Dunning Herzien
Plaats een reactiePrivatiseren maakt geld vrij voor publieke zorg
De balans tussen vraag en aanbod in de gezondheidszorg is zoek. Een nieuw evenwicht is mogelijk, maar alleen als de burgers veel meer zaken uit eigen portemonnee gaan betalen. Het geld dat daarmee wordt uitgespaard, kan dan ten goede komen aan strikt noodzakelijke zorg, op tijd en voor iedereen.
Burgers vragen behalve voldoende publieke dienstverlening, veiligheid op straat en goed onderwijs, ook goede zorg. De gezondheidszorg heeft dan ook extra geld gekregen. Het gevolg daarvan is wel dat de premiedruk oploopt en het peil van de collectieve lasten stijgt, iets wat de burgers nauwelijks zullen waarderen, en het kabinet al evenmin. Consumentisme en ongekende technologische mogelijkheden houden de kloof tussen gekoesterde wensen en vervulde behoeften in stand. Pogingen om die kloof te overbruggen, leiden tot pappen en nathouden. Behalve een visie is ook de durf nodig om bij het komende regeerakkoord het brede verstrekkingenpakket aan te passen.
Wisselgeld
Door de pakketten van de AWBZ en de ZFW smaller te maken komen aanbod aan en vraag naar echt noodzakelijke zorg enigszins in evenwicht. Substantiële opschoning maakt collectieve middelen vrij voor strikt noodzakelijke zorg, inclusief preventie. Dit wisselgeld is ook nodig om het werkklimaat en de beloning in de zorg te verbeteren. Zinnige en zuinige care en cure, op tijd, voor iedereen: dáár moet de gezondheidszorg primair op zijn gericht.
Welk privaat gefinancierd zorgaanbod aanvaarden wij? Welke commerciële zorgaanbieders laten we toe zonder verlies van sociale cohesie en solidariteit? Het eerste compartiment (AWBZ) is goed voor 44 procent van de totale zorguitgaven; voor het tweede compartiment (ZFW) is dat 53 procent. De zorguitgaven voor het derde compartiment (aanvullend pakket) zijn marginaal: 3 procent. Privatiseren is zoeken naar verstrekkingen waardoor dit laatste percentage omhoog gaat.
Opnieuw trechteren
We moeten terug naar de zogenoemde trechter van Dunning.1 Deze was bedoeld om de zorg te beperken tot wat én noodzakelijk én werkzaam én doelmatig was en bovendien niet voor eigen rekening en verantwoording kon blijven. Anders gezegd: een verstrekking die op een van de vier filters van de trechter bleef liggen, moest uit eigen portemonnee worden betaald, eventueel via een aanvullende polis. De trechter is nauwelijks gebruikt: de enige substantiële overheveling was die van de tandzorg voor volwassenen.
Zorg is een welvaartsgoed geworden, brood met te dik beleg. Zorg waar het werkelijk om gaat, moet door selectieve privatisering worden gered. Daartoe breng ik de trechter van Dunning terug tot één zeef, namelijk de vierde zeef van het oorspronkelijke model. Zo kan uitdunning, versmalling en verkleining van zowel het AWBZ- als het ZFW-pakket worden bereikt. Doel is collectief geld vrij te maken voor de publieke zorg door middel van een maatschappelijk verantwoorde vulling van het derde compartiment. Net als voor de tandzorg kan men zich voor andere gewenste zorg bijverzekeren.
Maatschappelijk criterium
Welke zorg kan eventueel worden geprivatiseerd? De vraag of het om noodzakelijke zorg gaat, vind ik niet relevant: een transseksueel vindt geslachtsombouw immers noodzakelijk. Hulp bij kiespijn is noodzakelijke zorg en desondanks is de tandzorg wél geprivatiseerd. Of een verstrekking kosteneffectief is, lijkt evenmin van belang: veel zelfzorggenees- en hulpmiddelen zijn kosteneffectief en toch ondergebracht in het derde compartiment. Het maatschappelijk criterium blijft dus als enige over.
De vraag of een verstrekking voor eigen rekening en verantwoording kan komen, blijkt politiek gevoelig. Kunstgebitten en anticonceptiva zijn vormen van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg, geschikt voor het derde compartiment. Toch bleven beide in het pakket; de politieke onrust woog blijkbaar niet op tegen de hoeveelheid vrijkomende collectieve middelen. Burgers moet expliciet duidelijk worden gemaakt dat zij veel meer eigen verantwoordelijkheid moeten dragen. Dat vergt een omslag in denken: sparen is niet alleen nodig voor vakantie, maar ook voor een kunstgebit, bril of rollator.
Tweedeling
Rijken verschillen van armen: zij zijn gemiddeld beter opgeleid, verplaatsen zich makkelijker, doen leuker werk, wonen prettiger en leven langer en gezonder. Dit heeft met vele sociale, economische en culturele factoren te maken, waarvan de factor gezondheid er slechts één is. Wanneer zijn maatschappelijke verschillen niet meer aanvaardbaar en is van tweedeling sprake? Wat betreft verschillen in gezondheid, ligt de grens bij ernstige gezondheidsproblemen van sociaal-economische zwakken, zoals ernstige gebitsklachten, manifeste tuberculose, late stadia van borstkanker, zware psychiatrische problematiek en terminaal lijden. In deze gevallen kan de eigen verantwoordelijkheid voor ziekte en gezondheid door externe factoren, zoals een beperkt wettelijk zorgpakket, niet langer worden waargemaakt.
Welke zorg?
In de tabel staan zaken die, indien geprivatiseerd, geen ernstige sociaal-economische gezondheidsverschillen veroorzaken. Zij gaan dus uit het pakket. Bij iedere overheveling staat aangegeven welk bedrag vrijkomt.2 Er is hier sprake van prioriteren, soms van rantsoeneren: in het laatste geval wordt de zorg onder voorwaarden nog wél via de AWBZ of de ZFW vergoed.
Van de verstrekkingen die nu al in het derde compartiment zijn ondergebracht, is de tandzorg voor volwassenen - goed voor 1.385 miljoen gulden - interessant. Over tien jaar krijgt de politiek mogelijk spijt als armoede is af te lezen aan een slecht onderhouden gebit. Krijgen we dan een discussie of tandzorg weer terug moet naar het basispakket? Vermoedelijk niet. Verder zijn klassenverpleging (150 miljoen), cosmetische chirurgie (40 miljoen), homeopathische en alternatieve geneeswijzen en zelfzorggeneesmiddelen (85 miljoen), fysiotherapie na negen zittingen (240 miljoen), hulpmiddelen als brillen, lenzen en zelfzorghulpmiddelen (290 miljoen) en keuringen (25 miljoen) geprivatiseerd.
Preventie
Preventieve zorg privatiseren, brengt risico met zich mee. Het gaat hier om mensen die zich gezond voelen en zich niet altijd bewust zijn van mogelijke ziekten in de toekomst. Privatiseren dwingt tot individuele verantwoordelijkheid en vervangt het paternalisme van de overheid, dat overigens ook nu al beperkt is: mammascreening wordt op grond van kosteneffectiviteit niet vergoed aan vrouwen die jonger zijn dan 50 of ouder dan 75 jaar. Mammascreening komt voor verdere privatisering in aanmerking. Screening op cervixcarcinoom had op basis van bewezen lage kosteneffectiviteit al eerder uit het wettelijke pakket gekund.
Curatie
Curatieve zorg is aan opschoning toe. Verhuist de ontharing van omgebouwde transseksuelen naar het derde compartiment, dan levert dat ongeveer tien verpleegkundigen op. Waarom een fysiologische bevalling in Nederland als dreigende ziekte moet worden beschouwd, is niet duidelijk. In ontwikkelingslanden hebben moeder en kind bescherming van de overheid nodig, van welvarende moeders mogen we vertrouwen in eigen kunnen verwachten. Verplichte solidariteit met volwassenen die intensief sport beoefenen, is onnodig. Om fraude en afwentelingsgedrag te voorkomen, moet gevaarlijke sport goed worden omschreven, want voetballen op straat kan ook gevaarlijk zijn. Paramedische zorg wordt te ruim toegepast.
Ook mag in een opgeschoond basispakket alleen met gepaste-zorgprotocollen worden gewerkt. Daarbuiten maken aanbieders en patiënten zelf uit wat geïndiceerd en gepast is, hetgeen overigens zal leiden tot ongepaste en ondoelmatige zorg. Maar omdat het privé-uitgaven betreft, mag de overheid zich daarmee alleen in bijzondere omstandigheden bemoeien. Verstrekkingen die de vruchtbaarheid beïnvloeden, moeten allemaal uit het verzekerde pakket. Zal onder allochtone jonge vrouwen het aantal abortussen daardoor stijgen? Vermoedelijk niet. &foto09p331Transseksueel&
Arbeid
Bedrijvenpoli’s privatiseren is gedoogbeleid formaliseren. Op het terrein van arbeidsgerelateerde aandoeningen is tweedeling aanvaardbaar. Met tegenzin, want de aanzuigende werking van goede professionals uit de reguliere instellingen naar privé-klinieken kan ‘Engelse toestanden’ opleveren. Van de geestelijke gezondheidszorg kan een deel worden geprivatiseerd en een deel niet. Een gulden uit de gemeenschapskas kan maar één keer worden uitgegeven: bij voorkeur aan AWBZ-zorg voor ernstig gestoorde psychiatrische patiënten.
Geneesmiddelen
Decollectivisering op het terrein van genees- en hulpmiddelen is lastig. Zo gaat al te robuuste privatisering van statines tegen cholesterol ten koste van erfelijk belaste mensen bij wie ondanks een gezonde life style het bloedcholesterol in de gevarenzone blijft. Zij houden een wettelijk recht op statines. Vrouwen in de overgang behandelen met vervangende oestrogenen is niet te vergelijken met de vervanging met hormonen voor een aandoening van de schildklier. Opvliegers vallen onder eigen rekening. Urineverlies tijdens lachen, tillen of hoesten is van een andere orde dan incontinentie door een blaasfistel na radiotherapie. Het gevolg van valide uitzonderingen is dat bij de overheveling van veel genees- en hulpmiddelen een ‘nee tenzij’-constructie nodig is. Zoals dat nu al het geval is bij groeihormoon, zijn er straks meer richtlijnen nodig waarin staat wie voor de verstrekking wettelijk zijn geïndiceerd.
Grenzen
De curatieve zorg kent een inhoudelijke ondergrens en een financiële bovengrens. Miljonairs kunnen zich voor hun ongeneeslijk zieke naaste een laatste strohalm veroorloven, wat het ook kost. Zou iedereen de zorg voor zich opeisen die rijken zich kunnen permitteren, dan implodeert het systeem. Hoe emotioneel beladen lage-kansgeneeskunde ook is, strohalmgeneeskunde in de oncologie, heroïsche geneeskunde in de cardiochirurgie, laatste-kansgeneeskunde op de IC en, meer in het algemeen, kleine-kansgeneeskunde (kostbare interventies met een kleine kans op een betekenisvol effect op de kwaliteit of de lengte van het leven) dienen uit het ZFW-pakket te verdwijnen. Hoe en of dat via privatisering moet, is van latere orde.
Pragmatisme
Discussiëren over het stelsel is onvolledig zolang de aard, inhoud en omvang van het AWBZ- en het ZFW-pakket niet zijn besproken. Op zoek naar posterioriteiten, naar zaken die geprivatiseerd mogen worden, combineer ik vier richtinggevende principes met pragmatisme, namelijk publieksvoorlichting, toegankelijkheid, een rechtvaardige verdeling en respect voor de patiënt. Er bestaat een morele noodzaak om het publiek te informeren over rantsoenering in de gezondheidszorg. Lang niet alles kan meer, het leven houdt een keer op en jong en oud moeten meer eigen verantwoordelijkheid dragen.
Voor armen, zwakken en weerlozen, die niet buiten de boot mogen vallen, moet de zorg altijd toegankelijk blijven. Rechtvaardigheid betekent dat enerzijds - ‘verticaal’ - wordt gelet op sociaal-economische gezondheidsverschillen en anderzijds - ‘horizontaal’ - op een rechtvaardige verdeling van uitgaven over de verschillende verstrekkingen. Een gulden voor palliatieve kankerchemotherapie kan ook aan radiotherapie worden besteed. Respect, een vraaggerichte houding en professionaliteit zijn van wezenlijk belang.
Uitvoerbaarheid
Is de hier voorgestelde privatisering praktisch uitvoerbaar? Een mogelijke tegenwerping is dat ze leidt tot tweedeling en afwentelingsgedrag. Privatisering sluit aan bij individualisering en bij de wens het systeem meer vraaggericht te maken. In deze tijden van welvaart zoekt geld zorg. Tweedeling in de zorg, het onderwijs en het leven in het algemeen is aan herdefiniëring toe. Het verschijnsel moet worden gerelativeerd om zo op democratische wijze nieuwe strepen te trekken: strepen die aangeven welke tweedelingen wel aanvaardbaar zijn en welke niet.
Veel professionals in de zorg verliezen de lol in het werk en sommigen gaan op zoek naar nieuwe uitdagingen. Professionals zijn er niet om voor de overheid of straks voor de verzekeraar te rantsoeneren. Zij willen in de contacten met patiënten openheid over de zinnige en zuinige zorg waar patiënten wettelijk recht op hebben. Artsen moeten weer het gevoel krijgen dat politici ‘nee’ durven zeggen tegen de druk een verstrekking in het basispakket op te nemen of er in te houden. Ten slotte moeten zij kunnen rekenen op een vangnet voor bijvoorbeeld illegalen.
Zullen cliënten de kosten voor private huishoudelijke hulp op andere, duurdere vormen van zorgverlening binnen de AWBZ of het ziekenfonds afwentelen? Zoals mensen op de SEH-afdelingen verband en pijnstillers komen halen? De ervaringen met de zogeheten ‘knip’ in de thuiszorg en in de psychotherapie beloven niet veel goeds. Privatisering zal daarom gepaard moeten gaan met het herschikkingen van zaken over de drie compartimenten. De AWBZ moet daarbij worden beperkt tot die zorg waarvoor ze van oorsprong was bedoeld, namelijk de zorg voor zwakzinnigen, dementen en ernstig psychisch gestoorden.
Privatisering is in combinatie met een beperkte stelselherziening uitvoerbaar, al is er één obstakel. Als de discussie over het basispakket beperkt blijft tot financieel gedelibereer over de mate van nominalisering, dan zullen de werkers in de zorg vermoedelijk afhaken. Want zorg is inhoud. De financiering ervan komt op de tweede plaats. <<
dr. J.H. Mulder,
internist,
werkzaam bij het ministerie van VWS
Deze bijdrage is op persoonlijke titel geschreven
Correspondentieadres:
kader:
Wat tien jaar na Dunning
alsnog trechteren?
Verstrekking Vrijkomend geld
(miljoenen guldens)
Preventie
Mammascreening 75
Cervixscreening 50
Griepvaccinatie 69
DNA-testen (tenzij hereditaire
aandoeningen)
15
Preventieprogramma hart- en vaatziekten
4
Curatie
Ontharingsbehandeling transseksuelen 0,6
Ombouwchirurgie transseksuelen 50
Verloskundige zorg voor gewone bevalling 120
Kraamzorg na gewone bevalling 290
Gevaarlijke sportgeneeskunde boven 16 jaar 400
Logopedie (tenzij bijv. stotteren) 85
Fysiotherapie: nul zittingen
(tenzij bijv. CVA)
p.m.
Oefentherapie (Mensendieck/Cesar) 75
Ergotherapie 13
IVF 18
anticonceptiva 165
abortus 16
KI, sterilisatie p.m.
Bedrijvenpoli’s incl. werkstresspoli’s p.m.
Lage-kansgeneeskunde p.m.
Ambulante GGZ
(tenzij bijv. schizofrenie)
400
Vrijgevestigde psychiaters 119
Hotelfunctie ziekenhuizen 755
Voeding ziekenhuizen 283
Middelen
Lipidenverlagende statines
(tenzij familiair)
470
Potentieverhogende middelen 2
Maagzuurremmers, antacida 680
Slaapmiddelen (tenzij ..) 100
Antidepressiva (tenzij ..) 105
Mucolytica (tenzij ..)
50
Spasmolytica (tenzij ..) 70
Hormoonsubstitutie (tenzij ..) 65
Persoonlijke hulpmiddelen (urine-opvangzakken, stoma, katheters) 301
Pessaria en spiraaltjes 0,8
Krukken, rollators, scooters, rolstoelen 26
Verstrekking
Vrijkomend geld
(miljoenen guldens)
Elastische kousen
50
Voor diabetes (strips, meters, pomp
en spuiten)
118
Voeding (sonde, voedingspompen) 12
Voor communicatie (computers, faxen)
27
Prothesen incl. borst en gebit (tenzij ..) 30 + 168
Orthesen (korset, breukband,
tracheacanule, schoeisel)
157
Brillenglazen, contactlenzen,TV-loep
18
Hoortoestellen(tenzij cochleair
implantaat)
124
Lift, decubitusmatras, dekenboog 86
AWBZ
Zittend ziekenvervoer 300
Huishoudelijke hulp 86
Woningaanpassingen 10
Herstellingsoorden 10
Omroepbijdragen 19
PEO, ZON, ontwikkelingsgeneeskunde,
kompas naar begroting
100
Kortdurende revalidatiezorg naar tweede
compartiment (tenzij..)
p.m.
Verpleeghuizen gericht op herstel naar
tweede compartiment
p.m.
Thuiszorg gericht op herstel naar
tweede compartiment
p.m.
TBS-instellingen naar Justitie 225
CAD’s gedeeltelijk naar tweede compartiment 420
Maatschappelijke opvang, vrouwen opvang naar gemeenten 16 en 2,6
Gezinsvervangende tehuizen naar
gemeenten
900
Algemeen maatschappelijk werk naar
gemeenten
p.m.
Ingrijpende verbouwingen, nieuwe
woonuitbreidingen, wooncomponent
van verzorgingshuizen en beschermd-
wonen uit AWBZ naar vastgoed-
ontwikkelaars, woningbouwcorpo-
raties of VROM
90 en 20
Einde kader.
Referenties
1. In Gezondheidszorg bij beperkte middelen van de KNMG-commissie onder voorzitterschap van F.N.M. Bierens uit 1986 komt het woord trechter niet voor, maar wel iets dat er veel op lijkt. In figuur 4 - naar een schets van F. Sturmans - staan drie zeven getekend respectievelijk voor behoeften, effectiviteit en doelmatigheid. Het rapport kwam uit vier jaar vóór Kiezen en delen van de commissie Dunning. Dit rapport zou na actualisatie als gedachtegoed opnieuw onder de aandacht van de leden moeten worden gebracht.
2.
Macrobedragen (schattingen op jaarbasis) komen uit de grijze literatuur.
SAMENVATTING
- Er zijn nog geen reacties
