Een benauwend ziektebeeld

Het verhaal van Jan is illustratief voor de problemen van honderdduizenden met chronic obstructive pulmonary disease (COPD). De ziekte wordt aldus omschreven omdat chronische luchtwegobstructie nog steeds wordt beschouwd als een basiskenmerk van dit ziektebeeld. Astma en COPD werden tot voor kort aangeduid met ‘cara’ (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen). Kenmerkende symptomen van COPD zijn hoesten, het opgeven van sputum, en kortademigheid, vooral bij inspanning. De luchtwegobstructie is progressief en irreversibel.

COPD is een verzamelbegrip van elkaar overlappende aandoeningen, met chronische bronchitis aan de ene zijde en emfyseem aan de andere zijde. Emfyseem duidt op veranderingen in het longparenchym; er treedt een abnormale en permanente vergroting van de luchthoudende ruimten op, met destructie van de alveolaire wanden.

Stoppen met roken

Roken is de belangrijkste oorzaak van COPD, maar bij slechts 10 à 20 procent van de rokers ontwikkelt deze ziekte zich. Andere (omgevings)factoren spelen dan ook een determinerende rol: lage sociaal-economische status, infecties van de luchtwegen tijdens de kinderjaren, luchtverontreiniging in binnen- en buitenmilieu, en voortdurende beroepsmatige blootstelling aan stof en prikkelende dampen. Ongetwijfeld zijn ook genetische factoren van belang; deze moeten echter nog nader worden onderzocht. Verder is er een relatie aangetoond tussen afname van de longfunctie en bronchiale hyperresponsiviteit en atopie.

Kenmerkend voor COPD is de blijvende inflammatie in luchtwegen en longparenchym. Deze abnormale inflammatoire reactie van de long op schadelijke partikels of gassen is gerelateerd aan de mate en ernst van symptomen, functionele stoornissen en complicaties.

Jarenlang is COPD benaderd vanuit de voor deze ziekte kenmerkende functionele stoornis: de expiratoire luchtstroombeperking. Op basis van een conceptuele unificatie stond astma aan het ene eind van het spectrum - volledig reversibele luchtwegobstructie - en COPD het andere eind: volledig irreversibele stoornis. Deze conceptuele unificatie werd versterkt door de introductie van eenvoudige apparatuur voor het meten van de fysiologisch variabele. Farmacologische agentia werden bovendien niet louter gebruikt als bijdrage aan het herstel van een bepaalde stoornis, maar ook als diagnosticum om op weinig gevalideerde criteria het onderscheid te maken in irreversibiliteit of reversibiliteit van de longfunctiestoornis. Deze benadering heeft ongetwijfeld bijgedragen aan de vroegere fatalistische visie op de behandeling van deze patiënten.

De laatste jaren zijn de behandeldoelstellingen bij dit ziektebeeld belangrijk verruimd: voorkómen van progressie, verminderen van de symptomatologie, verbeteren van de inspanningstolerantie en de kwaliteit van leven, voorkómen en behandelen van complicaties en exacerbaties en reductie van het aanzienlijk aantal verloren levensjaren als gevolg van deze ziekte. Een effectief COPD-managementplan hoort daarom te bestaan uit diagnosestelling en monitoring van de ziekte, reductie van de risicofactoren, en management van de ziekte in de stabiele fase en bij exacerbaties.

Stoppen met roken geldt als de meest effectieve en kosteneffectieve interventie. Alleen een ‘stoppen met roken’-advies geven zonder verdere interventie, heeft echter weinig succes. Counseling en farmacologische interventie gericht op de nicotineafhankelijkheid, zijn noodzakelijk bij het bestrijden van deze verslaving. Onderzoeksresultaten met onder meer bupropion zijn zeer bemoedigend. Het is maatschappelijk gezien niet langer aanvaardbaar deze gestructureerde interventie niet te erkennen als primaire aanpak en volwaardige behandelingsfaciliteit van de COPD-problematiek.

Longrevalidatie

De farmacologische behandeling van COPD staat ter discussie: geen van deze middelen kan de langetermijnprogressie van de ziekte beïnvloeden. De farmacotherapie blijft dan ook beperkt tot het verlichten van de symptomen en het verminderen van eventuele complicaties. Zo dragen luchtwegverwijders bij aan symptoomverlichting: zij verbeteren de luchtstroom en hebben een gunstige invloed op de functie van de ademhalingsspieren. Het regelmatig gebruik van inhalatiesteroïden verbetert de gezondheidstoestand doordat het aantal exacerbaties afneemt. Langetermijnbehandeling met orale steroïden is volgens de tegenwoordige inzichten volledig gecontra-indiceerd. Uitgebreid onderzoek naar de onderbouwing van de farmacologische doelstellingen bij COPD blijft daarom noodzakelijk.

De niet-farmacologische behandelingen worden meestal aangeduid met ‘longrevalidatie’. Deze vorm van interventie leidt tot verbetering van de inspanningstolerantie en van de kwaliteit van leven, maar ook tot vermindering van de kortademigheid, angst en depressie. Dit alles gaat gepaard met een duidelijke gezondheidseconomische winst door minder ziekenhuisopnamen. Sommige behandelonderdelen, zoals voedingstherapie en chronische zuurstoftherapie, dragen zelfs bij tot - aangetoonde - verbetering van de mortaliteit. Deze evidence-based resultaten staan in schril contrast met de beperkte toepassing van deze behandelingsvorm. Dit is grotendeels het gevolg van het volledig ontbreken van een gestructureerd netwerk voor niet-klinische revalidatie en het uitsluitend aanbieden van een zeer beperkte revalidatiecapaciteit in de astmacentra.

Essentieel onderdeel

Over revalidatie bestaat verwarring. De bereikte doelstellingen van deze niet-farmacologische behandelingsvormen zijn niet verschillend van de internationaal aanvaarde doelstellingen van een effectief COPD-management; deze behandelingsvorm is daarom een essentieel onderdeel van dit management. Wetenschappelijk onderzoek heeft bovendien aangetoond dat determinerende factoren van door de patiënt ervaren beperkingen, zoals kortademigheid en beperkte inspanningscapaciteit en zelfs ziektegerelateerde kwaliteit van leven, een kenmerkend onderdeel vormen van de ziekte COPD. Een ‘ziekte’ is immers te omschrijven als: het geheel van abnormale fenomenen bij een groep levende organismen in associatie met een gespecificeerde gemeenschappelijke karakteristiek, waardoor zij op biologisch ongunstige wijze afwijken van de norm voor het betreffende species. Bij COPD is het klinisch syndroom herleid en volledig beperkt tot de gemeenschappelijke karakteristiek: vermindering in expiratoire flow, en zijn andere fenomenen niet betrokken bij de primaire behandeling. Longrevalidatie is daarom te beschouwen als behandeling van COPD, waarbij rekening wordt gehouden met de complexiteit van dit ziektebeeld en die grotendeels is gericht op de systemische effecten ervan.

Acute episoden

Bij COPD komen acute exacerbaties voor. De gezondheidseconomische en maatschappelijke gevolgen hiervan zijn extreem groot: meer dan de helft van de directe medische kosten wordt besteed aan de behandeling ervan. De mortaliteit op de korte- en middellangetermijn van in ziekenhuis behandelde exacerbaties is hoog.

In de ziekenhuissetting wordt onderkend dat de acute respiratoire insufficiëntie, een vaak voorkomende complicatie tijdens ziekenhuisopname, nood- zaakt tot aanvullende therapie die is gericht op ondersteuning van de falende ventilatoire pompfunctie. Niet-invasieve ademhalingsondersteuning in deze acute fase van de ziekte leidt tot verbetering van de bloedgassen en het verstoorde zuurbase-evenwicht, en tot een lagere ziekenhuisgerelateerde mortaliteit. Deze behandeling reduceert bovendien de noodzaak tot invasieve mechanische ademhalingsondersteuning en leidt tot afname van de hospitalisatieduur. Het toepassen van deze behandelstrategieën wordt daarom door de Wereldgezondheidsorganisatie en het National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) in een gezamenlijk beleidsdocument als een evidence-based interventie geformuleerd.

Zorg in perspectief

Het realiseren van internationaal aanvaarde behandeldoelstellingen voor COPD, maar meer nog de toename van de ziektelast door de vergrijzing en het vroegere rookgedrag van de bevolking, nopen tot een grondige wijziging in de organisatie van de zorg voor deze chronische aandoening. Die organisatie is grotendeels geënt op de aanpak van acute pathologie in een geëchelonneerde structuur. De verandering in zorgbenadering geldt in algemene zin voor alle chronische aandoeningen. Op de zorgbehoeften van chronisch zieken - vaak samenhangend met de vergrijzing van de bevolking - is tot op heden onvoldoende geanticipeerd. Een betere coördinatie tussen de verschillende zorgdisciplines en het delegeren van taken naar een passend niveau zijn belangrijke oplossingen voor het verbeteren van het zorgcontinuüm, gericht op afstemming van preventie, diagnostiek, behandeling, nazorg en reïntegratie van de COPD-patiënt. Een netwerk van zorgverleners die de niet-medicamenteuze interventies ondersteunen en de stoppen-met-rokeninterventies (waarbij roken wordt benaderd als een verslavingsziekte) begeleiden, heeft hierbij prioriteit.

Behandeldoelen

De longarts heeft een belangrijke coördinerende rol bij het behandel- en zorgverleningsproces. Hij moet de inzichten met betrekking tot het ziektebeeld COPD betrekken bij de individueel vast te stellen behandeldoelen. Deze behandeldoelen moeten worden getoetst aan internationale standaarden voor optimaal COPD-management.

Terugdringen van de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van acute exacerbaties van COPD is een andere uitdaging voor de longarts: nieuwe farmacologische interventies, gericht op modulatie van onderliggende pathogenetische processen, en ademhalingsondersteunende interventies zullen de pulmonologische zorg in de volgende decade ingrijpend wijzigen. Coördinatie en monitoring van zorg zal nopen tot het inzetten van ICT om tot een elektronisch COPD-managementsysteem te komen. De patiënt is een actieve partner in dit te realiseren zorgcontinuüm.

Ook de behoefte om palliatieve behandelfaciliteiten toe te voegen aan het COPD-zorgpakket zal groter worden. De wereldwijde toename van de ziektelast ten gevolge van COPD noopt tot deze geïntegreerde aanpak.

Volksziekte

Zoals strategisch beleid in het verleden heeft geleid tot oplossing van de tuberculoseproblematiek, de volksziekte van het begin van de vorige eeuw, zal de pulmonologische zorg in het algemeen en de activiteiten van de longarts in het bijzonder zich de volgende decades richten op beheersing van de COPD-problematiek, de volksziekte van het begin van deze eeuw.

prof. dr. E.F.M. Wouters,

Academisch Ziekenhuis Maastricht,

namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

Correspondentieadres: azM, Afdeling Longziekten, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht

SAMENVATTING

l De ziektelasten en de maatschappelijke kosten van COPD zullen de komende jaren dramatisch stijgen; dit is het gevolg van de explosieve stijging in incidentie en prevalentie van COPD in de Nederlandse bevolking door de vergrijzing en het vroegere rookgedrag.

l Roken is de belangrijkste risicofactor voor COPD. Intensief antirookbeleid zal ook de op middellange termijn niet leiden tot een belangrijke reductie van de kosten voor COPD.

l Farmacologische middelen zijn ongeschikt voor reductie van de progressie bij COPD.

l Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat niet-farmacologische behandeling bijdraagt aan verbetering van kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de COPD-patiënt.

l Exacerbaties van COPD zijn verantwoordelijk voor enorme gezondheidseconomische en maatschappelijke gevolgen.

l Nieuwe farmacologische behandelingsstrategieën, samengaand met niet-invasieve ademhalingsondersteuning, zullen de inhoud van de klinisch pulmonologische zorgverlening in de nabije toekomst drastisch veranderen.

Literatuur

• Rutten van Molken MPMH, Postma MJ, Joore MA, Genugten van MLL, Leidl R, Jager JC. Current and future medical costs of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands. Respir-Med 1999; 93: 779-87. • Feenstra TL, Genugten van MLL, Hoogenveen RT, Wouters EFM, Molken van-Rutten MPMH. The impact of aging and smoking on the future burden of COPD: a model analysis in the Netherlands. Am-J-Respir-Crit-Care-Med; in press. • Willems D. Tools of care. Explorations into the semiotics of medical technology. Thesis 1995. • Kruijff AF, Adema I. Lucht via lijnen. Een verkenning van disease management bij COPD en astma. Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG) 2000, ISBN 90 352 2344 6. • Executive summary Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Society 2000. • Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, Yernault JC, Decramer M, Higenbottam T, Postma DS, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420. • Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120.