarvan staan in de CFH-rapporten die als bijlage een farmacotherapeutisch rapport bevatten (zie:

www.cvz.nl

).



In het najaar van 1999 heeft de CFH de op dat moment enige geregistreerde indicatie van clopidogrel beoordeeld. Het betrof de profylaxe van atherotrombotische complicaties, en wel bij patiënten na een doorgemaakt myocardinfarct of een ischemisch CVA, of bij patiënten met een perifere arteriële aandoening. Op basis van het CAPRIE-onderzoek concludeerde de CFH dat clopidogrel voor de meeste patiënten geen therapeutische meerwaarde heeft boven acetylsalicylzuur.3 De CFH zag wel een therapeutische meerwaarde voor een beperkte groep patiënten met een bewezen overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Uiteindelijk is de vergoeding verruimd tot alle patiënten die niet met acetylsalicylzuur zijn te behandelen, namelijk degenen die overgevoelig zijn voor acetylsalicylzuur of die hiervoor een andere absolute contra-indicatie hebben. Inmiddels is overigens gebleken dat bij patiënten met een ulcusbloeding niet vervanging door clopidogrel, maar toevoeging van een protonpompremmer de beste oplossing is.4



In maart 2004 heeft de CFH de tweede geregistreerde indicatie beoordeeld: de behandeling van het acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging. Uit het CURE-onderzoek kwam een significant voordeel naar voren van de combinatie clopidogrel met acetylsalicylzuur ten opzichte van acetylsalicylzuur alleen.5 Het onderzoek geeft echter geen uitsluitsel over de optimale behandelduur. Het was de opzet om twaalf maanden te behandelen, maar dit is uiteindelijk mediaan negen maanden geworden.



Maximaal effect


Verreweg het grootste gedeelte van het effect werd behaald binnen één maand na de start met de combinatie. Bij ongeveer drie maanden was het maximaal positieve effect bereikt, terwijl na drie maanden en langer de behandeling geen additief positief effect meer opleverde. Het CURE-onderzoek maakte verder duidelijk dat het risico op complicaties, zoals (ernstige) bloedingen, na drie maanden significant toeneemt.


We zouden graag beschikken over een gerandomiseerd onderzoek waarin behandelduren van drie, zes, negen, twaalf en liefst ook vierentwintig maanden met elkaar zijn vergeleken. Dergelijk onderzoek is er echter niet. De beschikbare informatie rechtvaardigt dus slechts een oordeel over een effectieve en veilige behandeling van drie maanden. Als tegemoetkoming aan de wensen van behandelaren en patiënten heeft het CVZ de minister geadviseerd clopidogrel ruimer te vergoeden, namelijk gedurende zes maanden. Ter vergelijking: de Amerikaanse richtlijn van de cardiologen beval aanvankelijk drie maanden aan, maar dit is later verlengd tot negen maanden.6 De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) adviseert negen tot twaalf maanden. Zij verwijst daarvoor naar haar richtlijn7 die zonder verdere onderbouwing verwijst naar de Europese richtlijn8 die op zijn beurt zonder verdere onderbouwing verwijst naar het CURE-onderzoek.5 En zo is de cirkel rond want in dit onderzoek is de optimale behandelduur niet onderzocht.



In de praktijk


Het is dan opmerkelijk om het CVZ gebrek aan transparantie over de besluitvorming en de onderliggende argumenten te verwijten, zoals De Booys c.s. doen.2 Alle CVZ-rapporten met de onderliggende motivering, alsmede de verslagen van hoorzittingen en de ‘punten van beraad’-notitie zijn openbaar. Volgens de auteurs mist de CFH de specifieke kennis en praktijkervaring. Deze vorm van authority-based medicine is inmiddels terecht verlaten voor die van de evidence-based medicine. Daarbij volstaat het niet om bepaalde aanbevelingen in een richtlijn op te nemen, maar moet dat ook goed worden gemotiveerd als het bewijs ontbreekt.9 Overigens raadpleegt de CFH tijdens de beoordeling zo nodig externe deskundigen.


Nu een nieuw onderzoek naar de optimale behandelduur niet valt te verwachten, lijkt de vraag naar de optimale behandelduur alleen te beantwoorden met onderzoek naar de toepassing van clopidogrel in de dagelijkse praktijk. De CFH heeft daarover contact opgenomen met de NVVC. Indien uit dat onderzoek blijkt dat zich minder complicaties voordoen dan in het CURE-onderzoek, kan dit leiden tot het advies om de huidige vergoedingsvoorwaarden aan te passen.



Nieuwe indicatie


Ook is er veel discussie over het voorschrijven van clopidogrel bij een electieve stentplaatsing. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen heeft bevestigd dat dit een niet-geregistreerde indicatie is. Daarom moeten de registratieautoriteiten eerst de werkzaamheid en de veiligheid hiervan vaststellen. Sanofi-Aventis, de fabrikant van clopidogrel, heeft deze indicatie echter nooit ter registratie aangeboden, hoewel het CVZ diverse keren heeft verzocht om dit te doen. Nieuwe klinische onderzoeken zijn hiervoor waarschijnlijk niet nodig. De beoordeling van deze indicatie kan tegelijkertijd plaatsvinden met die van een nieuwe, te verwachten indicatie. Het initiatief ligt dus bij de fabrikant.


Op advies van het CVZ heeft de minister van VWS aan de vergoeding van zo’n vijftig (groepen) geneesmiddelen, waaronder clopidogrel, nadere voorwaarden verbonden. Vergoeding ervan vindt zo veel mogelijk plaats bij die indicaties waarvoor deze middelen een voldoende bewezen therapeutische meerwaarde hebben. Het stellen van nadere voorwaarden aan de vergoeding is een internationaal erkende en toegepaste methode.10 Het doel ervan is om ervoor te zorgen dat patiënten die deze middelen echt nodig hebben - ook al zijn ze nog zo duur - er zonder bijbetaling over kunnen beschikken. Denk aan de TNF-blokkers, waarbij de nadere voorwaarden zijn opgesteld in goed overleg met de beroepsverenigingen van reumatologen en dermatologen.



Het is onjuist om te suggereren dat de overheid, het CVZ of de zorgverzekeraars met alle macht proberen nieuwe geneesmiddelen buiten de vergoedingssfeer te houden. Het beleid is er in ons land juist op gericht om in het belang van de patiënt de inzet van kosten­effectieve behandelingen te bevorderen. Kosteneffectief is daarbij niet synoniem met kostenbesparend, maar betekent dat er een goede verhouding moet zijn tussen meerkosten en additioneel klinisch effect. Mede door de prijsbeheersende werking van het GVS en een jarenlange stijging van het extramurale geneesmiddelenbudget bevat het basispakket zeer veel geneesmiddelen waarvoor geen bijbetaling nodig is.11 In omringende landen zijn aanzienlijke vaste bijdragen of bijbetalingen van 25, 50 of zelfs 75 procent heel normaal.12



Nadere voorwaarden


De vergoedingskwestie rond clopidogrel toont dat de toepassing van nadere voorwaarden niet altijd zonder problemen verloopt. Daarom heeft het CVZ aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg in Rotterdam gevraagd het functioneren van de nadere voorwaarde te onderzoeken.10 Hieruit bleek een positieve rol ervan voor het huidige geneesmiddelenbeleid. Er zijn echter ook belangrijke verbeteringen mogelijk zoals: hanteer duidelijke criteria en procedures bij het opstellen van de nadere voorwaarden, actualiseer ze regelmatig en verbeter de communicatie hierover. Deze conclusies zal het CVZ zich ter harte nemen en wij verwachten dat ook andere partijen dat doen.


In de nieuwe zorgverzekeringswet behoudt de minister van VWS de mogelijkheid om nadere vergoedingsvoorwaarden aan een indicatie te stellen. Zorgverzekeraars regelen dan de eventuele voorwaarden voor toegang tot de vergoeding. Het kan gaan om voorwaarden aan de voorschrijvend arts of instelling, en om het toepassen van een toestemmingsvereiste (machtiging). Een toestemmingvereiste ervaart men nogal eens als bureaucratisch, maar het is wel het effectiefste middel om nadere vergoedingsvoorwaarden te realiseren. Het is overigens de verdienste van de patiëntenorganisaties dat de behandelaren en zorgverzekeraars het onlangs eens zijn geworden over het toepassen van een uniform machtigingsformulier voor clopidogrel. Hiermee accepteren behandelaren dat zorgverzekeraars hun wettelijke taak adequaat moeten kunnen uitvoeren en dat het niet volstaat om naar de eigen richtlijnen te verwijzen.



Constructieve dialoog


De problematiek rond clopidogrel is niet representatief voor de vergoeding van geneesmiddelen. Het CVZ heeft met diverse beroepsverenigingen een constructieve dialoog opgebouwd over de therapeutische waardebepaling en de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. Dat moet ook bij clopidogrel mogelijk zijn.


Behandelaren behoren hun richtlijnen zo veel mogelijk met onderzoeksgegevens en valide argumenten te onderbouwen.


Klinische onderzoeken zijn momenteel te veel gericht op de vereisten voor registratie en te weinig op de behoeften om de therapeutische waarde en kosteneffectiviteit te bepalen. Fabrikanten en behandelaren moeten veel meer investeren in onderzoek naar de effectiviteit van een nieuw geneesmiddel in de dagelijkse praktijk. De CFH kan adviezen geven over dergelijk onderzoek.


Ook voor andere belanghebbenden dan de fabrikant (behandelaren, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars) zou het mogelijk moeten zijn om registratie van een nieuwe indicatie aan te vragen.


Voor sommige (dure) geneesmiddelen moeten nadere voorwaarden aan de vergoeding worden verbonden om ervoor te zorgen dat patiënten die het middel echt nodig hebben er zonder bijbetaling over kunnen beschikken. Patiënten hebben recht op een uniforme, landelijke uitvoering van de vergoedingsvoorwaarden. Mogelijk kunnen efficiënte, elektronische systemen daarbij behulpzaam zijn.



W.G.M. Toenders, apotheker


Secretaris  Commissie Farmaceutisch Hulp van het CVZ



Correspondentieadres:

wtoenders@cvz.nl

SAMENVATTING


- De vergoedingsproblematiek rond clopidogrel is in diverse opzichten een bijzondere casus waaruit duidelijk de eigen verantwoordelijkheid van diverse partijen blijkt. Zo is het van belang dat de fabrikant belangrijke indicaties van een geneesmiddel laat registreren. Behandelaren behoren hun richtlijnen goed te onderbouwen. Zorgverzekeraars zouden nadere voorwaarden aan de vergoeding uniform moeten uitvoeren.


- Het geneesmiddelenbeleid is erop gericht om de inzet van kosteneffectieve behandelingen te bevorderen. Soms is het daarvoor nodig om nadere voorwaarden aan de vergoeding van dure geneesmiddelen te stellen. Daardoor kunnen patiënten die ze echt nodig hebben er zonder bijbetaling over beschikken.


- Het College voor zorgverzekeringen streeft ernaar om dit in goed overleg met de fabrikant, behandelaren, patiënten en zorgverzekeraars te realiseren.



Literatuur


1. Amerongen E van. Crisis over clopidogrel. Ruim voorschrijven leidt tot harde maatregel van zorgverzekeraar. Medisch Contact 2003; (58) 47: 1823-6.  2. De Booys MA, Büller HR, Levi MM, Peters RJ. Machtsstrijd om vergoeding clopidogrel Ingegraven posities ondermijnen patiëntenbelang. Medisch Contact 2005; (60) 42: 1684-7.  3. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-39.  4. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-44.  5. CURE investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.  6. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with instable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.

www.americanheart.org

.  7. Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie. Richtlijn voor het gebruik van clopidogrel (Plavix). Augustus 2005.  8. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002; 23: 1809-40.  9. Burgers JS, Boluyt N, Assendelft WJJ. Methoden van richtlijnontwikkeling. In: Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004: 18-35.  10. Niezen-Van der Zwet M, Stolk E, Eyck A et al. Evaluatie van bijlage 2 als beleidsinstrument. In: Gerritsen HJ, Eijgelshoven MHJ, Eijkel J van. Optimalisering nadere voorwaarden farmaceutische zorg. Diemen, september 2005:

www.cvz.nl

.  11. Pronk MH, Bonsel GJ, Van der Kuy A. De budgetbeheersende functie van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 1729-33.  12. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Eigen betalingen in perspectief. Beschrijving van de theorie achter eigen betalingen in België en Frankrijk. Den Haag: VWS, 2001.

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel



MC artikelen:



Machtsstrijd om vergoeding clopidogrel.

M.A. de Booys c.s Mc 42 -21 oktober 2005



Van complicaties naar kwaliteitsverbetering

. E.J.F. Hollander;  P.J.Marang-van de Mheen en J.Kievit MC 9 - 4 maart 2005



Crisis over clopidogrel

. Lenny van Amerongen. MC 47 - 21 november 2003



Dubbele remming van bloedplaatjes

.R.J.G.Peters. MC 7 - 15 februari 2005.


cardiologie zorgverzekeraars evidence based medicine
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.