Echografie hoort in de basisopleiding
3 reactiesKwaliteit
Veel basaal onderzoek vindt nu nog plaats door te luisteren of te voelen. Echografisch onderzoek levert betere resultaten op en is voor steeds meer artsen beschikbaar. Om die reden zou deze toepassing onderdeel moeten zijn van de basisopleiding.
Tweehonderd jaar geleden vond René Laennec de stethoscoop uit. Het verhaal gaat dat hij het te gênant vond om zijn oor te luisteren te leggen op de borstkas van een patiënte met grote mammae. Daarom rolde hij een vel papier tot een cilinder waardoor hij haar hartslag kon beluisteren. De stethoscoop leidde tot betere diagnostiek en daardoor tot betere zorg. Inmiddels wordt de stethoscoop gebruikt voor het meten van de bloeddruk, het luisteren naar souffles, harttonen, longgeluiden, peristaltiek, et cetera. Het is het icoon van de dokter en de verpleegkundige geworden. Het gebruik ervan heeft echter ook nadelen; zo is het moeilijk om te beoordelen of de droge rhonchi die ik hoor, net zo worden gehoord door mijn collega. Eerder zijn al andere beperkingen van de fysische diagnostiek beschreven. Wij pleiten ervoor de echografie toe te voegen aan het standaard lichamelijk onderzoek en om scholing in echografie al vroeg in de geneeskundeopleiding op te nemen.
Een ander argument hiervoor is dat steeds meer niet-radiologen echografie beoefenen. Tijdig kennismaken met de do’s-and-don’ts van deze techniek is belangrijk. Bij een aantal disciplines is echografie opgenomen in de opleiding maar bij andere nog niet.
Om de verschillen tussen de fysische diagnostiek en de echografie te illustreren, zullen wij enkele onderdelen van het lichamelijk onderzoek hier stapsgewijs doornemen. Daarbij streven wij niet naar volledigheid. Het is vooral bedoeld om de discussie te stimuleren.
Hoofd/hals
Bij een patiënt met een zwelling in de hals is de oorzaak van die zwelling met palpatie moeilijk te duiden. Is het een lymfeklier, een speekselklier of iets anders? Echografie geeft snel uitsluitsel. Dat kan zelfs al tijdens de eerste kennismaking op de polikliniek.
Hart
Bij de interpretatie van harttonen kan echocardiografie van pas komen. Bij een patiënt met hypotensie is echografie een zeer belangrijk middel om de oorzaak op te sporen en een adequate behandeling van deze vaak levensbedreigende situatie te kunnen starten. Kobal et al. maken zelfs aannemelijk dat een student na een korte echografietraining een beter onderzoek van het hart kan doen dan een geroutineerd cardioloog die slechts de beschikking heeft over een stethoscoop. Een massale mitralisinsufficiëntie of aortastenose is relatief eenvoudig te diagnosticeren. Bovendien is het met een beperkt onderzoek ook al mogelijk om een globale indruk van de hartfunctie te verkrijgen; pericardvocht kan betrouwbaar uitgesloten worden.
Longen
Onderzoek van longgeluiden met de stethoscoop levert uiteenlopende bevindingen op: de ene dokter zal een geluid als crepitaties benoemen, terwijl een ander over vochtige rhonchi zal spreken. De aanwezigheid van pleuravocht of een pneumothorax is met lichamelijk onderzoek moeilijk vast te stellen. Lang dacht men dat de longen niet te onderzoeken zijn met behulp van echografie; niets blijkt echter minder waar. Longechografie is de meest gevoelige techniek om een pneumothorax of pleuravocht vast te stellen. Vaak is het ook mogelijk om consolidaties, pleuravocht en atelectase ondubbelzinnig vast te stellen en van elkaar te onderscheiden. Op de intensive care van ziekenhuis Rijnstate heeft de echoprobe voor het onderzoek van de longen de stethoscoop vervangen en er wordt veel minder gebruikgemaakt van röntgen-onderzoek van de thorax.
We kunnen hier iets leren van onze oosterburen
Buik
Het klassieke onderzoek van de buik door middel van inspectie, auscultatie, percussie en palpatie levert meestal slechts beperkte en onbetrouwbare informatie op. Ook met de echografie blijft het een lastig onderzoek als het gedaan wordt om de oorzaak van klachten aan te tonen. Maar met een echoprobe is peristaltiek en vrij vocht in de buik wel zichtbaar te maken; ook is het goed mogelijk om een indruk te krijgen van de grootte van intra-abdominaal of retro-peritoneaal gelegen organen of van de aanwezigheid van galstenen. Een blaasretentie is eenvoudig zichtbaar en de blaas hoeft niet meer uitgepercuteerd te worden. Veel van deze gegevens zijn bij het klassieke onderzoek veel moeizamer te verkrijgen.
Extremiteiten
Wij leerden nog dat een trombosebeen gekarakteriseerd wordt door zwelling, pijnlijkheid en eventueel het symptoom van Homans; tegenwoordig zien we de trombose gewoon zitten met een echoprobe en daarmee wordt de indicatie voor anticoagulantia eenduidig gesteld. Ook kan echografie ons helpen in het bewijzen van een goede flow door perifere arteriën.
Ingrepen
Waar wij tot een aantal jaren geleden zonder aarzeling ‘blind’ prikten in grote vaten, ascites, lever, nieren en pleuravocht hebben onderzoeken aangetoond dat deze en andere ingrepen veiliger worden door het gebruik van ultrasound.
Huidige situatie en toekomst
Echografie structureel invoegen in het lichamelijk onderzoek geeft niet alleen betere patiëntenzorg en snellere diagnostiek, maar heeft nog een aantal voor-delen. Zo is het contact met de patiënt langduriger en kun je geconstateerde bevindingen opslaan en met collega’s nabespreken.
De huidige echografische situatie kenmerkt zich door wildgroei. Veel artsen hebben ondertussen de overtuiging dat echografie hun diagnostiek verbetert en hun ingrepen veiliger maakt. Nationaal en internationaal worden allerlei cursussen aangeboden. De kwaliteit van deze cursussen is onvoldoende geborgd. Verder verschilt de situatie in de ziekenhuizen in Nederland ook te veel. In lang niet alle ziekenhuizen zijn adequate echografie-faciliteiten; ook de mogelijkheden om de beelden op te slaan als integraal onderdeel van de beeldvorming en gezamenlijk te bespreken ontbreken veelal.
Echografie dient echter een veel centralere plaats in het curriculum te krijgen. Mogelijk kunnen wij daarbij iets leren van onze oosterburen. In Düsseldorf krijgen tweedejaars geneeskundestudenten zeer gestructureerd onderwijs op dit gebied. Onder supervisie van geroutineerde clinici wordt dit onderwijs vooral verzorgd door ouderejaarsstudenten die hiervoor gedegen getraind zijn. Het lijkt ons verstandig om hier in Nederland met elkaar een goed plan voor te maken.
Frank Bosch, internist ziekenhuis Rijnstate
Michiel Blans, internist ziekenhuis Rijnstate
Milan Pijl, radioloog ziekenhuis Rijnstate
Frank Joosten, radioloog ziekenhuis Rijnstate
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Lees ook:
Echo hoort ook in huisartspraktijk
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Ik kan me ook goed vinden in ditvoorstel. Zelf heb ik min of meer toevallig de voordelen van de echografie leren kennen, doordat ik na mijn "uitzetting" uit de opleiding een tijd in Duitsland heb gewerkt, waar alle vaatdiagnostiek van de carotiden, v...ertebralia en intracranieel door artsen wordt gedaan. Als men zich eenmaal eigen heeft gemaakt hoe een echo-apparaat werkt, worden nieuwe toepassingen steeds gemakkelijker. Zelfs LP's kan men heel gemakkelijk met behulp van het echo-apparaat maken, daarvoor is in voorkomende gevallen geen röntgendoorlichting meer nodig. Ook moeilijke infusen prikken is kinderspel met een echo-apparaat. Onder echogeleiding zenuwblokkades leggen, en ga zo maar door. En de apparaten zijn inmiddels soms zo klein dat ze zelfs in de dokterstas passen. Kortom, waarom nog langer wachten!
C.M.A. Bruijninckx
chirurg, ROTTERDAM Nederland
Helemaal eens! Moet zo snel mogelijk ingevoerd worden. Hoe meer artsen afgeleverd worden met deze profijtelijke uitbreiding van hun zintuigen, hoe beter. Zeker, echografie is een vak, maar echografist is geen vak. Echografie is ondergebracht in het v...eelomvattende vak ‘Radiologie’. Echter, omdat het onderzoek niet gebeurt met biologisch gevaarlijke (ioniserende) straling, is er geen dwingende reden om radiologen het alleenrecht op dit onderzoek te geven. De apparatuur is niet zwaar, zelfs in veel gevallen makkelijk mobiel, en de bediening ervan eenvoudig. De interpretatie van de beelden vergt enkele maanden studie en is aanzienlijk makkelijker geworden naarmate de beelden zelf aanzienlijk beter zijn geworden. Het grote voordeel van echografie verricht door de clinicus zelf is dat de bevindingen direct geïntegreerd kunnen worden in zijn diagnostische afwegingen. Bovendien wordt door echografische ‘verificatie’ van fysisch-diagnostische bevindingen, diezelfde clinicus een betere diagnosticus doordat hij bekend wordt met de betrouwbaarheid van zíjn fysische diagnostiek. Voor chirurgen, in het bijzonder voor vaatchirurgen, is het mijns inziens een onmisbaar ‘tool’ voor zijn ‘toolkit’. Voor het veilig aanprikken van dieper gelegen en daardoor niet met het blote oog zichtbare bloedvaten, is echografische geleiding een must. Of iedere huisarts voldoende ervaring met deze onderzoekstechniek kan opbouwen, kan ik niet beoordelen. Ik kan mij echter voorstellen dat in een groep van 3 of meer huisartsen een of meer collegae zich er op kunnen toeleggen en dan op verzoek van de anderen direct dit onderzoek kundig kunnen uitvoeren waardoor allerlei proefbehandelingen waarvan huisartsen vaak gebruik maken om in de loop van het vervolg van de ziektegeschiedenis alsnog de diagnose te stellen, kunnen vervallen. Kortom, nuttig voor alle klinisch werkzame artsen en dus waard om opgenomen te worden in het curriculum van de artsenopleiding.
M. Vasbinder
medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje
Helmaal mee eens, maar er zijn diverse maren. Voor het interpreteren van een echo is een gedegen kennis van de anatomie nodig en helaas ontbreekt het daar heel vaak aan. Dat heeft alles met de opleiding te maken.