Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Frank Bosch Yvo Smulders
12 augustus 2015 7 minuten leestijd

Durf als dokter leiding te nemen

11 reacties

ARTS & PATIENT

Shared decision making lang niet altijd de beste optie

Samen met de patiënt beslissen over de behandeling is mooi, maar er zijn genoeg situaties waarin de patiënt beter af is als de arts het voortouw neemt en knopen doorhakt, betogen internisten Frank Bosch en Yvo Smulders.

Het is een goede zaak dat er veel aandacht is voor het gezamenlijk beslissen in de spreekkamer over wat, wanneer en hoe te doen op het moment dat een diagnose gesteld is. Welke behandeling is voor deze patiënt met bijvoorbeeld een prostaatcarcinoom het beste, daarbij in aanmerking genomen de verschillende behandelopties die de medische zorg kan bieden, de overige conditie van de patiënt, zijn wensen over wat verder nog te verwezenlijken in dit leven et cetera? Het is een grote vooruitgang dat de volwaardige rol die de patiënt in dit proces heeft, onderkend wordt. Patiënten krijgen hun informatie van zorgverleners en van veel andere bronnen, waaronder internet, waar zeker een aantal sites met betrouwbare informatie te vinden is. Om keuzes meer inzichtelijk te maken en te vergemakkelijken zijn ook voor een aantal ziektebeelden keuzehulpen ontwikkeld.
Sinds kort heeft men zich gerealiseerd dat dit gesprek tussen arts en patiënt ‘kijk- en luistergeld’ behoeft en hiervoor is een aparte dbc-code gecreëerd. Dit is de letterlijke tekst van de Nederlandse Zorgautoriteit: ‘Er is een zorgactiviteit beschikbaar voor een intensief consult (zorgactiviteit 190063) tussen poortspecialist en patiënt met een hoge ouderdom of een beperkte levensverwachting, vanwege (combinaties van) infauste prognose, multimorbiditeit, ernstige fysieke en/of cognitieve beperkingen. Dit intensieve consult is bedoeld om samen met de patiënt en eventueel de sociale omgeving van de patiënt (op basis van ‘shared decision making’) de overwegingen van de patiënt te bespreken over het al dan niet staken of starten van een curatieve of levensverlengende behandeling.’
Shared decision making, en het daarbij zoveel mogelijk respecteren van de voorkeur die een patiënt aangeeft, is de morele hoogvlakte van de moderne geneeskunde en de politiek geworden. Maar we moeten het natuurlijk niet overdrijven. Geen werking zonder bijwerking en, net zoals wel vaker, gaan bijwerkingen overheersen bij overdosering.

Valkuilen
Wat zijn de mogelijke bijwerkingen en valkuilen van shared decision making? Ons inziens hebben deze te maken met de volgende aspecten: de complexiteit van de medische besluitvorming, de leidende rol van angst bij risicoperceptie, en het optreden van keuzestress bij gebrek aan houvast.
Ten eerste is het onmiskenbaar dat veel medische afwegingen extreem complex zijn. De aanname dat vrijwel alles gereduceerd kan worden tot een eenvoud die voor iedereen te begrijpen en overzien valt, kan geen stand houden. Het verlies aan relevante informatie bij noodzakelijke simplificatie kan ook leiden tot verkeerde beslissingen. Een voorbeeld: de handeling ‘reanimatie’ wordt in het gesprek met patiënten doorgaans beschouwd in een enkelvoudige context, terwijl een geobserveerde ventriculaire ritmestoornis met collaps gemiddeld een totaal andere uitkomst heeft dan een niet-geobserveerde circulatiestilstand. Toch maken we er één vraag van, want die vraag is op zichzelf al ingewikkeld genoeg.

Keuzestress
Een tweede essentieel aspect van shared decision making is de realisatie dat kansen en risico’s voor patiënten een geheel andere dimensie hebben dan voor professionals. Waar kansen bij ons als professionals rekeneenheden zijn, waarmee we de balans tussen nut en schade bepalen, of kosteneffectiviteit uitrekenen, is kansperceptie bij patiënten veel meer gedreven door emotie en angst. Zoals Rosenbaum het laatst formuleerde in een editorial van New England Journal of Medicine: Mensen denken geen risico’s, mensen voelen risico’s.1 In hetzelfde editorial wordt dit geïllustreerd met het voorbeeld van kankerscreening, waarbij vrouwen vanuit ongerustheid genegen zijn screening te ondergaan onder omstandigheden waarin de risico’s dermate laag zijn dat de kans op gezondheidsschade beduidend groter is dan gezondheidswinst. Voor therapeutische interventies zal vaak hetzelfde gelden: een keuze voor de meest agressieve behandeling kan heel goed ingegeven zijn door angst voor de ziekte en niet in verhouding staan tot marginale verschillen in uitkomsten tussen de behandelopties. De dokter (maar ook de patiënt) die de illusie heeft dat meer informatie dit probleem kan oplossen houdt zichzelf toch een beetje voor de gek, vrezen wij.
Ten slotte dienen we ons te realiseren dat er zoiets bestaat als keuzestress. Het besef dat de keuze voor zeer belangrijke beslissingen omtrent ziekte en gezondheid deels in eigen hand ligt, hoeft een patiënt niet altijd gelukkiger of tevredener te maken. Femmy Bosman concludeert in haar studie en literatuuroverzicht van shared decision making bij vrouwen met borstkanker: ‘Vanuit zorgethisch perspectief wordt geconcludeerd dat shared decision making een extra belasting betekent in de beginfase na de diagnose borstkanker.’2 Ook wij als praktiserend clinici komen regelmatig de situatie tegen waarin de patiënt intensief probeert de informatie te wikken en te wegen en heel opgelucht is als je als behandelend arts de leiding neemt en zegt: ‘Ik stel voor dat we stoppen met twijfelen en het zo en zo aanpakken.’

Doofstommen
Wij denken dat we als dokters wat meer de leiding zouden moeten nemen dan het moderne morele dogma lijkt voor te schrijven. Bij uitstek is deze benadering noodzakelijk in de acute zorg; op dat moment is er niet voldoende gelegenheid om rustig alle opties te bespreken en er enige weken later nog eens op terug te komen. Stel u voor: een bejaarde patiënt, ingestuurd met een longontsteking na drie uur verblijf op de SEH. Een anamnese is afgenomen, lichamelijk onderzoek is verricht, hij is gezien door SEH-arts, longarts, cardioloog, internist, bloed is geprikt, röntgenonderzoek van de thorax gedaan; misschien wel een CT-scan omdat een longembolie toch uitgesloten moet worden. Waarschijnlijk is hij kortademig en mogelijk angstig. Antibiotica en infuusvloeistof zijn allang gegeven en vermoedelijk krijgt hij zuurstof via een slangetje in de neus. Het is dan echt onverstandig om te vragen of hij ‘nog gereanimeerd wil worden’. Sommige patiënten hebben daarover nagedacht en daar een goed doordachte mening over, maar bij veel anderen leidt het stellen van deze vraag tot een soort gesprek tussen twee doofstommen. Wij durven de stelling aan dat het niet altijd wenselijk is om deze vraag te stellen en zullen bij gelegenheid niet-reanimeren wel impliciet bespreken, maar niet expliciet.
Hetzelfde geldt voor de vraag of de patiënt nog naar de intensive care wil als het op de afdeling niet lukt. Natuurlijk kan de familie – of andere betrokkenen – behulpzaam zijn in het informatie verkrijgen over de gezondheids- en sociale toestand voor het ziekenhuisbezoek en kunnen zij meedenken over het te volgen beleid, maar het zal toch het medisch team moeten zijn dat de noodzakelijke beslissingen neemt. Naar onze mening is een benadering van ‘wij gaan goed voor u zorgen op de verpleegafdeling; u krijgt antibiotica en zuurstof en alles wat daar mogelijk is’ regelmatig meer gepast. Noem het paternalistisch, maar het noemen van alle mogelijkheden (overplaatsing naar de ic; harttransplantatie) die naar de mening van het medisch team niet erg zinvol zijn, leidt tot schade. Een beetje paternalisme op zijn tijd is niet verkeerd.

Schade
Shared decision making is een extreem delicaat proces. Het gaat hierbij niet om het zonder meer respecteren van autonomie van de patiënt, maar om het vinden van een goede balans tussen patiëntenautonomie en andere plichten die je als arts jegens een patiënt hebt. Ten eerste is er het belang van het waarborgen van de authenticiteit van patiëntenvoorkeuren. Je moet je als arts niet alleen de vraag stellen: is deze patiënt wilsbekwaam? Maar ook: neemt deze patiënt nu een beslissing die bij hem of haar pást? Met andere woorden: is deze beslissing authentiek?
Tussen wilsonbekwaamheid en het respecteren van autonomie zit nog een hele wereld, waarin een arts belangrijke verantwoordelijkheid heeft erachter te komen of beslissingen corresponderen met wat passend is voor deze patiënt, met wat de patiënt zou beslissen onder normale omstandigheden. Wij zijn er immers ook voor belangenbehartiging. Autonome beslissingen kunnen authentiek zijn, maar tegelijkertijd irrationeel, ingegeven door angst of persoonlijke ervaringen. Het ondergaan van screening bij laagrisicopatiënten is daar een voorbeeld van: als een jonge vrouw angst heeft voor kanker en daar recentelijk een vriendin aan heeft verloren, kan de wens om mammografie te ondergaan autonoom en authentiek zijn. Toch heb je als arts dan een verantwoordelijkheid om te proberen schade te voorkómen, en mammografie daarom af te raden. Hetzelfde geldt, mutatis mutandis, voor beslissingen die op de Spoedeisende Hulp moeten worden genomen.

Heilig
Mensen zijn genegen moeilijke vragen uit de weg te gaan door ze te vervangen door makkelijke vragen. De moeilijke vraag is: hoe vinden we een goede balans tussen het betrekken van patiënten bij medische besluitvorming en respecteren van hun autonomie enerzijds, en het belang van authenticiteit van die besluitvorming, belangenbehartiging en het voorkómen van keuzestress anderzijds? Het antwoord op de makkelijke vraag die ervoor in de plaats wordt gezet is: de voorkeur van de patiënt is heilig. Deze heiligverklaring van patiëntenvoorkeur en -autonomie leidt tot slechte geneeskunde en ongelukkige patiënten. Dokters moeten niet bang zijn de leiding te nemen!

 

Frank Bosch
internist, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem

Yvo Smulders
internist, VUmc, Amsterdam


contact: fhbosch@rijnstate.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Lees ook


 
Voetnoten

1. Rosenbaum L. Invisible risks, emotional choices – mammography and medical decision making. N Engl J Med 2014; 371 (16): 1549-52.
2. Bosman FR. Shared Decision Making voor vrouwen met borstkanker; persoonlijke waarden in de behandelkeuze. 2014, Universiteit voor Humanistiek: Utrecht.


© Getty Images
© Getty Images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
ouderen verantwoordelijkheid
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Paul Brand, kinderarts, ZWOLLE Nederland 27-08-2015 00:00

    "De stroom aan reacties op het artikel van Bosch en Smulders laat zien dat ze een gevoelige snaar geraakt hebben. Hun pleidooi voor balans tussen volledig informeren enerzijds en de leiding nemen bij medische beslissingen met beperkte informatie anderzijds appelleert niet alleen aan de essentie van goed dokteren, zoals zij en Lisa Rosenbaum bepleiten, maar óók van shared decision making, zoals Hoffman, Monotori en Del Mar beargumenteerden in hun (ook zeer lezenswaardige) commentaar in de JAMA (2014;31:1295-6). Misschien komt dat wel omdat die twee begrippen meer bij elkaar horen dan Bosch en Smulders suggereren. Zo ervaar ik het zelf in ieder geval. Niemand zal het de dokter kwalijk nemen als deze de leiding neemt bij levensbedreigende spoedgevallen, en de informatie pas later gegeven wordt. Bij alle andere medische beslissingen zijn er verschillende opties, elk met hun voor- en nadelen. De patiënt heeft recht op informatie over die opties en de afwegingen daarbij. Hoffman en anderen bepleiten sterk om dat met "patient centered" communicatievaardigheden te doen. Dat vraagt om een inschatting van de behandelaar: met hoeveel en welke informatie help ik deze patiënt het beste? Of je dat nu shared decision making noemt of leidend dokteren is niet het belangrijkste. Laten we voooral gedoseerd blijven informeren en mensen helpen om voor hen de beste beslissing te nemen."

  • Frank Bosch en Yvo Smulders, internisten, Arnhem/Amsterdam 27-08-2015 00:00

    "Serieus probleem
    De teneur van de critici is dat de goede balans die wij propageren, tussen informeren en leidend zijn, juist de esséntie van goede shared-decision making is. Wij zijn van mening dat deze balans in de praktijk vaak verstoord is.
    Het helpt niet de discussie tot begripsverwarring te reduceren, want er is weldegelijk een serieus probleem. De reacties hebben ons vooral gesterkt in de overtuiging dat in veel situaties de dokter niet alleen moet voorlichten, maar vooral de leiding en verantwoordelijkheid voor beslissingen moet nemen. Mogelijk wordt het duidelijker als we de verschillende soorten arts-patiëntcontacten op een schaal zien met enerzijds situaties die waarschijnlijk het meest geschikt zijn voor volledig informeren en hoofdzakelijk besluitvorming door de patiënt (sommige electieve zorg voor niet-levensbedreigende aandoeningen) en anderzijds situaties die daar totaal niet voor geschikt zijn (acute opname van een ernstig zieke patiënt).
    Tegelijk met ons stuk in Medisch Contact verscheen er een stuk van Lisa Rosenbaum in The New England Journal of Medicine (13 augustus) met als titel: The paternalism preference. Ze had in essentie dezelfde boodschap. Een aanrader!
    Frank Bosch en Yvo Smulders, internisten, Arnhem Amsterdam
    "

  • Derk Runhaar, waarnemend huisarts 22-08-2015 00:00

    "Helder stuk over de bijwerkingen van shared decision making. Dit is echter onderdeel van een groter probleem: het idee van de intellectuele elite (politici, bestuurders van verzekeraars, bestuurders van patientenverenigingen) dat patienten in staat zijn rationele keuzes te maken als je ze maar voorziet van voldoende informatie. Dat mag waar zijn voor diezelfde intellectuele elite in hun persoonlijke ervaringen, maar is onrealistisch om te verwachten van de lagere sociale klasse. Juist deze kwetsbare groep heeft het meeste last van de bijwerkingen van shared decision making. Laten we gewoon weer gaan zorgen voor kwetsbare mensen in plaats van klanten een product te verkopen."

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker en counselor, Delft 19-08-2015 00:00

    "SDM of GB is op zich ook een keuze van de arts en/of de patient. Ik hoop niet dat GB verplicht gesteld wordt. Ik heb veel van wat in het artikel genoemd wordt, zelf meegemaakt (mutatis mutandis). Ik had een complex trauma. Het beste was te beschikken over een hoofdbehandelaar, waar je op terug kunt vallen. En de waarnemer niet te vergeten. Ik zal er verder niet over uitweiden. Maar een ding: ik zie het probleem van het artikel niet zo. Anders gezegd: ik mis de probleemstelling. Er bestaan al zoveel methoden en technieken die hetzelfde zijn als SDM, dat ik me afvraag waarom die betrekkelijk nieuwe woorden aan een opmars zijn begonnen. Het klinkt interessant en Engels, meer niet."

  • J de Vries, Chirurg, Groningen Nederland 19-08-2015 00:00

    "Helemaal mee eens, de auteur citeert een artikel van Lisa Rosenbaum van vorig jaar. Vorige week publiceerde ze geheel in lijn met het huidige artikel in het NEJM The Paternalism Preference http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1508418 "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.