Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Baptist Trimbos Toon Zürcher
19 maart 2014 7 minuten leestijd
functioneren

Durf sorry te zeggen na medische misser

3 reacties

KWALITEIT

Erkenning is voor de patiënt cruciaal

Als er in de behandeling van een patiënt iets misgaat, kan de arts door zijn gedrag langetermijngevolgen beperken. Excuses maken staat centraal, maar ook empathie tonen, uitleggen en erkennen zijn essentieel.

Met regelmaat melden de media voorvallen waarin artsen complicaties of andere onvoorziene en mogelijk vermijdbare gebeurtenissen niet op een adequate manier aan patiënten kunnen meedelen. Kennelijk zijn artsen daar slecht in. De meeste artsen vinden overigens dat zij het zelf helemaal zo slecht niet doen en dat er een overkill aan publiciteit uitgaat naar een paar rotte appels in de mand.

Klaarblijkelijk ervaren we het standpunt van de patiënt toch anders dan dat van ons, hoe goed we ook dachten ons te kunnen inleven. We hebben dus een probleem.

Verbetering
We hebben twee casussen geanalyseerd en naar de details van de praktijk gekeken. In de eerste casus duurt het langer dan twee maanden om een bij toeval gevonden levertumor te relateren aan een darmtumor (meer dan 15 ziekenhuisbezoeken en 9 specialisten); en wordt een foutief stuk lever zonder tumor verwijderd.

Tevens krijgt de patiënt van diverse specialisten adviezen en prognoses, die volkomen met elkaar in tegenspraak zijn. Dit doctor’s delay leidt tot een andere prognose.

De tweede casus betreft het verwijderen van een op de rug gelegen lipoom, in dagbehandeling: bij algehele anesthesie wordt gecontamineerd propofol toegediend met sepsis en MOF-syndroom en langdurig ic-verblijf met restverschijnselen als gevolg.

In beide gevallen gaat het dus om zeer ernstige, levensbedreigende complicaties van een medische behandeling met blijvend negatief gevolg. En er lijkt sprake van verwijtbaar medisch gedrag. Beide patiënten zijn universitair opgeleide mannen van laatmiddelbare leeftijd die een hoge maatschappelijke functie bekleden. Met hulp van wetenschappelijk geschoolde journalisten hebben ze uitgebreid verslag van hun belevenissen gedaan met daarbij aanbevelingen voor verbetering. Zij hebben daarbij niet
de juridische weg gekozen, hoewel ze daarbij ongetwijfeld aan het langste eind zouden hebben getrokken. Kennelijk vinden zij alle twee dat de nazorg en afhandeling van hun ziektegeschiedenis zodanig is geweest dat zij ook zonder rechterlijke uitspraak voldoende genoegdoening hebben gekregen.

De impliciete en expliciete adviezen van beide patiënten worden hieronder samengevat in vijf punten, de vijf E’s.

E1: Empathie
Toon empathie – hoe eerder, hoe beter. Ook al klinkt het als een ordinaire gemeenplaats, zonder empathie is ons vak ‘zielloos’. Alleen als we ons voorstellen hoe de patiënt zich voelt, kan onze hulp adequaat zijn en dit geldt met name als zich onvoorziene complicaties hebben voorgedaan.

Het is makkelijk om je met de patiënt te verheugen in een naderende veelbelovende beterschap. Veel moeilijker is het om de patiënt te laten merken dat je zijn angst, onzekerheid, boosheid en pijn voelt en begrijpt. Empathie is ook een soort taal; je ziet, voelt, weet dat de patiënt je begrijpt en hij op zijn beurt ziet en voelt weer dat jij begrijpt. Misschien dat vrouwen als bekwamere gevoelsmensen er daarom beter in zijn dan mannen en makkelijker het belang inzien om gewoon even naast de patiënt te zitten.

Empathie is onontbeerlijk voor de tweede E: die van erkenning.

E2: Erkenning
Elk mens beschikt over mentale mechanismen om moeilijke situaties het hoofd te bieden. Het zijn deels emotionele, deels rationele instrumenten van eigen makelij, weliswaar gebaseerd op universele basisemoties, maar in hun gebruik en volgorde zijn ze hoogst persoonlijk.

Zo kan het gebeuren dat zelfs familie, partners of kinderen niet precies kunnen inschatten hoe iemand zal reageren op forse tegenslag of levensbedreigende situaties. De stoere ‘stiff upperlip’ kan soms raar krullen, en de ‘drama queen’ kan plots een ingetogen wijsheid ten beste geven. Hoewel de reactie dus onvoorspelbaar is, zal het vooruitzicht van boosheid en verdriet de gang naar de ontmoeting met de patiënt niet vergemakkelijken. Maar het copingmechanisme dat de patiënt hanteert, is het terrein van zijn absolute privacy. Het is een laatste territorium waarover hij nog zelf de baas is en verdient dus ons diepste respect.

Betuttelende opmerkingen als: ‘Nou moet u niet boos worden zijn, het is voor ons ook vervelend’ zullen de boosheid alleen maar verergeren. ‘Ik begrijp uw boosheid en hoe het u tegenvalt. Ik zou er in uw geval waarschijnlijk precies zo over denken’, klinkt al veel beter.

Constatering van en begrip voor het gehanteerde copingmechanisme is de erkenning waar de patiënt recht op heeft en het maakt de weg vrij naar de volgende E.

E3: Explicatie
We kunnen tegenslagen beter dragen als we de oorzaak en omstandigheid ervan te horen krijgen; tenzij er opzettelijkheid of grove nonchalance in het spel is. De patiënt en/of zijn familie zullen het bijna altijd waarderen als de behandelende arts de omstandigheden uitlegt, die tot de verwikkeling hebben geleid.

Houd er echter rekening mee dat de patiënt en zijn familie veelal een beperkte hoeveelheid medisch-technische informatie kunnen verwerken. Vermoei hen niet met niet ter zake doende trivia en wees u ervan bewust dat het referentie-kader van de patiënt en dat van u sterk kan verschillen.

Eenvoudig taalgebruik geeft minder mogelijkheid tot verwarring; ons jargon is voor anderen soms cryptisch. En ook onze routine verdient soms uitleg. Het ‘om een hoekje’ vragen of de ander het begrepen heeft (‘hopelijk heb ik het duidelijk genoeg uitgelegd’) kan daarbij van pas komen.

E4: Ertoe doen
De droevige ervaring van een ernstig gecompliceerd ziekteverloop lijkt aan betekenis te winnen indien het ook een signaalfunctie heeft. ‘Het is erg genoeg dat het mij is overkomen, maar als mijn ziektegeval zorgt dat anderen dit bespaard blijft, is het niet voor niets geweest.’ Zo ongeveer lijkt de patiënt te denken.

Nauwkeurige en gespecificeerde registratie van complicaties leidt bovendien tot een inzicht om de behandeling te verbeteren of zelfs preventie mogelijk te maken. Tenslotte is op een enkele uitzondering na de medische wetenschap gestoeld op empirie. En het kan verhelderend zijn de patiënt daarvan deelgenoot te maken. Dit geldt voor alle complicaties, maar in het geval van een vermijdbaar gecompliceerd ziekteverloop is dit van nog meer belang. De mededeling dat een verwikkeling artsen duidelijk heeft gemaakt dat hun zorg moest worden aangepast, vermindert vaak het gevoel van zinloosheid, dat drukt op de schouders van de patiënt.

Kortom, ‘ertoe doen’ geeft een heel ander gevoel dan het willekeurige ‘waar gehakt wordt vallen spaanders’. En dat gevoel is nodig voor de laatste E.

E5: Excuses
In onze maatschappij wordt voor van alles en nog wat excuus aangeboden, ook al is het heel lang geleden en hebben degenen die excuus aanbieden zelf part noch deel gehad aan de gewraakte actie. Of is het aanbieden van excuses een manier om uiting te geven aan spijt over het gebeurde en medeleven met de gevolgen ervan voor de benadeelde(n)?

Betekent het uitspreken van excuus ook impliciet een erkenning van schuld? Soms denken politici en ook medici van wel. Hoeveel verschil zit er in juridische zin tussen spijtbetuiging en excuus aanbieden? Is dit alleen een semantische kwestie? En is de gevoelswaarde hetzelfde voor gever en ontvanger?

Ook als er geen sprake is van een verwijtbare handeling of verwijtbaar nalaten, dan is er nog altijd plaats voor het uitspreken van medeleven en het spijtig vinden dat het zo gelopen is. We zijn ervan overtuigd dat het de patiënt helpt om zoiets nog eens expliciet te zeggen. Uit overleg met verzekeringsmaatschappijen is ook gebleken dat bij mogelijk verwijtbaar handelen een uitgesproken excuus niet de juridische erkenning van schuld impliceert. Tenzij dat natuurlijk expliciet wordt gezegd. En dat laatste kan alleen na overleg met de verzekeringsmaatschappij. Zij moeten immers schadeloosstelling realiseren.

Angst voor juridische gevolgen moet het liefst geen en anders een zo laag mogelijke hindernis opwerpen in het contact tussen dokter en patiënt. ‘Normaal’ medeleven en spijtbetuiging voorkomen heel vaak juridisering.

Behulpzaam
Wie naar patiënten luistert als ze in familie- en vriendenkring of in de media over hun medische lotgevallen verhalen zal veel van het hier besprokene herkennen als het om acceptatie van hun lot gaat. Ook het omgekeerde lijkt waar. In bijna alle gevallen van onverwerkte boosheid en wrok heeft de betreffende arts of instelling een aantal E’s gemist of is er te laat mee gekomen, waardoor het als ‘niet gemeend’ is opgevat. Volgorde en timing zijn ook hier belangrijk. Natuurlijk gelden deze E’s niet alleen in het medisch handelen. Minder ingrijpende zaken zoals de acceptatie van zoekgeraakte bagage of een defect toilet in een hotelkamer verlopen volgens eenzelfde principe.

Maar omdat het lijden in medische zaken zoveel groter is en de teleurstelling en gevolgen daardoor ook andere dimensies hebben, is het belang ook veel meer uitgesproken.

Het vereist naast moed van de dokter om zich zo op te stellen ook een (kleine) leidraad. Alleen met dat laatste kunnen wij behulpzaam zijn.


Toon Zürcher, gynaecoloog, LUMC

Baptist Trimbos, gynaecoloog, LUMC


contact: jtrimbos@lumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld



Referenties

* Brandt E. ‘Mijn verhaal is helaas nog steeds actueel’. Medisch Contact: 2011; 21: 1318-21.
* Onder Zeil; Matthijs Buikema ISBN 9789081693714

Lees ook

Zie ook

De film "Met lood in de schoenen..." Centramed ontwikkelde deze film om de do's en don'ts rond de afhandeling van medische incidenten aansprekend in beeld te brengen. Lees meer

Bekijk een fragment:

Met lood in de schoenen

from

Boulogne Jonkers

on

Vimeo

.

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
functioneren disfunctioneren kwaliteit
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Jannes Koetsier , arts, med.adv. Werkgroep Medische Missers, www.wer, 01-04-2014 00:00

    "Uw pleidooi met de vijf E’s (empathie, erkenning, explicatie, ertoe doen, excuses) als er medische fouten zijn gemaakt, is een goede zaak. (MC 20-3-14)
    Bij de vijfde E, Excuses, laat u helaas wel iets heel belangrijks achterwege.
    Spijt betuigen zoals u bepleit, is prima, maar als er schade is als gevolg van de gemaakte fout(en), zoals verlies aan arbeidsvermogen, inkomensderving, fysieke beperking, overlijden, hoe dan te acteren? Dan is spijt niet genoeg.
    De arts zou volgens u excuses moeten maken zonder te erkennen dat er iets fout gedaan is, want dat is schuld bekennen en mag niet van de verzekeraars, schrijft u.
    Wellicht dat het minder mondige slachtoffer hiermee genoegen neemt, maar eerlijk en rechtvaardig is het niet. Bovendien ook pijnlijk en genant voor de betrokken arts na zijn oprechte empathie en meeleven.
    Wij (Werkgroep Medische Missers) weten uit ervaring dat uw aansprakelijkheids verzekeraar, meestal Medirisk, een ontmoedigingsbeleid hanteert door zeer traag te corresponderen en alles te doen om zelfs bij evidente medische fouten niet of zo weinig mogelijk schade te hoeven vergoeden. Dat u alleen met toestemming van deze verzekeraar fouten mag toegeven, is in lijn met onze genoemde ervaringen en zou anders moeten tot heil van arts en patiënt. Dan kan ook uw vijfde E leiden tot eerlijke volwaardige kans op genoegdoening zowel emotioneel als materieel voor het slachtoffer van de fout(en). Vooralsnog zou u in ieder geval aan de vijfde E kunnen toevoegen dat er ingeval van schade met spoed toestemming gevraagd moet worden aan de verzekeraar om de fout(en) toe te mogen geven, alvorens een excuusgesprek met het slachtoffer aan te gaan.
    "

  • G. Knops, Huisarts, VALKENBURG LB 21-03-2014 00:00

    "Terecht vestigt collega Rompa de aandacht op het wijd verbreide misverstand dat het uitspreken van excuses ook een schuldig-, c.q. aansprakelijkheidserkenning impliceert. Niets is minder waar, zoals ook blijkt uit de zinsnede: 'Uit overleg met verzekeringsmaatschappijen is ook gebleken dat bij mogelijk verwijtbaar handelen een uitgesproken excuus niet de juridische erkenning van schuld impliceert. Tenzij dat natuurlijk expliciet wordt gezegd'.
    Het uitspreken van spijt over een onverwacht of niet geanticipeerd beloop van een behandeling kan bijzonder veel betekenen voor de onfortuinlijke patiënt en de relatie met de dokter. De juridische positie van de dokter wordt hierbij niet aangetast. Misschien mogen we van verzekeraars ook een bijdrage in deze discussie verwachten?"

  • P.J.J.M. Rompa, orthopedisch chirurg n.p., BUSSUM 20-03-2014 00:00

    "Geachte Redactie,
    Artsen hebben in het algemeen hun hart op de goede plaats en kunnen zich doorgaans toch wel motiveren bij een gemaakte ‘fout’ een gesprek erover aan te gaan met patiënt en/of familie. Gemakkelijk is dit nooit omdat een professional ook tot in het diepste van zijn eigen ziel geraakt wordt bij een mislukte ingreep/operatie. Echter in de praktijk behoort zo’n gesprek met ev. excuses tot de onmogelijkheden. Het is de verzekeraar die – als bij álle fouten en ongelukken op straat of in bedrijf – de verzekerden verbiedt schuld te erkennen alvorens die schuld ook daadwerkelijk is bewezen. Het aanbieden van excuses wordt hoe dan ook gezien als een schuld-bekentenis. Zelfs als patiënten bij voorbaat zeggen alleen uit te zijn op een verontschuldiging vanuit de behandelend arts en niet op genoegdoening in geld, blijkt de opgelopen ‘letselschade’ toch vaak uit te monden in een claim.
    Waar verzekeraars zich gaan mengen in de zaak gaat de klacht een eigen leven leiden en worden arts en patiënt volledig uit elkaar gespeeld. Als de ‘zaak’ – vaak na een bodemprocedure van jaren! - uiteindelijk door de patiënt wordt ‘gewonnen’ en dus excuses vanuit de arts op haar plaats zouden zijn, is de vertrouwensbasis tussen patiënt en arts volledig verdwenen en vaak zelfs veranderd in vijandigheid. Daarin passen dan geen excuses meer. Patiëntenbelangenorganisaties mogen dit probleem aan de kaak stellen maar dienen te begrijpen dat de oplossing ervan een uiterst moeizame zo niet onmogelijke zaak zal blijken, zolang een verontschuldiging opgevat zal worden als schuldbekentenis bij voorbaat. Misschien zou er ook iets als een ‘doktersveiligheid’ protocol kunnen worden ontworpen, een constructie waarin patiënt en dokter elkaar kunnen ontmoeten in een absoluut veilige omgeving waar het besprokene binnenskamers dient te blijven en geen bewijswaarde zal hebben in de buitenwereld, en waar arts en patiënt kunnen afspreken of e.e.a.gevolgen moet hebben in de verzekeringssector. "