Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Felix de Jongh Jan Drooger
20 april 2016 6 minuten leestijd

Dubbele winst met een genexpressieprofiel

1 reactie

Oncologie

Borstkankerbehandeling op maat spaart bijwerkingen én kosten

De ervaringen in het Ikazia Ziekenhuis met het genexpressieprofiel Oncotype DX zijn positief. Dure en belastende chemokuren worden nu alleen ingezet als het echt nodig is. Tot tevredenheid van patiënten én boekhouders.

Bij patiënten met borstkanker in een vroeg stadium kan het genetisch profiel van de tumor, het zogeheten genexpressieprofiel, informatie opleveren over het te verwachten effect van de behandeling en over het risico op terugkeer. Het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam gebruikt sinds 2013 het genexpressieprofiel Oncotype DX. Bij de juiste patiëntselectie blijkt deze test bij meer dan de helft van de nieuwe borstkankerpatiënten overwogen te kunnen worden om te bepalen of adjuvante chemotherapie zinvol is. Dat betekent minder overbehandeling. Het effect daarvan is gezondheidswinst en een betere kwaliteit van leven, en ook minder zorgkosten. En dat is winst voor iedereen.

Na een in opzet curatieve locoregionale behandeling van vroegstadiumborstkanker worden patiënten veelal nabehandeld met adjuvante chemotherapie en/of endocriene therapie, om terugkeer van de ziekte te voorkomen. De resultaten van de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) tonen aan dat het toevoegen van adjuvante chemotherapie aan adjuvante endocriene therapie leidt tot een bescheiden verbetering van de tienjaarsoverleving met 5-10 procent, afhankelijk van tumorstadium en tumorkenmerken. Door te selecteren welke patiënten hoogstwaarschijnlijk voordeel hebben van chemotherapie zou je over- en onderbehandeling kunnen verminderen. Traditionele prognostische factoren schieten hiervoor echter vaak tekort.

De test zelf

Met genexpressieprofielen kan de mRNA-activiteit van een groot aantal genen in tumorweefsel worden onderzocht. Om het genexpressieprofiel Oncotype DX te ontwikkelen werden 250 kankergerelateerde genen bij 447 ER-positieve borstkankerpatiënten zonder uitzaaiingen in de lymfklieren geanalyseerd op expressie en recidiefvrije intervallen. Uiteindelijk werden 21 genen geselecteerd, resulterend in een recurrence score (RS) van 0 tot 100. Deze score zegt iets over het risico dat de tumor terugkomt: RS <18 is een laag risico, RS 18-30 geldt als intermediair risico en RS >30 is een hoog risico. De tienjaars metastasevrije overleving bij patiënten met kliernegatieve tumoren die als adjuvante behandeling tamoxifen kregen, was respectievelijk 96,8, 90,9 en 60,5 procent. Het absolute voordeel van adjuvante chemotherapie voor patiënten in de hoogrisicogroep (RS >30) blijkt 28 procent te zijn, terwijl patiënten met laag en intermediair risico geen voordeel hadden van chemotherapie. Uit de TransATAC-studie blijkt bovendien dat Oncotype DX ook bij klierpositieve (N1-)patiënten iets zegt over de kans op terugkeer van de tumor en het effect van de behandeling. Oncotype DX is hiermee het enige genexpressieprofiel dat is gevalideerd om zowel het risico op terugkeer (prognose) als het effect van de behandeling (predictie) in klierpositieve en kliernegatieve patiënten met ER-positieve borstkanker te voorspellen.

Geen verzekerde zorg

Er zijn op dit moment in Nederland twee genexpressieprofielen beschikbaar voor borstkanker in een vroeg stadium: MammaPrint en Oncotype DX. Van MammaPrint is wel de prognostische, maar niet de predictieve waarde bewezen. Het Ikazia Ziekenhuis koos daarom voor Oncotype DX.

De ‘uitslag’ van de test bepaalt de behandeling

Oncotype DX werd in 2004 in de Verenigde Staten geïntroduceerd. Nederland volgde bijna tien jaar later: de eerste Oncotype DX-test in het Ikazia Ziekenhuis werd uitgevoerd in juni 2013. Daarna volgden andere Nederlandse ziekenhuizen. Aangezien Oncotype DX en Mamma­Print nog geen verzekerde zorg zijn, zijn ziekenhuizen terughoudend in het toepassen ervan. Oncotype DX wordt in het Ikazia overwogen bij patiënten met ER-positieve borstkanker zonder HER2-overexpressie in de leeftijd 35 tot 70 jaar, voor wie adjuvante systemische therapie volgens de Nederlandse richtlijnen (oncoline.nl) is geïndiceerd, met uitsluiting van T3-T4- en N2-N3-tumoren. De medisch oncoloog informeert de patiënt grondig over de prognostische en voorspellende waarde van Oncotype DX. De test wordt alleen aangeboden aan patiënten die aangeven dat ze hun beslissing om wel (RS ≥25) of geen (RS <25) adjuvante chemotherapie te ondergaan laten afhangen van het resultaat van Oncotype DX. Met andere woorden: de ‘uitslag’ van de test bepaalt de behandeling. Deze afkapwaarden voor de RS zijn gekozen in overeenstemming met lopende prospectieve studies.

Potentiële kandidaten

Tot augustus 2014 zijn 23 patiënten getest. In deze veertien maanden zijn in het Ikazia Ziekenhuis 184 patiënten met invasieve borstkanker gediagnosticeerd, van wie er 51 (27,7%) potentiële kandidaten voor Oncotype DX waren. De overige 133 patiënten waren niet geschikt vanwege metastases, N2-3- en/of T3-4-tumoren, HER2-positieve en/of ER-negatieve ziekte, leeftijd (≥71 jaar), of geen indicatie voor adjuvante systemische behandeling volgens de nationale Nederlandse richtlijn (dat wil zeggen kliernegatieve graad-1-tumoren ≤2 cm en kliernegatieve graad-2-3-tumoren ≤1 cm). Uiteindelijk, na een consult bij de medisch oncoloog, werd voor 23 van de 51 potentiële kandidaten de Oncotype DX aangevraagd. Redenen om uiteindelijk toch niet te testen waren de onmogelijkheid om chemotherapie te ondergaan vanwege ernstige comorbiditeit of het besluit van de arts of patiënt over de adjuvante behandeling, ongeacht de uitslag van verdere tests. Extrapolerend op basis van jaarlijks circa 14 duizend nieuwe borstkankerpatiënten in Nederland, zou het gaan om ongeveer 1800 patiënten die getest zouden worden met Oncotype DX.

Waardevol instrument

Van de 23 geteste patiënten hadden er 17 een gunstige RS van <25; zij werden derhalve behandeld met adjuvante endocriene therapie. De 6 patiënten met RS ≥25 kregen ook adjuvante chemotherapie.

Wij concluderen dat Oncotype DX in ons ziekenhuis een waardevol instrument is om te beslissen over adjuvante behandeling bij patiënten met een vroeg stadium (pT-1-2, N-0-1) ER-positieve en HER2-negatieve borstkanker. Door de juiste patiënten voor Oncotype DX te selecteren veranderde de adjuvante behandeling voor veel geteste patiënten, wat leidde tot aanzienlijk minder voorschrijven van adjuvante chemotherapie. Dit komt globaal overeen met de resultaten van een meta-analyse van zeven onafhankelijke studies bij patiënten met negatieve klieren. De test leidt in 37 procent van de gevallen tot een ander beleid; 33 procent van de patiënten krijgt alleen endocriene therapie in plaats van endocriene therapie en chemotherapie, en 4 procent van de patiënten endocriene therapie en chemotherapie in plaats van endocriene therapie alleen. Omgerekend naar aantallen patiënten in Nederland zou dit betekenen dat er per jaar honderden patiënten minder behandeld zouden kunnen worden met chemotherapie.

Kostenbesparend

Oncotype DX levert niet alleen een winst op qua gezondheid en kwaliteit van leven, maar bespaart ook kosten. Dat blijkt uit verschillende internationale studies. De totale kosten van het behandelen van zestien patiënten (op basis van Adjuvant!Online) in het Ikazia Ziekenhuis met chemotherapie zouden neer­komen op 269.232 euro.

Minder chemokuren betekent ook minder variabele kosten


Door de invoering van Oncotype DX hoefden nog maar zes patiënten te worden behandeld met chemotherapie, en daalden deze kosten naar 100.962 euro. Dat is een aanzienlijke besparing voor de zorgverzekeraar van 168.270 euro.

Omdat Oncotype DX niet wordt vergoed komen de kosten van de test (23 x 3180 = 73.140 euro) voor rekening van het ziekenhuis. Tel daarbij op minder dbc/DOT-declaraties voor chemotherapie (10 x 4710 = 47.100 euro) en voor opnames vanwege complicaties (10 x 640 = 6400 euro) en het financiële nadeel van Oncotype DX voor het ziekenhuis is 126.640 euro. Minder chemokuren betekent ook minder variabele kosten, het financiële nadeel voor het ziekenhuis is dus gelegen in de afname van inkomsten voor dekking van de vaste kosten. Vanwege het aandeel hiervan van ongeveer 50 procent in het dbc/DOT-profiel is het te compenseren bedrag 99.890 euro (minder inkomsten DBC/DOT 50% x 47.100 = 23.550 euro + minder inkomsten opnames 50% x 6400 = 3200 euro + kosten Oncotype DX à 73.140 euro). Dat is mogelijk te behalen via shared savings, waarbij de besparing ten opzichte van de DBC/DOT voor ER-positieve HER-negatieve borstkankerpatiënten aan de zorgaanbieder, het ziekenhuis, wordt toegewezen. Dan is het financiële nadeel voor het ziekenhuis 0 en resteert voor de zorgverzekeraar nog altijd een voordeel van 68.380 euro (168.270-99.890 euro). Winst voor iedereen dus: patiënt, ziekenhuis, zorgverzekeraar en maatschappij.

Felix de Jongh, internist-oncoloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

Jan Drooger, internist-oncoloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

contact:

fe.de.jongh@ikazia.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook:


Beeld: ISTOCK
Beeld: ISTOCK
<b> Pdf van dit artikel </b>
print dit artikel
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • J.C. de Valois, radioloog n.p., Kockengen 04-05-2016 00:00

    "Dit artikel geeft mij aanleiding tot enkele kanttekeningen. Een diagnostische test die bij kanker een belangrijk onderscheid kan maken of aanvullende chemotherapie zinvol is, is uitermate welkom. Het bepalen van het genexpressieprofiel van tumoren blijkt daarbij een waardevol hulpmiddel, mits voldoende gevalideerd. Naast de Oncotype DX, zoals beschreven door de auteurs is ook de MammaPrint genexpressie profiler in gebruik en zijn de resultaten van de MINDACT studie op 18 april 2016 tijdens het congres van de American Association for Cancer Research gepresenteerd: bij patiënten met hormoongevoelige borstkanker die volgens de MammaPrint een lage kans op uitzaaiingen hebben, is chemotherapie niet nodig. Dat betekent minder overbehandeling en voor de patiënt een betere kwaliteit van leven. Of de zorgkosten daarbij ook omlaag gaan valt te betwijfelen. De kosten van het bepalen van het genexpressieprofiel bedragen ongeveer € 3.200,- (prijs van Oncotype DX of MammaPrint); de auteurs berekenen € 16.827,- voor de kosten van chemotherapie per patiënt. In Nederland krijgen jaarlijks 14.000 vrouwen borstkanker. Hiervan heeft 80% te maken met een hormoongevoelige vorm. Volgens de MINDACT studie valt ongeveer 23% uit deze groep onder de patiënten met een laag risico en is chemotherapie dus niet nodig. Als in Nederland het bepalen van het genexpressieprofiel wordt ingevoerd voor álle patiënten met hormoongevoelige borstkanker (ca. 11.000 patiënten) bedragen de kosten daarvan ongeveer 35 miljoen euro. De besparingen die daar tegenover staan bedragen 43 miljoen euro. Op de totale begroting voor de gezondheidszorg is dat een marginale besparing. De winst voor de patiënt is niet in geld uit te drukken!"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.