Inloggen
Laatste nieuws
J.A.G. van Bemmel K. Vrijmoet
5 minuten leestijd

Echo hoort ook in huisartspraktijk

8 reacties

Verzekeraars moeten nog overtuigd worden

Het echoapparaat is voor huisartsen bij uitstek een middel om patiënten gerust te stellen en vermindert het aantal verwijzingen naar de tweede lijn. De meeste verzekeraars vergoeden het niet of nauwelijks, terwijl het – ook financieel – zijn waarde heeft bewezen.

In 2007-2008 volgden wij een intensieve opleiding tot huisarts-echografist in Bodegraven via VEGE, de Vereniging Eerstelijns Gecertificeerde Echografie. We deden dit vanwege de uitdaging, de lol in het vak, het werken met opgerolde mouwen als vanouds, maar ook omdat we voorstanders zijn van verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Natuurlijk zat er een flink prijskaartje aan een echoapparaat, maar we wisten zeker dat het ons werkplezier zou verschaffen.

Al echograferend begrepen we snel de enorme meerwaarde voor de patiënt. Geruststelling dicht bij huis. Binnen één consult een diagnose met geruststelling, nader onderzoek of verwijzing. Zo anders dan in het ziekenhuis waar de echografist niets mag zeggen en waar de specialist alleen meekijkt als het moeilijk is. Omdat de radioloog niet de behandelende arts is, hoort de patiënt in de regel niet veel meer dan: ‘U kunt de uitslag bespreken met uw huisarts’. Niet zelden volgt dan een week vol ongerustheid (is het toch kanker?) voor de patiënt.

Verzekeraar overtuigen
Voor je plezier werken is prachtig, maar nog prachtiger is het als voor dat werk ook wordt betaald. Echter, een verzekeraar betaalt niet voor onze lol, noch voor de geruststelling van patiënten. Verzekeraars zijn vooral geïnteresseerd in kosten en baten. Dus was het zaak om hen, goed onderbouwd, te overtuigen van de financiële meerwaarde van echografie binnen de eerste lijn.

Eerder onderzoek in Nederland toonde al aan dat door abdominale echografie in de eerste lijn het beleid van de huisarts in 64 procent van de gevallen verandert, dat er 30 tot 45 procent minder wordt verwezen naar de tweede lijn en dat er in 15 tot 43 procent van de gevallen beter kan worden gerustgesteld.1

Ander onderzoek, in de UK, toonde eveneens aan dat het aantal verwijzingen naar de tweede lijn afneemt, inclusief acute opnames.2 Ook bleken de totale kosten voor de periode rondom de echo in de eerste lijn goedkoper te zijn dan in de tweede.

Mede gezien deze positieve uitkomsten werd een werkgroep opgericht met medewerking van KMN (Kringen Midden Nederland) en Saltro (Artsenlaboratorium en Trombosedienst) met als doel echografie een expliciete plaats te geven binnen het huisartsgeneeskundige handelen.

Omdat genoemde studies weinig exacte getallen opleverden, werd door beide auteurs begin 2009 een onderzoek opgezet om beter inzicht te krijgen in beleidsaanpassingen en kostenbesparingen die echografie door de huisarts oplevert. Van de 28 gevraagde echograferende huisartsen uit het hele land verleenden 13 hun medewerking.3 Zij hielden gedurende gemiddeld 4,5 maand bij welke echo’s ze maakten, wat ze gedaan zouden hebben zonder echoapparaat en wat het uiteindelijke beleid na de echo was (zie tabel). Gemiddeld maakten ze 78 echo’s in deze periode. Dit betekent dat elke deelnemende huisarts op jaarbasis 208 echo’s maakt.

Wat opvalt is dat de huisarts heel vaak direct, zonder onrustige wachtdagen voor de patiënt, geruststelt. Helaas is dit – de basis van het huisartsenvak – nauwelijks in geld uit te drukken en dus oninteressant voor de zorgverzekeraar. Voor hem is wel interessant dat de huisarts van de 258 voorgenomen verwijzingen er uiteindelijk na de echo slechts 76 daadwerkelijk verwijst. Hiervan leidt bij 70 gevallen de echo tot een gerichtere verwijzing. Als je aanneemt dat drie gerichte verwijzingen gemiddeld één ‘omwegverwijzing’ uitspaart, betekent dit een besparing van nog eens 23 verwijzingen.

Totaal leveren de 1019 gemaakte echo’s dus 205 (258-76+23) minder verwijzingen naar de tweede lijn op. Dit betekent dat het maken van vijf echo’s één verwijzing bespaart.

Geregeld
Alles op een rij zettend blijkt het niet alleen voor de huisarts (arbeidssatisfactie) en de patiënt (geruststelling in de spreekkamer), maar ook voor de verzekeraar (financieel) aantrekkelijk te zijn om abdominale echografie een prominente plaats te geven binnen de eerste lijn. Daarmee wordt tevens het beleid van de minister ondersteund, die immers een verschuiving van tweedelijnszorg naar de eerste lijn voorstaat.

Bijkomend voordeel is dat de tweede lijn wordt ontlast doordat er minder echo’s plaatsvinden die er medisch gezien niet thuishoren (bijvoorbeeld geruststelling bij prikkelbaredarmsyndroom) waardoor wachtlijsten voor tweedelijnsechografie korter zullen worden en de radioloog meer tijd krijgt voor gecompliceerder onderzoek.

We zijn daarom verheugd dat de werkgroep met Agis een module abdominale echografie (opvraagbaar) heeft kunnen opstellen waarin nu wel een goede, marktconforme vergoeding voor de huisarts is geregeld. We gaan ervan uit dat de overige verzekeraars in Nederland dit voorbeeld zullen volgen.

J.A.G. van Bemmel, huisarts in Amersfoort
K. Vrijmoet, huisarts in Soest

Correspondentieadres: josvanbemmel@gmail.com
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Onderzoek onder dertien echograferende huisartsen geeft inzicht in beleidsaanpassingen en kostenbesparingen die echografie door de huisarts oplevert.
  • Vijf echo’s besparen gemiddeld één verwijzing naar de tweede lijn.
  • Abdominale echografie is aantrekkelijk voor de patiënt (geruststelling in de spreekkamer), de huisarts (arbeidssatisfactie) en de verzekeraar (financieel).

Lees ook


Referenties

1. Speets AM e.a. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield and consequences for patient management. Family Practice Advance Access, 21 June 2006.

2. Wordsworth S, Scott A, Journal of Public Health Medicine 2001; 2: 88-94.

3. Onderzoeksgegevens opvraagbaar bij auteurs.

<strong>PDF van dit artikel</strong>
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • T.T.H. Jansen

    , Geldrop

    Helemaal eens met collega Brakel. Als uroloog doe ik duizenden echografien per jaar en beperk mij tot het onderzoek van de urologische organen. Natuurlijk probeer ik ook verder een indruk van de buik te krijgen maar ook ik heb, na 20 jaar urologische... echografie, nog steeds moeite met het beoordelen van de buik en doe hier dan ook geen uitspraken over, hoewel toch regelmatig galstenen,ascites, aneurysma van aorta en soms zwangerschap wordt ontdekt.
    Echografie is bovendien een dynamisch onderzoek en is inderdaad zeer afhankelijk van ervaring, maar ook van de echoscopist.
    Slechts bij het verrichten van duizenden echografien per jaar mag men van ervarig spreken.
    Toch kan ik mij wel situaties voorstellen dat er situaties zijn dat het handig voor een huisarts zou zijn om een echoapparaat tot zijn beschikkeing te hebben. Echter het is niet ongevaarlijk om met dergelijk minimale ervaring mensen gerust te stellen.
    TTH jansen uroloog geldrop

  • ,

    We stellen het op prijs dat een aantal radiologen de moeite heeft genomen te reageren op ons artikel “echografie hoort ook in de huisartspraktijk”. De kritiek is niet mis. Een buitenstaander zou kunnen denken dat het hier om broodnijd gaat. Maar als... huisarts weten we dat de radiologen op deze wijze slechts uiting geven aan hun betrokkenheid met en zorg voor de patiënt.
    De radiologen hebben gelijk wanneer ze stellen dat de 13 deelnemende huisartsen aan ons onderzoek een beperkt aantal echo’s op jaarbasis hebben gemaakt. Ze vergeten echter dat het om 13 beginnende echografisten gaat, die nog maar een klein aantal verwijzingen van collegae krijgen. Het is tenslotte een nieuwe ontwikkeling met bijbehorend koudwatervrees. Allengs zal het aantal echo’s op jaarbasis ongetwijfeld toenemen. Overigens is meer niet altijd beter.
    Ook radiologen maken zich steeds weer nieuwe technieken eigen. De radiologie is tenslotte een vak in ontwikkeling. Ook zij moeten onder supervisie zo’n techniek onder de knie krijgen en daarna ervaring opdoen. Voor huisartsen is dat niet anders.

    Koen Vrijmoet en Jos van Bemmel

  • ,

    Mijn complimenten aan collega’s Van Bemmel en Vrijmoet voor hun artikel over echografie in de huisartsenpraktijk.

    Hoewel ik de grafiek over aantallen en gevolgen moeilijk te lezen vond, ben ik het eens met hun conclusies over besparing, over verdiep...ing van het huisartsenvak en last but not least, over de geweldige service naar de patiënt.

    Ik mag hopen dat radiologen (en andere specialismen) dit artikel ook ter harte nemen. Maar al te vaak worden echo’s van huisartsen waaruit overduidelijk een diagnose blijkt, nog eens dunnetjes overgedaan in het ziekenhuis. (Weinig vertrouwen in echografische kunde van de huisarts? Kwestie van geld?)

    In Groot-Brittannië kent men het fenomeen van de practitioner with
    a special interest. Deze vervult een belangrijke schakel tussen huisarts en tweede lijn en wordt als zodanig
    ook erkend door overheid en tweede lijn.

    Gelukkig krijgen we dit vertrouwen nu wel van Agis en is de module ‘Abdominale echo’ van kracht geworden. Zij het met de aantekening dat de echograferende huisarts (die een abdominale echo maakt) ingeschreven moet staan in het CHBB-register voor echograferende huisartsen (CHBB: College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden), hetgeen alleen kan als hij de bijbehorende opleiding heeft gevolgd. Ook moet er een samenwerkingsverband bestaan met minimaal drie andere huisartsenpraktijken, met dien verstanden dat deze praktijken voor hun abdominale echo’s verwijzen naar de gecertificeerde collega.

    Linschoten, april 2010

    W.J. van Bodegom, huisarts

  • W. Zwertbroek

    , HEERENVEEN

    Ik sluit me bij voorgaande schrijvers aan. Van de 28 huisartsen die echo's maken hebben er 13 meegedaan . Het zijn waarschijnlijk de huisartsen, die het meeste doen. Totaal zijn er in 4,5 maand 90 gynaecologische echo's gemaakt door 13 huisarsen. Een... gemiddelde gynaecoloog of echoscopist doet 7 echo's met gemak op een ochtend. Aan de ene kant moeten we allemaal steeds meer verantwoorden, dat we voldoende verrichtingen doen ten behoeve van de kwaliteit, aan de andere kant gaan verzekeraars deze echo's nog vergoeden ook. Je hoeft weinig voorspellende gaven te hebben om te zien dat de hoeveelheid (betaalde) echo's in de eerste lijn explosief zal stijgen, hoezo kostenbesparing. Als mevrouw gaasbeek mijn vrouw was zou ik me niet laten geruststellen door een huisarts-echoscopist die 1 a 2 echo's van de borst maakt in 4,5 maand. Kennelijk is er bij deze echo's niemand onterecht gerustgesteld. Ik heb geen gele kadertjes, maar 2 voorbeelden uit de praktijk. Een vrouw met een in de uterus gediagnosticeerde zwangerschap in de eerste lijn blijkt op mijn spreekuur een vitale EUG te hebben. De tweede zwangere patiente krijgt een echo door huisarts en verloskundige, waar het beeld niet helemaal duidelijk is. Patient wordt niet direct ingestuurd, maar wordt thuis niet lekker en komt in shock in het ziekenhuis wegens een bloedende EUG. Ik begrijp dat echo's maken erg leuk is en voldoening geeft, maar op deze manier heeft het niets met kwaliteit te maken.
    Ook voor onze gynaecologische praktijk geldt: bellen is komen.

  • ,

    De auteurs lijken vooral in te zetten op laagdrempelige echografie ter geruststelling. Een echografie dat op deze gronden via ‘zelfverwijzing’ wordt uitgevoerd zal bij vergoeding door de zorgverzekeraar de kosten van de gezondheidszorg opdrijven. Be...langrijker dan de financiën is de discussie over de kwaliteit van de echografie. In de kosten-baten analyse wordt door de auteurs onvoldoende verantwoording van de kwaliteit van het onderzoek gegeven.
    Het lage aantal echografieën per huisarts en de lage incidentie van veel ziekten in de huisartspraktijk staan het ontwikkelen van expertise en het opdoen van voldoende ervaring in de weg.
    De radioloog kan vanuit zijn expertise en ruime ervaring in de echografie een veel hogere kwaliteit bieden. Anders dan de huisarts heeft de radioloog een degelijke opleiding gehad, waarin bij patiënten ruim ervaring is opgedaan in het ontdekken van pathologie. In ons ziekenhuis werden in 2009 gemiddeld per radioloog 2535 echografieën verricht, waarvan 1215 voor de huisarts. In deze setting is aanschaf en efficiënte benutting van dure, hoogwaardige echografie-apparatuur gegarandeerd.
    De echografiebeelden worden gearchiveerd en kunnen worden gecorreleerd met die van andere beeldvormende onderzoeken.
    In het artikel geven de auteurs onterecht een negatief beeld van de rol van de radioloog bij het echografisch onderzoek. De radioloog voert in ons ziekenhuis de onderzoeken zelf uit en komt dus niet, zoals door de auteurs wordt gesuggereerd, alleen bij moeilijke gevallen kijken. De radioloog communiceert wel degelijk met de patiënt, ook over de uitslag van het onderzoek. De diagnostiek is niet primair gericht is op geruststelling maar op een objectieve interpretatie van de klachten en de beelden.
    Uiteraard is het belangrijk dat de wachttijden voor echografie kort zijn. Na telefonische consultatie wordt een spoedechografie binnen een dag gehonoreerd.
    Wij zijn van mening dat echografie geen plaats heeft in de huisartspraktijk omdat de patiënt hiermee tekort kan worden gedaan.

    J.L. Turkenburg, P.A.M. Raaijmakers, R.J. Versteylen, radiologen

    Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout

  • R.A.M. Niekel

    , DUIVEN

    Ik kan mij voorstellen dat er huisartsen zijn, die het leuk vinden om een echo te doen en de patiënt zelf gerust te stellen. Echografie kan
    zeker gebruikt worden als illustratie bij het lichamelijk onderzoek.
    Dit lijkt mij iets anders dan diagnostie...k in het kader van een verwijzing.
    De kwaliteit van het onderzoek is afhankelijk van de kennis en de
    ervaring van de echografist. Het zal eenieder duidelijk zijn dat een relatief korte cursus en een laag aantal echo's een lange leercurve
    tot gevolg hebben. Een aantal van 200 echo's per jaar zou voor menig
    radioloog aanleiding zijn om op kwalitatieve gronden dit aspect van
    het vak te laten vallen.
    De noodzaak voor eigen echografie in de eerste lijn is er naar mijn
    mening niet. De huidige radiologieafdelingen bewaren korte lijnen met
    de huisarts en hebben korte toegangstijden voor de patiënten.
    Met een snelle gevalideerde uitslag van de radioloog hoeft de patiënt
    niet lang op een uitslag te wachten. Dat is in mijn ogen pas echt
    geruststellend.
    De door de auteurs genoemde winst van minder verwijzingen zie ik niet.
    Ik ben er van overtuigd dat de directe beschikbaarheid van een
    echotoestel ter geruststelling zal leiden tot zeer laagdrempelig
    gebruik. Hierdoor zal relatieve winst van minder verwijzingen verdampen.
    Ik heb bewondering voor het vak van de huisarts met al zijn facetten,
    maar wellicht is de breedte van het vak van de radioloog toch net een
    stap te ver.

    R.A.M.Niekel, radioloog
    Radioloog Alysis Arnhem
    Postbus 9555
    6800TA Arnhem

  • Dr. Koen Brakel

    ,

    Het enthousiasme voor echografie van collega van Bemmel en Vrijmoet kan ik volledig onderschrijven. Hun betoog om de echografie zelf te gaan uitvoeren behoeft nuancering.

    Allereerst wordt een karikatuur gemaakt van de eerstelijns echopraktijk in ee...n ziekenhuis.

    In onze praktijk krijgt elke patiënt direct de bevindingen van het echo-onderzoek door de radioloog te horen. De uitslag gaat dezelfde dag nog naar de huisarts en bij slecht nieuws wordt de huisarts gebeld . Er zijn geen noemenswaardige wachttijden.

    Ook de financiële onderbouwing overtuigt mij niet. Onze echoapparatuur verwerkt op jaarbasis ca 5000 onderzoeken dus 25 x het aantal wat door de gemiddelde huisarts wordt verricht. Dat lijkt mij een stuk goedkoper.
    Daarnaast zal bij een aantal patiënten, die alsnog naar de specialist worden verwezen de echo nogmaals door de radioloog moet worden overgedaan omdat de specialist aanvullende vragen heeft.

    Ook zal het aantal echo’s toenemen doordat de drempel voor onderzoek door de directe beschikbaarheid en zelfverwijzing omlaag gaat en dus zal de totale last aan diagnostisch onderzoek stijgen.

    Ook de stelling dat op elke vijf echo’s een verwijzing bespaart wordt is niet wezenlijk anders dan als de echo door een radioloog zou zijn verricht.

    Slechts een klein deel van ons werk als radiologen voor de eerste lijn komt uiteindelijk in de tweede lijn terecht.

    Mijn laatste punt van zorg komt niet aan de orde in het artikel.
    Echografie is een machtig instrument maar zeer onderzoekers afhankelijk . In onze praktijk worden per radioloog ca 2000 echo’s uitgevoerd op jaarbasis. Ik zou mij als patiënt niet graag gerust laten stellen door iemand die dit onderzoek slechts incidenteel erbij doet.
    Huisarts en radioloog kunnen samen bij verstandig gebruik van eerstelijns diagnostische faciliteiten veel verwijzingen voorkomen en daarmee kwaliteit en doelmatige zorg leveren.

    Eindhoven, maart 2010
    Dr. Koen Brakel, oud huisarts; radioloog en medisch manager van DIANNA het eerstelijns diagnostisch centrum van het St-Anna Ziekenhuis in Geldrop en Eindhoven

  • Erik-Jan Haanraadts

    ,

    Het is op zijn zachtst gezegd curieus dat Medisch Contact als podium fungeert voor dit artikel. In kleurige blokjes geplaatste Libelle-achtige casuïstiek lardeert een quasiwetenschappelijk pleidooi dat als niet anders dan gevaarlijk kan worden betite...ld. Echografie is 1 van de moeilijkste onderdelen van het radiologenvak. In tegenstelling tot tal van andere onderzoeken is het volledig operator-dependent. Wat je niet ziet, dat zie je niet, ook al is het er wel. Binnen de radiologieopleiding moeten de AIOS honderden echo's onder supervisie hebben uitgevoerd voordat ze een referentiekader hebben opgebouwd waarmee pluis van niet-pluis kan worden onderscheiden.

    Ook voor de door de wol geverfde radioloog blijft ieder echografie-onderzoek een uitdaging mede gezien de steeds geavanceerder wordende apparatuur. Zowel om de vaardigheid op peil te houden als om de dure apparatuur te kunnen exploiteren gaat het bij echografie om volume. De radiologen van het Amsterdamse OLVG hebben in 2009 in totaal 34.864 echo-onderzoeken uitgevoerd, waarvan 19.715 voor de 1e lijn (rond de 500 verwijzende huisartsen). Met deze getallen en meerdere echokamers kunnen wij onze expertise op peil houden en de apparatuur permitteren die een patiënt anno 2010 mag eisen, met 208 echo's per jaar per huisarts is dit volstrekt uitgesloten.

    De geschetste gang van zaken is tendentieus en doet de werkelijkheid geweld aan. De radioloog is bij uitstek de objectieve filter tussen de 1e lijn en de 2e lijn. Dat de radioloog niet de behandelend arts is is een voordeel. Net zo min als je je eigen familie of vrienden moet behandelen moet je je eigen patiënten echografisch onderzoeken. Het merendeel van de voor de 1e lijn uitgevoerde echografie-onderzoeken laat geen afwijkingen zien. Zo hoort het ook. Deze patiënten blijven buiten het ziekenhuiscircuit en gaan weer retour naar de huisarts. In die gevallen waarbij er wel afwijkingen zijn die om een doorverwijzing vragen is dit direct geregeld. Dit is uitermate kostenefficiënt, in tegenstelling tot het systeem van betaalde zelfverwijzing zoals voorgesteld. De drijfveren van de zorgverzekeraar lijken dan ook vooral "penny wise pound foolish" en hebben in ieder geval niets van doen met kwaliteit.

    De casuïstiek die blijkbaar het grote belang moet illustreren doet toch vooral de wenkbrauwen fronsen. De rubriek met uitspraken van het tuchtcollege enkele pagina's eerder zou met deze 1e lijns-echografie wel eens een aardige nieuwe toeleverancier kunnen krijgen.

    Wat huisartsen uiteraard wel van de radiologie mogen verwachten is een snelle toegangstijd en een vlotte adequate verslaglegging. In het OLVG lukt het zonder probleem om dat wat binnen 24uur moet ook binnen 24uur voor elkaar te krijgen, inclusief elektronisch verstuurd verslag. Schoenmaker blijf bij je leest!

    Erik-Jan Haanraadts, radioloog
    _______________________________
    Unitvoorzitter Radiologie
    Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.