Dynamisch protocol in de neonatologie
Plaats een reactie
Foto: Hans Oostrum
Interactieve software bewijst zijn waarde
Veel ziekenhuisprotocollen zijn statisch van aard. In de kindergeneeskunde bestaat echter behoefte aan variabele uitgangsmaten, gebaseerd op lengte, gewicht en leeftijd. De vakgroep Kindergeneeskunde van het Kennemer Gasthuis ontwikkelt dynamische protocollen, die exact kunnen worden toegesneden op individuele patiënten.
In de kindergeneeskunde is het gebruik van geautomatiseerde protocollen nog geen gemeengoed. Uit een enquête door de Adviesraad Informatie- en Communicatietechnologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde in 2000 blijkt dat er op diverse plaatsen wordt geëxperimenteerd met (pediatrische) software, maar vaak is dat afhankelijk van het enthousiasme van een enkeling.1 Toch is juist in de kindergeneeskunde zelden sprake van standaarddiagnostiek en -interventie, omdat leeftijdsgerelateerde variabelen zon grote rol spelen. Dynamische protocollen komen daaraan tegemoet.
Een dynamisch protocol is een interactief computerprogramma met alle regels en afspraken inzake diagnostiek en therapie voor omschreven aandoeningen. Het produceert een op de patiënt toegespitste behandelstrategie na invoer van relevante gegevens door de gebruiker. Zon protocol kan variëren van uiterst simpel tot een compleet medical expert system, afhankelijk van de hoeveelheid beschikbare informatie en de wijze waarop hieruit een selectie wordt gemaakt. Als het gebruiksgemak is gewaarborgd en de beschikbaarheid geoptimaliseerd, werkt een dynamisch protocol tijdbesparend en neemt de kans op menselijke fouten af.
In het Kennemer Gasthuis heeft een gunstig automatiseringsklimaat de ontwikkeling van dynamische protocollen gestimuleerd. De afgelopen drie jaar zijn 22 protocollen ontwikkeld en in de praktijk getest. Inmiddels benaderen ze de kwalificatie fool proof. Geprogrammeerd in Excel (Microsoft) om de onderlinge uitwisselbaarheid te vergemakkelijken. Met een uniforme lay-out. Invoer van gegevens wordt steeds gevalideerd, dat wil zeggen dat het programma signaleert wanneer onjuiste of inconsistente gegevens worden verstrekt.
Deze dynamische protocollen zijn 24 uur per dag toegankelijk voor de kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde op iedere werkplek met een netwerkcomputer. Uitvoer naar beeldscherm, printer of harde schijf is mogelijk. Zo kan de dienstdoende arts bij ieder vitaal bedreigd kind op basis van de leeftijd (en eventueel gewicht) ter plekke beschikken over een geïndividualiseerd reanimatieschema met medicatiedoseringen op één A4tje.
Couveuseafdeling
In de neonatologie worden vrijwel alle beleidsafspraken gebaseerd op zwangerschapsduur, gewicht en levensdag. Hiermee lenen deze procedures zich goed voor beschrijving in een dynamisch protocol. Op de couveuseafdeling gebruiken we het Excel-protocol Neonatologie.
Na het aanklikken van de snelkoppeling op het scherm verschijnt een werkblad met diverse gegeven - in het voorbeeld dat u aantreft op
gaat het om Kenny, zoon van mevrouw Huis. Gebruikersinvoer wordt uitsluitend in lichtgroen gekleurde velden verwacht, in de overige velden is invoer geblokkeerd.
Bovenaan worden naam, geboortedatum, geboortetijd, geslacht (m/v) en amenorroeduur (weken.dagen) ingevuld. Vervolgens wordt gevraagd om het actuele gewicht, de lengte en de schedelomvang. Eventuele niet-valide invoer wordt geweigerd. Direct zichtbaar zijn de percentielwaarden die overeenkomen met de zwangerschapsduur, opgehaald uit een tabel. Ook wordt vermeld dat het een zowel prematuur als dysmatuur kind betreft, waarvan een acceptabele bloeddruk 52/29 mm Hg bedraagt en de bilirubinegrenswaarde voor fototherapie en wisseltransfusie op respectievelijk 223 en 290 mmol per liter is gesteld. Als de invoergegevens veranderen, beïnvloedt dit direct de gepresenteerde uitvoer. Als essentiële gegevens ontbreken, verschijnt een vraagteken in de uitvoervelden die daarvan afhankelijk zijn.
In het volgende blok wordt een standaardvoedingsadvies gegeven, afhankelijk van de geadviseerde hoeveelheid vocht in ml per kg per dag. Tevens wordt de levensduur in uren post partum, de berekende à terme datum, de gecorrigeerde amenorroeduur en het energiequotiënt weergegeven.
In het derde blok kan een actueel voedingsvoorschrift worden opgesteld. De soort voeding kan worden gekozen uit een pull down menu. Vervolgens worden frequentie en hoeveelheid gekozen. Als eerder is gekozen voor niets per os, krijgt geldige invoer in deze velden een lichtrode achtergrondkleur als waarschuwing. De totale vochthoeveelheid in ml en in ml per kg per dag wordt berekend. Mocht deze hoeveelheid te veel afwijken van de geadviseerde dagelijkse hoeveelheid, dan verandert ook hier de achtergrondkleur van het betreffende veld in lichtrood. Afhankelijk van de soort voeding wordt een advies over vitaminesuppletie gegeven. Bovendien wordt een berekening getoond van de huidige intake (energie, hoeveelheid eiwitten, vetten en koolhydraten, mineralen, vitamine D en glucose). Afwijkende hoeveelheden worden gesignaleerd.
In een volgend blok wordt gevraagd om het serum bilirubinegehalte, evenals het tijdstip van de bepaling. Hierbij kan worden aangevinkt of er sprake is van complicaties, AB0-antagonisme of dat het een thuisgeboren kind betreft verwezen via de verloskundige. Dit is namelijk van invloed op de gehanteerde referentiewaarden. Een advies, in dit geval starten met fototherapie, wordt direct gegeven. Wanneer op de knop curve wordt geklikt, verschijnt een grafische representatie van referentiecurves, actuele bilirubinewaarde en de van toepassing zijnde parameters. Ook worden adviezen inzake glucosecontroles, monitorbewaking en aard en dosering van antibiotische therapie vermeld. De interpretatie van eventuele bloedgasanalyse wordt vereenvoudigd door het aanklikken van de knop nomogram. Dan verschijnt een grafische representatie op het scherm.
Het rekenblad Neonatologie vervolgt met omrekening van diurese naar ml per kg per uur, interpretatie van de Dubowitz-score, eerste medicatie bij neonatale convulsies, behandeling van ijzertekort en elektrolytverstoringen, plaatsing van navellijnen, (medicamenteuze) behandeling van necrotiserende enterocolitis, dosering van een twintigtal belangrijke medicamenten, eerste behandeling van ductusafhankelijke cyanotische congenitale corvitia met prostaglandine E, voorschrift retinopathie-controles en protocol wisseltransfusie.
Aparte werkbladen zijn bovendien beschikbaar voor referentiecurves, voorschrift totaal parenterale voeding, Finnegan-score, richtlijnen voor de behandeling van de pasgeborene van een HIV-positieve moeder en pijnobservatieschaal. De gegevens die de gebruiker moet invoeren, zijn beperkt tot de velden waarvan uitvoer wordt verlangd.
soortgelijk
Ook voor andere deelspecialismen in de kindergeneeskunde hebben we inmiddels soortgelijke protocollen opgesteld: veel gebruikte geneesmiddelen in de pediatrie, behandeling van infectieziekten, interpretatie van pediatrische ECGs, opvang van het kind met dehydratie of diabetische ketoacidose et cetera. De protocollen voor groeihormoontesten produceren, na invoer van enige essentiële gegevens, niet alleen een op de patiënt toegesneden protocol, maar ook een informatievel voor het klinisch chemisch lab, een gepersonaliseerde informatiebrief voor ouders/verzorgers en een interpretatieformulier met aangepaste referentiewaarden voor gebruik in de medische status. Het protocol Antibiotica-blauwdruk omvat, naast het eigen ziekenhuisprotocol voor antibioticagebruik in de kindergeneeskunde, een complete conversie van de Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie naar een dynamisch protocol.2
dr. C.R.W. Korver,
kinderarts, Kennemer Gasthuis Haarlem
Correspondentieadres:
SAMENVATTING
l De kindergeneeskunde is gebaat bij dynamische protocollen, aangezien bij diagnostiek en behandeling leeftijdsafhankelijke variabelen een belangrijke rol spelen.
l De vakgroep Kindergeneeskunde van het Kennemer Gasthuis heeft de afgelopen drie jaar 22 dynamische protocollen ontwikkeld.
l Aan de hand van een werkblad van het dynamisch protocol Neonatologie wordt het nut en de waarde ervan duidelijk gemaakt.
Referenties
1. Brande JL vd, Jansen AM, Gorissen W, Blok C, Schulpen T. De computer: gebruik, opinies, wensen. Enquête onder de leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. In: Informatieplan kindergeneeskunde, pag.27-38. Van Zuiden Communications, 2002. 2. Hartwig NG, Kornelisse RF, Verduin CM (redactie). Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie. © Sectie pediatrische infectieziekten NVK. Glaxo Smith Kline, 2e Herziene editie, 2001.
(Word document)
- Er zijn nog geen reacties
