Duidelijkheid nodig over het realiseren van schone ok-lucht
Richtlijn om postoperatieve wondinfecties te voorkomen is achterhaald
9 reacties
IGJ handhaaft de hygiënerichtlijn voor ok’s en dat zadelt instellingen op met hoge kosten. En dat terwijl de richtlijn gedateerd is.
Postoperatieve wondinfecties (POWI’s) komen regelmatig voor en hebben nadelige gevolgen voor patiënt en ziekenhuis.1 Er zijn veel maatregelen om dit type infecties te voorkomen, variërend van het dragen van mondkapjes tot meer technische maatregelen, zoals het juiste type luchtbeheersing op de operatiekamer. Maar hoewel de inspectie (IGJ) toeziet op handhaving van deze maatregelen, daalt het aantal infecties nauwelijks.
In de afgelopen jaren heeft de IGJ verschillende ziekenhuizen opgedragen om op de ok een ander ventilatiesysteem te installeren, omdat het huidige type niet zou voldoen aan de richtlijn, zodat er mogelijk meer kans ontstaat op POWI’s.2 Pas na ingrijpende, vaak dure verbouwingen mochten deze ok-complexen weer in gebruik worden genomen. Het deels of zelfs volledig platleggen van de chirurgische zorg heeft veel impact. De IGJ heeft de bevoegdheid om zulke ingrijpende veranderingen af te dwingen en je mag veronderstellen dat zo’n beslissing wordt gebaseerd op up-to-date richtlijnen en overeenkomt met de wereldwijde consensus. Dat is echter niet zo.
Goede richtlijn
De IGJ toetst de luchtbeheersing op een ok op basis van de richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1, die is geschreven door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) in 2014.2 3 Aan deze werkgroep hebben gezaghebbende partijen deelgenomen. Gezien de samenstelling van deze werkgroep mag je verwachten dat er een kwalitatief goede richtlijn is opgezet, waar de IGJ – logischerwijs – graag aan refereert, en waarmee geen problemen hoeven te ontstaan. Echter, de WIP heeft zichzelf in 2017 opgeheven bij gebrek aan voldoende financiële steun om aan enkele randvoorwaarden te voldoen (zie ook het artikel op blz. 18). 4 Daardoor is de richtlijn niet meer gereviseerd – wat volgens de werkgroep eigenlijk al in 2016 nodig was – en zijn onderdelen van de richtlijn, aldus de WIP, niet meer up-to-date.
Impliciet verplicht
De richtlijn stelt dat luchtkwaliteit op de ok van ‘prestatieniveau 1’ moet zijn, de hoogst mogelijke categorie. Om dit niveau te halen moeten ziekenhuizen zelf een geschikt type luchtsysteem kunnen kiezen, betoogt de werkgroep. Ze benoemen hierbij niet expliciet dat een ok-complex moet zijn voorzien van zogeheten laminaire flow (LAF) of unidirectionele flow (UDF); beide duiden een type ventilatie aan dat koude, schone lucht onder hoge druk de ok inblaast om zo de vieze, gecontamineerde lucht boven het operatiegebied te verdrijven. Uit onderzoek blijkt dat laminaire flow inderdaad zorgt voor minder bacteriën in de lucht, maar een causaal verband tussen schonere lucht en minder POWI’s is daardoor niet vanzelfsprekend.
Daarnaast is de ‘keuzevrijheid van de ziekenhuizen’ discutabel, omdat het behalen van dit luchtkwaliteitsniveau eigenlijk alleen mogelijk lijkt te zijn met LAF of UDF. Bovendien beveelt de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (tevens medeoprichter van de WIP) het gebruik van UDF wel degelijk aan om de beste luchtkwaliteit te behalen. Al met al lijkt de richtlijn het gebruik van LAF of UDF impliciet dus toch verplicht te stellen.
Tegenovergesteld advies
De vraag is of het erg is dat de IGJ op deze richtlijn vaart. Immers, de richtlijn is pas vijf jaar oud en lijkt slechts te gaan over één specifiek onderdeel in de infectiepreventie, dus wellicht daardoor minder belangrijk?
Het tegendeel is waar. Als de IGJ besluit dat de luchtbeheersing van onvoldoende kwaliteit is en een deel van of het gehele ok-complex gesloten moet worden om een LAF/UDF te installeren, heeft dit ingrijpende gevolgen voor een ziekenhuis en dus voor de patiëntenzorg.
Bovendien heeft de World Health Organisation (WHO) recentelijk een nieuwe richtlijn over de preventie van POWI’s geschreven, waarin juist tégen het gebruik van LAF/UDF wordt gepleit en dus eigenlijk het tegenovergestelde van de WIP-richtlijn wordt geadviseerd.5
De WHO is tot dit advies gekomen nadat ze een systematic review hebben uitgevoerd om te onderzoeken of laminaire airflow effectiever is in het voorkomen van postoperatieve infecties dan conventionele luchtstroom.6 Deze review is in 2017 gepubliceerd in The Lancet Infectious Diseases. Uit de meta-analyse bleek dat LAF een niet-significant nadelig effect heeft op het aantal infecties na totale heupvervangingen en een minimaal niet-significant nadelig effect op het aantal infecties na totale knievervangingen. In de geïncludeerde studies die naar deze twee type operaties keken, zijn deze operaties zeer vaak uitgevoerd. Verder is een klein aantal studies geïncludeerd dat het effect van LAF op een ander type operaties heeft onderzocht, waaruit onder andere bleek dat LAF significant meer kans geeft op een POWI na appendectomie.
Al met al concluderen de onderzoekers dat er weinig aanwijzingen zijn voor gunstige effecten van LAF op het aantal postoperatieve wondinfecties en dat er zelfs mild bewijs is dat LAF bij bepaalde typen operaties schadelijke gevolgen kan hebben. Daarbij komt dat de kosten van de installatie en de jaarlijkse gebruikskosten van LAF flink hoger zijn dan bij conventionele ventilatie.7 Op basis van deze uitkomsten raden zij het gebruik van LAF niet langer aan en adviseren zij het niet langer te installeren in nieuwe ok-complexen. Deze conclusie staat dus vrijwel lijnrecht tegenover de (impliciete) adviezen van de Nederlandse richtlijn van de WIP.
Nieuwe werkgroep
Een aantal ziekenhuizen wil z’n ok-complexen gaan verbouwen of is hier al mee bezig. De IGJ heeft hen sterk geadviseerd om hierbij de WIP-richtlijn te volgen.
Maar als deze ingrijpende, dure aanpassingen van luchtbehandelingssystemen op ok-complexen onnodig blijken te zijn, zou dit geld ook voor andere doeleinden gebruikt kunnen worden.
Als reactie op een artikel in het NTvG stelde de IGJ dat beroeps- en wetenschappelijke organisaties de normen stellen en dat de IGJ deze slechts handhaven.8 Als er iets moet worden veranderd aan de huidige normen rondom luchtbehandeling op de ok, dan moet dit gebeuren aan de kant van de normsteller, stelt de IGJ. Omdat de normsteller, de WIP, echter niet meer bestaat, zal dit niet gebeuren.
De IGJ zegt de veiligheid en kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen. Maar gebeurt dat wel zolang zij handhaven op basis van deze verouderde richtlijn? Ontstaat er nu niet juist een onveilige situatie door mogelijke toename van infecties onder LAF?
Wij vinden daarom dat het tijd is om te investeren in een nieuwe werkgroep die nadenkt over preventieve maatregelen voor POWI‘s, waaronder de luchtbeheersing op de ok. Deze werkgroep kan de adviezen van de WHO hieromtrent gaan beoordelen en een nieuw beleid maken waar de IGJ en ziekenhuizen op kunnen varen.
Auteurs
Lotte de Boer, coassistent Amsterdam UMC – locatie VUmc
prof. dr. Carel Goslings, traumachirurg OLVG
prof. dr. Victor de Ridder, traumachirurg UMC Utrecht
Contact
lm.deboer@amc.uva.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
Trend in prevalentie vier zorginfecties in ziekenhuizen. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2017.
WIP-richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2014.
Toetsingskader luchtbeheersing operatieafdeling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2016.
Brief aan minister Schippers VWS 11 januari 2017. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2017.
Humphreys, Hilary. ‘WHO Guidelines to prevent surgical site infections.’The Lancet Infectious Diseases 2017; 17.3: 262.
Bischoff P. et al. ‘Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis.’ The Lancet Infectious Diseases 2017; 17.5: 553-61.
Cacciari P. et al. ‘Cost evaluation of a ventilation system for operating theatre: an ultraclean design versus a conventional one.’ Annali di igiene: medicina preventiva e di comunita 2004; 16.6: 803-9.
De Brauw LM. Vechten tegen de WIP-windmolens op de OK: Laminaire luchtstroom op de OK kan schadelijk zijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D1745.
Hugo Huiskamp
, Classified Rooms BV, Auteur van ‘Besmettingspreventie in de Gezondheidszorg’
Een steriele ingreep behoort plaats te vinden in steriele lucht. Deze is echter slechts te realiseren in een laminaire luchtstroom met HEPA gefilterde lucht. Helaas kan zo’n luchtstroom niet gerealiseerd worden in het incisie gebied door de afbuigend...e luchtstroom, de operationele staf rondom de werkzaamheid alsmede de moeilijkheden in de techniek om de vereiste criteria in luchtsnelheid en temperatuurverschil daadwerkelijk in stand te houden.
De vraag echter of een ingreep onder steriele omstandigheden moet plaatsvinden is slechts afhankelijk van de plaats van ingreep met daarbij of de aldaar gevormde vervuiling via de bloedbaan kan worden afgevoerd. Dit is dus niet afhankelijk van het specialisme maar alleen van de locatie van ingreep.
De laminaire luchtstroom is mede belangrijk bij de bescherming van reeds gereedgemaakt- en opengelegd instrumentarium die aan de omgevingslucht wordt blootgesteld.
Infectie veroorzakende m-o komen veelal van de patiënt of operationele staf in de OK. Deze vervuiling moet door middel van de laminaire downflow zoveel mogelijk via gedefinieerde stromingen worden afgevoerd zonder mogelijke depositie in het incisiegebied en/of op het instrumentarium. De bekende VCCN Richtlijn 7 is hiervoor specifiek ingevoerd.
Naast pathogene micro-organismen zijn veelvoorkomende besmettingen met toxines en (bio)chemische verontreinigingen een steeds grotere bron van zorg. Ook deze besmettingen kunnen in veel gevallen worden vermeden met een goede type 1 operatiekamer.
Door het ontbreken van een goed preventie kwaliteitssysteem zoals is vereist volgens artikel 7 van de WKKGZ worden deze besmettingen nog steeds onvoldoende bewaakt en verbeterd.
Het ontbreken van een besmettingspreventief kwaliteitssysteem is ook een groot manco in de meeste ontwikkelde landen. Om deze reden kan een random studie zoals is beschreven in de WHO documentatie nooit gebruikt worden ter beoordeling of een ingreep in een type 1 of type 2 operatiekamer moet plaatsvinden.
Lotte de Boer
auteur, Amsterdam
Beste collega Ploegmakers,
Hartelijk dank voor de reactie. Wij zullen hier kort inhoudelijk op reageren.
Wat ons in deze discussie opvalt, is dat er vaak vóór UDF wordt gepleit, omdat minder gecontamineerde lucht zou leiden tot minder infec...ties. Er is genoeg wetenschappelijk bewijs dat laat zien dat UDF leidt tot schonere lucht, maar dat dit daarmee dus ook minder infecties geeft, blijft in onze ogen een assumptie die met dit (logische) argument nog niet is aangetoond. Dit wordt ook ondersteund door de beschikbare literatuur, zo blijkt uit onze eigen PICO, waaruit het artikel uit de Lancet is gekomen en ook uit het literatuuronderzoek van de WIP. De WIP heeft slechts 4 artikelen geïncludeerd in de eigen meta-analyse, waarvan drie van de vier onderzoeken zijn gedaan voor 1980. Uit de meta-analyse blijkt dat UDF mogelijk voor iets minder infecties zou zorgen (overigens niet-significant). Echter, de technieken zijn sinds 1980 erg veranderd en daarom is de vraag hoe representatief die uitkomsten zijn voor deze tijd. Wij beamen dat er weinig goed onderzoek beschikbaar is - want ook het artikel in de Lancet heeft inderdaad beperkingen - maar het best beschikbare bewijs lijkt toch meer te pleiten voor conventionele luchtstroom dan voor UDF. Zie ook het review van Roerdink (https://www.napa.nl/dl-file.php?file=2017/12/Should_Laminar_Airflow_Systems_Still_Be_Used_in.99968.pdf).
Wij willen met ons artikel niet bepleiten dat UDF niet langer gebruikt/geïnstalleerd moet worden, maar vinden het vooral belangrijk dat er wordt nagedacht over alle aspecten van zowel UDF als conventionele luchtstroom, waarbij het beschikbare bewijs, het kostenaspect en de gevolgen/gevaren voor de patiënt worden meegenomen. Wij denken dat er voor nu niet te snel moet worden overgegaan op de installatie (en dus dure verbouwing) van UDF in OK-complexen totdat er een nieuw (her)overwogen advies is uitgebracht door alle gezaghebbende partijen in deze discussie.
Vriendelijke groet, de auteurs
J.J.W. Ploegmakers
Orthopedisch Chirurg Bestuurslid Werkgroep Orthopedische Infecties , Groningen
Als NOV werkgroep is de Werkgroep Orthopedische Infecties van mening dat er een belangrijke plaats is voor laminaire flow (beter genaamd: unidirectionele flow UDF) met name bij gewrichtsvervangende implantaten, dit omdat UDF een duidelijke afname van... contaminatie en deeltjes als vehiculum voor micro-organismen laat zien in de lucht van het operatiegebied en een sneller herstel van de reinheid van lucht na verstoringen geeft. Daarmee wordt het risico op een infectie kleiner. Het advies over Luchtbehandeling op operatiekamers en opdek-ruimten zoals dat na een lange en grondige studie door de multidisciplinaire commissie van WIP werd vastgesteld in 2014 kon inderdaad geen goed bewijs in de literatuuranalyse vinden dat UDF het percentage SSI vermindert. Literatuur onderbouwt wel dat UDF systemen zorgen voor significant minder contaminatie van de lucht dicht bij de wond en op het instrumentarium (< 10 kolonie vormende eenheden per m3) met een sneller herstel na luchtverstoringen. Dit doel werd ook onderstreept tijdens de 2018 consensus meeting in Philadelphia USA en in een recente publicatie van Lepelletier.
De Lancet en WHO baseren hun conclusie op registratiedatabases, die niet primair het effect van UDF versus andere systemen ten doel stonden. Hierdoor ontstaat foutief/onvolledig gegenereerde data die niet tot een juiste conclusie kan leiden.
De investering en operationele kosten van een luchtbehandelingssysteem worden veel meer bepaald door de hoeveelheid lucht die moet worden geconditioneerd en locatie factoren dan de keuze voor UDF systemen op zich. Wat overigens op patiënt niveau volgens Sepp et al niet zo is.
Een goede luchtbehandeling mag daarbij zeker niet gezien worden als vervanging van de hygiënische discipline en andere profylactische maatregelen. Falen hiervan leidt tot een iatrogene infectie van een kunstgewricht met een hoge morbiditeit.
Raymond Verheijen
anesthesioloog medical Safety officer, Enschede
Beste Jaap Jan,
Dank voor jouw reactie
Het British Journal of Anaesthesia heeft nu ook een publicatie
Effectiveness of 80% vs 30-35% fraction of inspireert oxygen in patients undergoing surgery: an updated systematic review and Meta-analysis
...2019 Mar;122(3):325-334
Conclusie However,the evidence for this beneficial effect has become weaker and the strength of the recommendation needs to be reconsidered
Een tweede artikel gaat over de veiligheid van hoge inspiratoire zuurstof
Safety of 80% vs 30-35% fraction of inspired oxygen in patients undergoing surgery: a systematic review and Meta-analysis
Conclusie: no definite signal of harm with 80% FiO2 in adult surgical patients undergoing general anesthesia was demonstrated and there is little evidence on Safety-related issues to discourage its use in this polulation
De WHO aanbeveling wordt dus nog afgeschoten
Jaap Jan Jan Vos
Anesthesioloog, Groningen
Beste Raymond,
Dat klopt inderdaad. Maar zie de meest recente berichten over Fio2 en POWI in Anaesthesia, van vorige week (retracted artikelen obv fraude, grote kans dat de aanbeveling van de WHO dus op niets is gebaseerd en geschrapt wordt)
Raymond Verheijen
Anesthesioloog medical safety officer, Enschede
In de nieuwe Guideline 2016 GLOBAL GUIDELINES
FOR THE PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION staan een aantal aanbevelingen die ook de anesthesiologie betreffen.
Bij algemeen anesthesie wordt zo een FiO2 van groter dan 80% aanbevolen, ( zie pagina 1...7 en 110).
In mei 2017 heb ik de NVA geinformeerd over deze aanbeveling
Wie past dat toe?
Maarten Vasbinder
médico familia e comunitario, Ubon Ratchathani
Het raam openzetten wil ook nog wel eens helpen.
Daniël Dijkstra
Anesthesioloog, Soest
Leuk artikel. Iets dat wij allang weten uit de WHO richtlijnen van ik meen 2012 al. Ben het dan ook volledig met collega Cromheecke eens.
Iedereen die wel eens een “validatie van de luchtbehandeling” heeft gezien kan op 1 vinger natellen dat de ...uitkomst daarvan niets te maken heeft met de luchtstromen in een operationele OK.
Maar goed.. Geld genoeg in de gezondheidszorg. Of toch niet?
GJ Cromheecke
anesthesioloog, Zeist
De inspectie toetst obv een richtlijn die over de datum is en waarover de WHO op punten een afwijkende mening heeft. Ik ben het er helemaal mee eens dat dit ter discussie gesteld wordt.
Bij verlopen medicatie weet de IGJ direct wat te doen, waarom ...dan een verlopen richtlijn handhaven? Het heeft er alle schijn van dat geen afscheid genomen kan worden van de prettige afvinklijstjes die de WIP voortbracht. Ook al zijn deze inmiddels aan revisie toe of deels achterhaald.
Toetsen, adviseren en handhaven obv van verouderde richtlijnen…..best bijzonder.