Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Arina Klokke
21 november 2016 6 minuten leestijd
opinie

Drukte huisartsenpost ligt niet aan vergrijzing

Diverse andere oorzaken vragen om een oplossing

7 reacties
Beeld: ANP Photo
Beeld: ANP Photo

De toenemende drukte op de haps wordt vaak verklaard door te wijzen op het stijgend aantal ouderen in de samenleving. De werkelijke oorzaken liggen elders, zegt huisarts Arina Klokke. Bijvoorbeeld bij het ‘ontmenselijkte’ triageprotocol.

De grote toeloop bij de huis-artsenposten is, als je de media moet geloven, vooral te wijten aan de vergrijzing. Ik draai inmiddels twintig jaar mee in de diensten en heb daar een iets andere kijk op. Mijns inziens zijn er meerdere ontwikkelingen die de toenemende drukte kunnen verklaren.

In de eerste plaats is er in mijn ogen een rechtstreeks verband tussen de huidige drukte op de posten en de overstap naar het Nederlands Triage Systeem (NTS). Met dit landelijke triageprotocol zijn we namelijk ons gezonde verstand gaan uitschakelen. Het protocol maakt geen onderscheid in leeftijd of persoonlijke omstandigheden. Het is eigenlijk een druk op de knop na het melden van een gezondheidsklacht (de zogenaamde ingangsklacht). De ervaring die de assistentes hadden met het inschatten van medische klachten bij mensen, wordt hiermee volledig terzijde geschoven. Daarvoor in de plaats moeten zij een trits aan vragen stellen, wat de wachttijd aan de telefoon ook nog eens flink verlengt. Ging het daarvoor nou zo slecht en werden er veel fouten gemaakt? In onze regio hadden we een hoge effectiviteit met een gering aantal inschattingsfouten. Waarom moest het dan anders?

Een andere kijk

Los van de invoering van het NTS, speelt volgens mij een belangrijke rol dat mensen een andere kijk hebben gekregen op medische klachten en de zorg die ze daarbij verwachten. 24/7 om zorg vragen, ook voor de kleinste dingen, is inmiddels de gewoonste zaak van de wereld. De oma die vroeger als ervarene in een gezin vele vraagjes en ongerustheden kon oplossen, functioneert niet meer zo in onze maatschappij. Daarvoor in de plaats is er een grote angst ontstaan bij mensen met een medische klacht, waarbij een kennis, een buurvrouw of het internet de angst eerder aanwakkert dan tempert.

Mensen zijn veel zelfbewuster tegenwoordig. Ik hoor regelmatig van de doktersassistentes dat patiënten zelf al zo bekend zijn met het triageprotocol, dat ze precies weten wat ze moeten antwoorden om uitgenodigd te worden op het spreekuur. Dat zegt ook iets over het protocol. Mensen voelen aan dat er niet echt een gesprek met hen wordt gevoerd, maar dat het een schema is waar ze doorheen geloodst worden. Er is onvoldoende persoonlijke aandacht, waardoor geruststelling niet werkt.

Het triageprotocol heeft ons gezond verstand uitgeschakeld

Er zijn ook mensen die niet bereid zijn te wachten tot de volgende werkdag vanwege hun drukke werkzaamheden. Ik weet niet hoe groot die groep is. Maar naar mijn idee werken weinig mensen vijf dagen per week van acht tot vijf uur buiten de woonplaats van de eigen huisarts. Ons reguliere spreekuur begint vroeg, om 8 uur ‘s ochtends. Onze werkuren buiten kantooruren zijn al disproportioneel door de vele vergaderingen, diensten, nascholingen en administratieve werkzaamheden. Wij kunnen ook geen echte reguliere curatieve zorg bieden buiten kantooruren. Onze partners in de zorg, zoals de collega’s in het ziekenhuis, het laboratorium of de röntgenafdeling, werken immers ook in een dienstenstructuur buiten kantooruren en die bel je alleen in acute gevallen.

Ook wordt de huisartsenpost bezocht door mensen die komen vanwege de behoefte aan een second opinion. Dit blijkt vaak pas in de spreekkamer, als de patiënt al is uitgenodigd.

Dan is er nog het feit dat nieuwe Nederlanders vaker een beroep doen op de huisartsenposten, omdat over het algemeen in de avond vader thuis is en dan de beslissing wordt genomen om alsnog naar de huisartsenpost te gaan.

Tot slot kunnen we ons afvragen hoe goed de eigen huisarts overdag bereikbaar is. Ik begrijp dat er nog veel huisartsenpraktijken zijn die altijd ’s middags het antwoordapparaat aanzetten en alleen voor spoed bereikbaar zijn. Aan de basisvoorwaarden is dan voldaan. Maar het zou maar zo kunnen dat sommige mensen, die wat minder assertief zijn, het bandje niet helemaal afluisteren, geen keuze kunnen maken en dan maar wachten tot 17 uur, want dan is de huisartsenpost open!

Anders inrichten

Natuurlijk zijn er ook ouderen die buiten kantooruren een beroep doen op de huisartsenposten, maar dat gebeurt in mijn beleving niet vaker dan vroeger. De oude terminale patiënten worden vaak behandeld door de eigen huisarts, die in zijn vrije tijd vaak zorg levert voor deze groep. Deze patiënten belasten mijns inziens de huisartsenpost dus niet meer dan vroeger.

Maar al met al komen er nu veel meer mensen op spoedposten terecht, die er om verschillende redenen eigenlijk niet thuishoren. Een aantal klachten kan, zonder al te veel ongemakken, gewoon wachten totdat de eigen huisarts om 8 uur ’s ochtends weer de zorg overneemt van de huisartsenposten. Deze huisarts kent de eigen patiënt en diens gezondheidssituatie beter en dat heeft veel voordelen.

Ik denk echter dat de grote stroom richting de huisartsenposten niet gemakkelijk valt terug te draaien. Het is eerder zaak dat wij zelf de zorg zo inrichten dat die voldoet aan de behoefte, zonder dat daarbij onnodige kosten worden gemaakt.

Als veel mensen op de spoedpost terechtkomen, is dat niet alleen erg duur, het maakt de zorg ook onveiliger. Het wordt voor de huisarts steeds moeilijker om het ‘kaf’ (deze patiënt heeft iets ernstigs en heeft directe hulp nodig) van het ‘koren’ (deze patiënt heeft klachten, maar kan gerustgesteld worden) te scheiden. Veel tijd gaat naar zorg voor mensen die geen acute hulp nodig hebben en dit kan ten koste gaan van de mensen die wel acuut hulp nodig hebben.

Misschien moeten wij de zorg op de huisartsenposten daarom anders inrichten.

Mogelijke oplossingen

Een drietal mogelijke oplossingen kunnen bijdragen aan minder volle haps. De eerste is: meer gebruikmaken van telefoondokters. Ik begrijp best dat het triageprotocol nodig is als veilige standaard. Maar de assistentes mogen er niet op worden afgerekend. Dat gebeurt naar mijn idee nu te veel. Er moet meer ruimte komen om de voorafkans op ziekte te bepalen. Bijvoorbeeld door ruimte in de beslisboom voor de omstandigheden van patiënt, de leeftijd, de aanwezigheid van risicofactoren, et cetera. Om dit alles goed te interpreteren heb je uiteraard ervaren doktersassistentes nodig. Bovendien wordt op dit moment te weinig gebruikgemaakt van de huisarts als triagearts die de assistentes continu van feedback kan voorzien. Assistentes gaan meestal zelfstandig aan de slag met het protocol en vragen slechts bij uitzondering om advies. A1-ritten worden vaak besteld zonder dat de huisarts überhaupt geconsulteerd wordt.

Daarnaast is het misschien tijd om op alle spoedposten veel meer gebruik te maken van de aanwezigheid van de nurse practitioner (NP). De NP wordt nu bescheiden ingezet, slechts voor een beperkt aantal klachten, maar dit zou uitgebreid kunnen worden. Wellicht zou de NP een triagefunctie kunnen krijgen. De NP ziet dan de mensen als eerste en bepaalt wie door de huisarts gezien moet worden. Zo ging dat vroeger ook in de buitengebieden in de tropen, waar er eenvoudig te weinig dokters waren om alle patiënten te zien. Deze nurse neemt weer de taak op zich van geruststellen waar het kan en doorverwijzen naar de huisarts waar het moet. De huisarts ziet dan alleen nog de ernstiger gevallen en kan zich daar voldoende op concentreren, zonder afgeleid te worden door gevallen die niet bij de huisarts thuishoren. Zo kunnen we onze kwaliteit hoog houden, veilig blijven werken, en het is nog goedkoper ook.

Een derde oplossing kan zijn om huisartsenzorg op de spoedposten te laten vallen onder het eigen risico, dan wel een eigen bijdrage te vragen voor het bezoek aan de hap. Ditzelfde zou moeten gelden voor de SEH’s van het ziekenhuis, want anders krijg je weer een verschuiving naar deze duurdere spoedvoorziening. Ik denk dat er veel voor te zeggen is. Daarbij zouden dan een paar voorwaarden moeten worden opgenomen: alle patiënten die zich melden worden geholpen, declaratie vindt achteraf plaats en mensen die het echt niet kunnen betalen moeten worden ontzien. Want de eigen bijdrage moet ook weer geen al te hoge drempel worden voor mensen die echt acute zorg nodig hebben.

Als aan die voorwaarden wordt voldaan, zou een eigen bijdrage wel eens kunnen leiden tot een grote vermindering van het aantal huisartsenconsulten op de spoedposten.

auteur

Arina Klokke, huisarts, Delft

contact

bongklokke@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook:


Download dit artikel (PDF)
werk huisartsgeneeskunde opinie huisartsen HAP triage werkdruk
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Manuel Gerritzen, huisarts, Lichtenvoorde 09-02-2017 09:59

    "De huisartsenzorg moet behapbaar blijven.
    De onvrede over de ANW diensten heeft zijn oorzaak in de toenemende werkelijke en gevoelde werkdruk overdag. Door de drukte in de dagpraktijk, verminderd gevoel de regie te hebben en de diverse overlegmomenten en vergaderingen tijdens en aansluitend aan de normale werkdag is het animo om diensten te doen afgenomen.
    Andere argumenten die betrekking hebben op het werk op de huisartsenpost zijn naar mijn mening minder relevant.
    De zorgconsumptie tijdens de ANW-uren is nagenoeg hetzelfde gebleven de afgelopen 10 jaar.
    De Nederlandse Triage Standaard is een veilig instrument. Dit versoepelen veroorzaakt meer diagnose denken en vergroot de onveiligheid.
    De verdeling van de diensturen over praktijkhouders en niet-praktijkhouders is in onze regio, met een kleine pool niet-praktijkhouders, 66% van de diensturen door praktijkhouders en 34% door niet-praktijkhouders. Dit is conform de verdeling aantal praktijkhouders en niet-praktijkhouders landelijk. Ik neem aan dat dit op andere posten ook het geval is.
    Veel van de diensten gedaan door niet-praktijkhouders zijn nacht- en weekenddiensten.
    Om ook in de toekomst de dienstbelasting voor alle huisartsen in Nederland hetzelfde te houden kan een voorstel zijn het verhogen van het aantal uren ANW-diensten per jaar naar 110 uur voor herregistratie. Hierdoor worden de diensten gelijk verdeeld over praktijkhouders en waarnemers/hidha's.
    Dit zijn 4 diensten per 3 maanden.
    Voorwaarde is een behoorlijke vergoeding die gelijk is voor beide groepen en betaald wordt via de “HAP-organisatie".
    Daarnaast moet het gevoel te druk te zijn overdag afnemen door de praktijkgrootte te verkleinen.
    Spoedzorg is een onderdeel van de huisartsenzorg zowel tijdens de uren dat de dagpraktijk open is als tijdens de ANW-uren. Wanneer er geen verplichting meer is om diensten op de HAP te doen dan gaat ervaring verloren en dit heeft ook zijn weerslag op spoed- en semispoedzorg verleent door de huisarts overdag.
    "

  • Koen van Vugt, huisarts, Etten Leur 23-01-2017 13:47

    "Recent is in Medisch Contact veel aandacht geweest voor de problemen met de Huisartsenpost. Veel gaat over verminderen van werkbelasting. Een ander probleem is dat de verantwoordelijkheid voor diensten nu uitsluitend bij de Praktijkhouders ligt. Als gevolg van de overeenkomsten met de Zorgverzekeraars worden diensten verdeeld over de praktijkhouders. Zij kunnen diensten dan weer doorverkopen aan waarnemers. Een betere oplossing zou zijn als wij een soort Medisch Specialistisch Bedrijf oprichten. Alle praktijkhouders, HIDHA’s en waarnemers die werken binnen een bepaald HAP gebied worden hier lid van. Zij zorgen dan voor de bezetting van de diensten op de HAP, de HAP betaalt het MSB die de dienstdoende artsen betaalt. Diensten worden verdeeld over alle deelnemers, volgens een afgesproken verdeelsleutel. Er is een differentiatie in tarief op grond van het soort dienst (avond, nacht, feestdag) en niet of je waarnemer bent of praktijkhouder. Dit zou een aantal problemen oplossen. De diensten worden eerlijker verdeeld en iedereen, waarnemer of praktijkhouder, heeft dezelfde kans om diensten te kiezen. De vergoeding voor waarnemers en praktijkhouders wordt gelijk. De leiding van het MSB wordt een soort “medisch directeur”. De huisartsen zelf zijn verantwoordelijk voor het medisch inhoudelijke deel van het werk en bepalen hoe dat er uit ziet. Huisartsen krijgen daardoor weer zeggenschap terug over de HAP. Waarnemers hebben hierbij dezelfde invloed als praktijkhouders. Het MSB moet een kwaliteitsbeleid hebben, incl. nascholing, voor ALLE deelnemers. Er moet wel geld bij. De10-15 miljoen die wij nu zelf bijleggen op de diensten moet ergens vandaan komen. Verplaatsing van de SEH naar de HAP levert echter al substitutiewinst op en Zorgverzekeraars betalen op projectbasis vaak al hogere tarieven dan het NZA-tarief .
    Op deze manier worden de diensten eerlijker verdeeld en krijgen wij meer zeggenschap over de ANW-zorg. Dit is nodig om het systeem toekomstbestendig te houden."

  • H.B.Bergwerff, Apotheekhoudend huisarts, Winsum(fr) 09-12-2016 13:14

    "De drukte op de huisartsenposten is toegenomen. De genoemde argumenten (nieuwe triage systeem, veranderde attitude patiënten : recht op 24-uurszorg, (on)bereikbaarheid eigen huisarts gedurende praktijkuren alsmede de vergrijzing) in Arina Klokke’s artikel snijden hout.

    Er worden verschillende oplossingen aangedragen. Vooral het ter discussie stellen van de eigen bijdrage is m.i. een doeltreffend instrument. Aangezien dit de enige methode is om de drukte beheersbaar te krijgen. Er is politieke moed voor nodig en slaagt alleen als de beroepsgroep er achter staat en dit ook kenbaar maakt: de zorg zou er zo maar goedkoper door kunnen worden!

    Tevens is van belang -naast het verwerken van de toegenomen drukte - wie de verantwoordelijkheid heeft voor het doen van de doktersdiensten. Niet zoals nu de praktijkhouders alleen, maar alle geregistreerde huisartsen. Uiteraard zal dit lastiger uitvoerbaar zijn voor zorgverzekeraars en dokterswachten, maar WEL mogelijk. Immers, de slinkende groep praktijkhouders kan deze verantwoordelijkheid niet blijven dragen, sterker nog: hoeft deze verantwoordelijkheid niet te dragen. In de zorgverleningswet (art.11) staat dat de Zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn om de 24-uurs zorg te regelen voor hun verzekerden. Het is zaak dat dit langzamerhand bij alle betrokken partijen gaat doordringen. De Zorgverzekeraars kunnen prima via de bestaande Dokterswachten alle geregistreerde huisartsen inhuren, waarbij iedere individuele huisarts zelf kan bepalen hoeveel en welke diensten hij of zij wil draaien, en tegen welk bedrag. Dit is pas marktwerking in de zorg!

    Ook hierin moet HET ROER ECHT OM!
    "

  • Jos Rensing, huisarts, den haag 01-12-2016 17:37

    "Markus Kruyswijk, Portefeuillehouder spoedzorg, NHG, Utrecht plaatst een reactie "namens NTS, InEen en NHG".
    Dit zijn drie min of meer zelfbenoemde clubjes, waar de praktiserende huisarts weinig of geen invloed op kan uitoefenen.
    Opmerkelijk dat zijn reactie kennelijk niet wordt gedeeld door LHV en VPH. Deze representeren toch de praktijkhoudende huisartsen, van wie verwacht wordt dat zij de huisartsenposten in de lucht houden?"

  • Markus Kruyswijk, Portefeuillehouder spoedzorg, NHG, Utrecht 01-12-2016 13:25

    "De ervaring van Arina Klokke wordt door veel collega’s in het land gedeeld, en bevestigd in een recente LHV-enquete: het wordt drukker in de ANW-diensten, het aantal hoog-urgente zorg-toewijzingen neemt sterk toe, in veel gevallen voor patiënten die achteraf niet zo ziek blijken te zijn.

    NHG, NTS en InEen herkennen dit probleem, en hebben besloten tot een gezamenlijke aanpak bij het verder uitdiepen van het aangekaarte probleem en het verkennen van oplossingsrichtingen. Afgelopen zomer is een werkconferentie gehouden. De conclusie was dat er vier factoren te benoemen zijn die afzonderlijk van elkaar hebben bijgedragen aan de ontstane situatie.
    1. De triage-criteria van de NTS. Deze worden, met name achteraf en met name door huisartsen, ervaren als ‘te veilig’.
    2. De interpretatie van de NTS.
    Er bestaat bij de gebruikers onduidelijkheid over de manier waarop de NTS dient te worden gebruikt: moet dat zijn als een kookboek, of als een handreiking voor het voeren van een triage-gesprek? De digitale omgeving wordt door veel triagisten als star ervaren.
    3. Werkdruk en overige post-gebonden factoren.
    Het gevoel bestaat dat het nastreven van veiligheid belangrijker wordt gevonden dan de professionele vrijheid van de triagist. Betrokkenheid bij calamiteiten en incidenten, en interne audits kunnen maken dat triagisten zich minder zeker voelen; dit kan leiden tot te voorzichtig triëren.
    4. Demografische veranderingen en veranderingen in de zorg.
    Deze veranderingen leiden ertoe dat er steeds meer oudere mensen met hoog-complexe problemen thuis blijven wonen en vanuit hun huis zorg vragen.

    Voor elk van deze factoren trekt een van de drie genoemde organisaties de kar. Medio 2017 hopen we meer inzicht te hebben in de bijdrage van de verschillende factoren aan de ontstane situatie, én een passende oplossingsrichting te hebben geformuleerd.

    Namens NTS, InEen en NHG: Markus Kruyswijk, huisarts, portefeuillehouder spoedzorg NHG.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.