Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Ton Vink
01 april 2020 5 minuten leestijd
ethiek

Drogeren euthanasiepatiënt maakt monddood

Uitspraak strafrechter in zaak-Arends strijdig met EuthanasieCode

6 reacties
Getty Images
Getty Images

Nu de rechter heeft geoordeeld dat de arts die overging tot euthanasie bij een diepdemente vrouw zorgvuldig handelde, lijkt sedatie toegestaan bij een patiënt die zich op het laatste moment verzet. De KNMG-richtlijn en de EuthanasieCode van de RTE zeggen echter iets anders.

De zaak-Arends, euthanasie bij gevorderde dementie, is de eerste in de geschiedenis van onze Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) die een arts voor de strafrechter bracht.1 Overigens na eerder voor het medisch tuchtcollege tot een veroordeling te hebben geleid (een ‘berisping’; in hoger beroep teruggebracht tot ‘waarschuwing’).

De strafrechter ontsloeg de arts van alle rechtsvervolging. De uitspraak kon op brede steun rekenen en het Openbaar Ministerie sloeg, om verdachte en nabestaanden te ontzien, de stap van hoger beroep over en deed een cassatieverzoek ‘in het belang van de wet’.

Koffie-euthanasie

De zaak in kwestie wordt wel gerekend tot de categorie ‘koffie-euthanasie’, omdat de patiënt voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging ongemerkt sederende middelen kreeg toegediend om hem rustig te houden. Er is inmiddels een aantal van zulke casussen bekend.

De verdedigers van dit voorafgaand sederen wijzen er graag op dat dit valt onder het formeel erkende gebruik van slaapmiddelen als ‘premedicatie’ om de levensbeëindiging soepel/lege artis te laten verlopen. Het zou beantwoorden aan de laatste zorgvuldigheidseis die de wet aan de arts stelt: de medisch zorgvuldige uitvoering. Maar klopt dat eigenlijk?

Wie de moeite neemt de KNMG/KNMP-richtlijn voor de ‘euthanasie-uitvoering’ erbij te pakken, kan daar moeilijk mee instemmen.2 Deze richtlijn zegt: ‘Premedicatie met midazolam (intraveneus) kan worden toegepast als de patiënt het moment van coma-inductie niet wil meemaken. Het doel is de patiënt in een lichte slaaptoestand te brengen en daarna het coma te induceren met thiopental of propofol. Voor premedicatie wordt midazolam 2,5 mg intraveneus gebruikt.’

Wie hierin (midazolam; intraveneus) een procedure kan lezen ter goedkeuring van het ongemerkt via de koffie/vla/appelmoes toedienen van voldoende slaapmedicatie om de patiënt zo rustig te krijgen dat hij niet meer meekrijgt wat er nu eigenlijk gaat gebeuren, laat staan dat hij daarop nog enige invloed kan uitoefenen, die mag het zeggen.

Met welk doel

Maar er is meer reden tot twijfel. Om de toetsingspraktijk toe te lichten verscheen onder auspiciën van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) in 2015 de geactualiseerde ‘EuthanasieCode 2018’.3 In die code wordt ‘een handzaam overzicht gegeven van de manier waarop de zorgvuldigheidseisen door de RTE worden geïnterpreteerd’. En dat geldt ook voor de bewuste eis van de medisch zorgvuldige uitvoering.

De EuthanasieCode zegt hierover: ‘Als de arts verwacht dat de patiënt bij de uitvoering met pijn- of schrikreacties zou kunnen reageren, is het geven van premedicatie (bijvoorbeeld in de vorm van midazolam) niet ongebruikelijk. Het kan dan onderdeel zijn van goed medisch handelen. Dat neemt echter niet weg dat een en ander in elk specifiek geval aan de hand van de concrete omstandigheden van dat geval zal moeten worden beoordeeld, waarbij een vraag onder meer zal zijn met welk doel de premedicatie is toegediend.’ Dus aan de opmerkingen van de richtlijn wordt hier ook nog eens de toch opvallende vraag toegevoegd met welk doel men de premedicatie toedient.

Wilsverklaring

En dan wordt de situatie zoals in de onderhavige ‘euthanasiezaak’, waar het gaat om patiënten met gevorderde dementie en een schriftelijke wilsverklaring als basis voor de honorering van het euthanasieverzoek, op z’n zachtst gezegd precair.

Want dit schrijft de EuthanasieCode vervolgens over de wilsverklaring: ‘Het kan voorkomen dat een wilsonbekwame patiënt die een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld toen hij nog wel wilsbekwaam was en die in een situatie verkeert die hij in zijn verklaring heeft beschreven en waarin aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, zich niet bewust is van de uitvoering van de levensbeëindiging.’ Helder, lijkt me. Dat kan zich inderdaad voordoen en deed zich – aldus de strafrechter – in de huidige zaak ook voor. Maar de vraag naar het doel van de ‘premedicatie’ begint juist dan wel te wringen.

De EuthanasieCode voegt hier namelijk meteen nog toe: ‘De arts moet dan alert zijn op uitingen die wijzen op bezwaar tegen levensbeëindiging. Als daarvan sprake is, dan kan uitvoering van de euthanasie niet plaatsvinden.’ Het tuchtcollege (zie verderop) onderschrijft dit.

Belangrijk is de vraag met welk doel de premedicatie wordt toegediend

Innerlijk tegenstrijdig

Als de patiënt nu vooraf zodanig gedrogeerd wordt dat dergelijke ‘uitingen die wijzen op bezwaar tegen levensbeëindiging’ daardoor onmogelijk worden gemaakt en worden uitgesloten, is dat dan werkelijk de formele premedicatie? Maar wat is dan nog de waarde van de RTE-uitlatingen in de EuthanasieCode als het gaat om de medisch zorgvuldige uitvoering? Een arts oproepen alert te zijn op uitingen die hij zelf bewust onmogelijk maakt, oogt op z’n minst innerlijk tegenstrijdig.

In de huidige ‘euthanasiezaak’ wordt dit nog eens extra gecompliceerd door de uitlatingen van de betrokken arts voor het tuchtcollege. In het verslag van het tuchtcollege staat te lezen dat de arts achteraf verklaarde ‘dat indien patiënte voorafgaand aan de uitvoering had gezegd dat zij niet dood wilde, zij ook de levensbeëindiging zou hebben uitgevoerd.’4

Dat is natuurlijk een boude bewering die de arts motiveerde door te stellen dat de patiënt immers wilsonbekwaam was en dat daarom ‘door de dementie ook geen enkele conclusie was te verbinden aan een eventuele wilsuiting van patiënte vlak voordat het euthanaticum werd toegediend.’

Maar het tuchtcollege stelt duidelijk: ‘Dit betekent dat zelfs bij een toereikende wilsverklaring levensbeëindiging niet kan plaatsvinden wanneer de gedragingen/uitingen van patiënt nadien (nadat patiënt wilsonbekwaam is geworden) niet in lijn zijn met deze wilsverklaring.’ Dat lijkt me een frontale botsing van standpunten die het overdenken waard is.

Conflict

De vraag, nogmaals, is dan natuurlijk: wat is nog de betekenis van zo’n EuthanasieCode en van de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen door de RTE? Het is duidelijk dat arts (en strafwet?) en toetsingscommissie (en tuchtrecht?) hier in een conflict tegenover elkaar staan, want wat de toetsingscommissie – gesteund door de tuchtrechter – van de arts vraagt als onderdeel van de medisch zorgvuldige uitvoering, maakt de arts (gesteund door de strafrechter) op voorhand onmogelijk door het sederen c.q. negeren van de patiënt.

Op 17 december jl. bracht de procureur-generaal bij de Hoge Raad zijn (tweevoudige) advies uit over deze ‘cassatie in het belang van de wet’. Dat advies illustreert treffend het hier geconstateerde conflict. De pg adviseert namelijk ten gunste van het vonnis van de rechtbank (en van de arts), maar – en je zou zeggen: ‘en dus’ – kritisch ten opzichte van de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (en de RTE).5

En daarmee is het nu afwachten of de Hoge Raad (zoals gebruikelijk, maar zeker niet noodzakelijk) het advies van de pg overneemt. Wat is wijsheid? Je zou al met al zeggen dat het cassatieverzoek het ‘belang van de wet’ duidelijk overstijgt. In elk geval heeft de KNMG-projectgroep ‘Euthanasie bij dementie’ er een lastig dilemma bij gekregen. 


Auteur

dr. Ton Vink, filosoof, werkte ruim twintig jaar als consulent voor vragen rond het levenseinde

Contact

tonvink@ninewells.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. In een gesprek liet de betrokken arts onlangs weten geen bezwaar meer te hebben tegen de vermelding van haar (meisjes)naam in deze zaak.

2. file://domus.intra/UserData/HomedirsA/c.linssen/Downloads/KNMG-KNMP-Richtlijn%20uitvoering%20euthanasie%20(1).pdf (blz.13)

3. file://domus.intra/UserData/HomedirsA/c.linssen/Downloads/EuthanasieCode2018%20(1).pdf (blz.39)

4. https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2018/ECLI_NL_TGZRSGR_2018_165?zoekterm=euthanasie%20dementie&Pagina=1&ItemIndex=1

5. ECLI:NL:PHR:2019:1338 (strafrecht) en ECLI:NL:PHR:2019:1339 (tuchtrecht).


Download dit artikel (PDF)

euthanasie levenseinde dementie ethiek strafrecht
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A G Vink, filosoof & consulent , VELP GLD 13-04-2020 09:04

    "Een (te) korte aanvulling. In veel Amerikaanse staten is de doodstraf legaal. In bijvoorbeeld Rusland en Hongarije is de onderdrukking van de oppositie legaal, en in bijvoorbeeld Saoedi-Arabië de onderdrukking van vrouwen. Ik hoop (en verwacht) dat geen van de lezers hierover zal zeggen, ‘nou, het is legaal, dus dan mag het’.
    Dat iets legaal is, wil zeggen dat het niet bij wet verboden is. Maar is het daarom ook legitiem, d.w.z. gerechtvaardigd, moreel gegrond? Die tweede vraag hoort bij fundamentele kwesties als deze.
    Stel dat de cassatie-uitkomst luidt: het is voor een arts legaal een gevorderd demente patiënt-met-wilsverklaring te doden, daarbij vooraf door sedatie zorgdragend dat wilsuitingen van die patiënt achterwege blijven; is dat dan legitiem?
    Vandaar dat dit cassatieverzoek het ‘belang van de wet’ (m.i.!) duidelijk overstijgt. Het levert prangende, extra, vragen op als:
    Hoeveel zeggenschap heeft de met dementie gediagnosticeerde patiënt over de latere gevorderd demente patiënt? Hij zegt immers: dat wil ik niet worden, dat wil ik niet zijn, dat ben ik niet?
    Waarom zorgt zo’n patiënt die er zo diep van overtuigd is dat het stadium van gevorderde dementie het ergste is wat hem kan overkomen, er dan niet voor om vóór die tijd zijn verzoek om levensbeëindiging te doen? Daar hangt een naar prijskaartje aan: tijd van leven. Maar dat was toch het soort van leven, het bereiken waarvan tot iedere prijs voorkomen moest worden?
    Waarom schuift (schrijft!) zo’n patiënt een verantwoordelijkheid van dit formaat door naar een ander, i.c. zijn arts? Zelfs al zou de dokter het graag doen en is het legaal, dan nog blijft de vraag: hoe legitiem is het afschuiven van zo’n verantwoordelijkheid?
    Waarom moeten de arts en de gevorderd demente hier de prijs betalen, en rust de verantwoordelijkheid niet veeleer daar waar die evident hoort?
    Geen eenvoudige vragen…
    "

  • Peter van Rijn, huisarts n.p., Rheden 08-04-2020 11:49

    "De wilsverklaring van collega Wielenga voegt niets toe. Want een `veranderde wens m.b.t. mijn levenseinde` kan niet à priori worden vastgesteld door een nog wilsbekwaam persoon t.a.v. het actuele wilsonbekwame individu dat daar, hoe primitief dan ook ,nu heel anders over kan `denken`.."

  • JJ Wielenga, Internist, niet praktiserend, SCEN-arts, arts Expertisecentrum Euthanasie, Rotterdam 07-04-2020 17:03

    "De EuthanasieCode 2018 is duidelijk: het gaat erom waartoe de premedicatie gegeven wordt. Is dit om de patiënt de mogelijkheid van protest tegen de euthanasie te ontnemen of om hem de schrik en de pijn van het inbrengen van een infuus te besparen? ?Bij de voorbereiding van een dergelijke euthanasie horen vele observaties en gesprekken met patiënt, naasten en verzorgers. Als daarbij uitingen zijn dat de patiënt bezwaar heeft tegen de euthanasie, dan kan natuurlijk niet uitgevoerd worden. Op het moment dat besloten wordt tot euthanasie moet de arts de overtuiging hebben, dat er sprake is van een vrijwillig en consistent verzoek, dus dat de gevoelens van patiënt t.a.v. het levenseinde onveranderd zijn. Dan kan men aannemen, dat niet coöperatief gedrag bij het inbrengen van het infuus niet als een bezwaar tegen de levensbeëindiging opgevat kan worden, maar als een schrik- of pijnreactie op het inbrengen van de infuusnaald. Men kan in zo’n geval sederen en overwegen na het inbrengen van de infuusnaald te wachten met de feitelijke uitvoering van de euthanasie tot de patiënt ontwaakt is uit de sedatie. Als men zich tevoren op de juiste wijze overtuigd heeft van de vrijwilligheid en consistentie van het verzoek heeft dit m.i. geen meerwaarde.?Om misverstanden te voorkomen heb ik in mijn eigen wilsverklaring hierover iets opgenomen:
    “Het is denkbaar, dat ik op het inbrengen van de infuusnaald averechts reageer of er niet coöperatief bij ben, omdat ik het nut ervan niet begrijp en het prikken pijn of schrik veroorzaakt. Als dit verwacht of geobserveerd wordt, dan moet dit niet opgevat worden als een veranderde wens m.b.t. mijn levenseinde. In dat geval is sederende premedicatie geïndiceerd. Dosis en toedieningswijze hiervan laat ik aan de wijsheid van de uitvoerend arts over. De Euthanasiecode 2018 biedt hier nadrukkelijk de mogelijkheid voor."
    De KNMG richtlijn zegt niets over premedicatie in deze situatie, maar over het desgewenst vermijden van te abrupte coma inductie."

  • Peter van Rijn, huisarts niet-praktiserend, Rheden 03-04-2020 21:19

    "Vooraf gezegd ,het is niet te begrijpen dat er aan het vonnis van de rechtbank in deze zaak betekenis wordt gehecht in zake het al of niet toepassen van dwang bij wilsonbekwaamheid. Want deze patiënt was wel degelijk wilsbekwaam toen zij de euthanasie afwees .Daarom kan deze uitspraak dan ook niet als jurisprudentie worden beschouwd voor euthanasie bij wildonbekwaamheid. [Zie : `Mensen met dementie hebben het recht om euthanasie te weigeren .` Ned.Juristenblad 07.02.20 -AFL.5 Mr.Dr.N.Rozemond , universitair hoofddocent strafrecht VUA ]. Hopelijk brengt cassatie ook die duidelijkheid. Maar nu ter dezer zake . De PG van het OM verklaarde in de aanloop tot het verzoek hiertoe dat een arts bij duidelijke aanwijzingen dat de demente patiënt echt niet dood wil , moet stoppen met de euthanasie. Als dat wordt overgenomen wordt dit gerechtelijk vonnis, waarin het gebruik van geweld bij het toepassen van euthanasie op een demente patiënt werd toegestaan, vernietigd. Omdat euthanasie bij een wilsonbekwame volledig demente patiënt per definitie altijd allen maar onder dwang en dus onder het gebruik van geweld kan plaats vinden. De betrokkene mist immers elk begrip voor deze opgedrongen situatie en zal hier dan ook nooit vrijwillig aan kunnen meewerken. Daarmee aangevend actueel niet dood te willen worden gemaakt. Deze uitspraak van de PG geeft hoop in afwachting van het oordeel van de Hoge Raad."

  • P.H. van Putten, Huisarts werkzaam bij het Expertisecentrum Euthanasie, Sellingen 03-04-2020 20:50

    "Hr. Vink lijkt er van uit te gaan dat Wet Toetsing Levenseinde, de uitspraken van de RTE’s en de Code of Practice los van elkaar staan. Dat is niet zo. De uitspraken van de RTE zijn gebaseerd op een interpretatie van de wet. Deze interpretatie heeft niet stand gehouden. Zie uitspraak van de rechtbank. Bij nieuwe uitspraken zullen de RTE’s daar rekening mee houden. Aanpassing van de Code of practice is pas mogelijk na de uitspraak van de Hoge Raad. Wat hr. Vink bedoeld met “ .. dat cassatie het belang van de wet overstijgt” is mij niet duidelijk. Doel van cassatie in het belang daar wet is juist om het belang van een individuele uitspraak te overstijgen en helderheid te geven waar de grenzen bij euthanasie bij wilsonbekwame patienten liggen."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.