Dotteren niet altijd beter

Een conservatief beleid bij patiënten met een non-ST-elevatie acuut coronair syndroom (NSTE-ACS) voorkomt evenveel myocardinfarcten als vroegtijdig invasief ingrijpen. Een Nederlandse studie in The New England Journal of Medicine toont dat aan.

Amerikaanse standaarden voor de behandeling van NSTE-ACS-patiënten spreken een voorkeur uit voor vroegtijdige revascularisatie. In Nederland gaat de voorkeur uit naar medicamenteuze behandeling. Pas als die de klachten niet opheft of als er duidelijke tekenen zijn van ischemie, volgt een dotterbehandeling of een bypass.

Internationaal is er discussie over de vraag welke van de twee benaderingen het best is. Twee eerdere trials (TIMI IIIb en VANQWISH) hebben geen voordeel laten zien voor vroegtijdig invasief handelen. Een derde trial (FRISC II) toonde wel voordeel.

De Nederlandse ICTUS-trial (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) is opgezet om helderheid te verschaffen. Onder leiding van cardiologen van het AMC Amsterdam namen 42 Nederlandse ziekenhuizen deel aan de studie. Zij includeerden 1200 NSTE-ACS-patiënten met abnormaal hoge troponine T-concentraties.

Alle patiënten kregen een medicamenteuze behandeling met aspirine, enoxaparine en clopidogrel. Patiënten in de vroeg-invasieve groep kregen daarbij binnen 48 uur een dotterbehandeling. In de conservatieve groep werd hartkatheterisatie alleen ingezet na persisterende klachten. In beide groepen kregen patiënten tijdens de dotterbehandeling de bloedplaatjesremmer abciximab.

Het geaggregeerde eindpunt van de studie was overlijden, niet-fataal myocardinfarct en hernieuwde ziekenhuisopname wegens angina binnen een jaar na behandeling. Tussen beide groepen was er nauwelijks verschil voor deze eindpunten: 22,7 procent in de vroeg-invasieve groep en 21,2 procent in de conservatieve groep. De mortaliteit was in beide groepen gelijk. Het aantal niet-fatale infarcten was in de vroeg-invasieve groep significant hoger. De auteurs, onder aanvoering van de Amsterdamse cardioloog Robbert de Winter, concluderen dat de vroeg-invasieve benadering niet beter is dan de conservatieve. Een redactioneel commentaar in hetzelfde NEJM onderschrijft die conclusie en suggereert dat de Amerikaanse richtlijnen moeten worden herzien. \<\< RC

NEJM, 353: 1095-104, 1159-61