Doorgaan met het EVS

Gebruikers oordelen positief

Negatieve geluiden over het elektronisch voorschrijfsysteem zijn niet terecht. Huisartsen die over EVS beschikken, vinden het systeem goed bruikbaar en zijn tevreden over de gegeven adviezen.

Onder de titel ‘Van kwaal tot medicijn’ schetsen onderzoekers van de Universiteit Twente welke haken en ogen er zitten aan de implementatie van het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS).1 Het EVS is een computerprogramma van de LHV en het NHG, waarmee de huisarts gegeven de diagnose en rekening houdend met andere kenmerken van de patiënt, een op de NHG-standaarden gebaseerd advies krijgt. De gegeven medicamenteuze en vooral ook niet-medicamenteuze adviezen zouden moeten leiden tot zinnig en zuinig voorschrijven. Daarom hebben de LHV, het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) afgesproken het EVS landelijk te implementeren. De verwachting is dat dit in het jaar 2002 zal leiden tot een besparing van 300 miljoen gulden op de kosten van geneesmiddelen.

Op basis van interviews met 58 huisartsen, van wie slechts enkelen het EVS daadwerkelijk gebruiken, concluderen de UT-onderzoekers dat een groot deel van de huisartsen nog lang niet toe is aan het EVS. Dit omdat de huisartsen hun Elektronisch Medisch Dossier onvoldoende gebruiken om optimaal van het EVS gebruik te kunnen maken. Met name het registreren volgens de SOEP-methodiek (Subjectief Objectief Evaluatie Plan) en het coderen van de diagnose volgens de International Classification of Primary Care (ICPC) schieten tekort. Zij constateren verder dat het EVS niet bijdraagt aan de oplossing van de grote problemen van de huisarts op het terrein van communicatie en werklast, wat verdere implementatie zal bemoeilijken. Op basis van de gegevens van deze kleine groep huisartsen doen zij verstrekkende aanbevelingen zoals aanpassing van de ICPC aan de Nederlandse praktijksituatie, koppeling van het EVS aan de mogelijkheid tot elektronisch communiceren met andere zorgverleners en zelfs het bouwen van een geheel nieuw Huisarts Informatie Systeem (HIS).

Wachten op ideaal

Het risico van dergelijke aanbevelingen is dat de lopende ontwikkelingen worden gefrustreerd in afwachting van het ideale EVS in het ideale HIS. Het beeld dat de UT-onderzoekers schetsen, richt zich vrijwel alleen op de belemmeringen die er zijn bij de implementatie van het EVS. Wij hebben de behoefte dat beeld te nuanceren met behulp van gegevens uit een onderzoek dat het Nivel in het voorjaar van 2000 uitvoerde.2

In opdracht van het ministerie van VWS volgt het Nivel de invoering van het Elektronisch Voorschrijf Systeem op basis van een meetsystematiek die is vastgesteld door het ministerie van VWS, de LHV, het NHG en ZN.3 In de eerste fase van deze monitoring is (in het voorjaar van 2000) een schriftelijke enquête gehouden onder een aselecte steekproef uit alle huisartspraktijken. 494 huisartspraktijken (72 procent van de benaderde praktijken) beantwoordden de vragen. Deze respons is hoog voor een schriftelijke enquête onder huisartsen en duidt erop dat het EVS wel degelijk leeft onder de huisartsen. De 494 praktijken zijn representatief voor de Nederlandse huisartspraktijk naar praktijkvorm, HIS-gebruik, regio en stedelijkheidsgraad. Ten tijde van de enquête konden praktijken die Promedico of Medicom gebruikten, beschikken over het EVS. Bij Promedico was dat een daartoe aangepaste variant van het Elektronisch Therapie Advies Systeem.4 Het formularium dat in Medicom is ingebouwd, was op dat moment door LHV en NHG als EVS ‘gedoogd’, hoewel het nog geen niet-medicamenteuze therapie bevatte. Van de huisartspraktijken die deelnamen aan de enquête had 36 procent de beschikking over Medicom of Promedico en daarmee in beginsel toegang tot het EVS.

Voorwaarden voor gebruik

Om het EVS te kunnen gebruiken, zijn uiteraard een computer en een HIS nodig. Het computergebruik in de Nederlandse huisartspraktijk is hoog, zowel in vergelijking met andere landen als met andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg (zoals de medisch specialisten). Het onderzoek laat zien dat in 2000 95 procent van de huisartsen een computer gebruikt en 94 procent een HIS. Bovendien gebruikt 81 procent van de praktijken de computer voor het uitschrijven van recepten. In 1997 waren die percentages respectievelijk 93 procent, 88 procent en 76 procent.5 De groep niet-gebruikers lijkt dus langzaam uit te sterven. Wij kunnen daarom constateren dat aan de basisvoorwaarden van computer- en HIS-bezit grotendeels is voldaan. Vervolgens vereist het EVS dat huisartsen registreren volgens de zogenaamde SOEP-methode en diagnoses coderen met behulp van de ICPC. In tegenstelling tot wat de UT-onderzoekers beweren, is er sinds 1997 een duidelijke toename te constateren in het aantal huisartsen dat volgens de SOEP-methode en met ICPC-codering registreert. Het percentage dat grotendeels (meer dan 60 procent van de contacten) registreert volgens de SOEP-methodiek is sinds 1997 toegenomen van 31 naar 60 procent. Ook het percentage ICPC-gebruikers is toegenomen, namelijk van 24 naar 28 procent).

Voor een deel is hier waarschijnlijk sprake van een autonome trend, maar er lijkt ook sprake te zijn van een ‘EVS-effect’. Van de praktijken die een EVS in hun HIS hebben (Promedico of Medicom), registreert meer dan driekwart het merendeel van hun contacten volgens de SOEP-methode tegenover 58 procent van de gebruikers van andere HIS’en (zie figuur 1). Het aantal praktijken dat het merendeel van de contacten volgens de ICPC codeert ligt lager: 40 procent voor praktijken met een EVS in hun HIS en 24 procent voor de overige HIS’en. De verschillen tussen de praktijken met en zonder EVS wijzen erop dat het gebruik van SOEP en ICPC toeneemt als het EVS beschikbaar komt. Juist de komst van consultondersteunende programmatuur zoals het EVS lijkt dus voor huisartsen aanleiding te zijn om meer gestructureerd te gaan werken.

Gebruik

In het voorjaar van 2000 had iets meer dan de helft van de praktijken met Medicom of Promedico een EVS. Dit is bijna een vijfde van alle onderzochte praktijken. Driekwart van hen gebruikt het EVS ook daadwerkelijk. De frequentie waarmee praktijken het EVS gebruiken, varieert sterk. Van alle praktijken met een EVS, gebruikt 58 procent het EVS tien of meer keren per week. Opvallend was overigens dat een aanzienlijk deel van de deelnemers niet kon aangeven hoe vaak men het EVS gebruikte. De gegeven adviezen worden door 70 procent van de EVS-gebruikers in meer dan 60 procent van de gevallen opgevolgd. De huisartsen waarderen de inhoudelijke kwaliteit van de adviezen die het EVS geeft dan ook hoog (zie figuur 2). Ook over de bruikbaarheid en de gebruiksvriendelijkheid zijn de huisartsen tevreden. Minder tevreden zijn ze over de volledigheid van het EVS. Dit geldt voor de Promedico-gebruikers in sterkere mate dan voor de Medicom-huisartsen. De oorzaak hiervan kan zijn dat het NHG zich in het EVS beperkt tot evidence-based adviezen. Dit betekent dat het EVS geen advies geeft voor een deel van de aandoeningen waarmee de huisartsen in hun praktijk worden geconfronteerd. Overigens kan een huisarts zelf adviezen toevoegen aan het EVS, zoals de in het FTO gemaakte afspraken. Om een maximaal invoeringseffect te bereiken is het van belang het systeem vollediger te maken. Het blijkt namelijk dat huisartsen het EVS vaker gebruiken wanneer zij het beter beoordelen.

Op het moment van de enquête was het EVS nog niet beschikbaar voor Arcos, Elias, MicroHis en MacHis. Van de praktijken met één van deze HIS’en zegt 77 procent het EVS te willen gaan gebruiken.

Redelijk positief

Het beeld dat het UT-onderzoek schetst dat de meeste huisartsen nog lang niet toe zijn aan het EVS, lijkt te negatief. Het lost misschien de grote problemen van de huisarts niet op (daar was het ook niet voor bedoeld), maar lijkt toch redelijk positief te worden ontvangen. Als het EVS in een HIS beschikbaar komt, gaat een groot deel van de huisartsen het gebruiken en vanaf dat moment groeit het aantal ICPC-coderingen en het aantal SOEP-registraties. Omdat in 2000 nog weinig activiteiten ter implementatie van het EVS plaatsvonden, zijn deze resultaten uitsluitend het gevolg van het beschikbaar stellen van de programmatuur. Inmiddels is een implementatieprogramma op gang gekomen met onder meer scholingsactiviteiten op regionaal niveau en in FTO-groepen.6 Bovendien is het EVS intussen beschikbaar voor Elias en Arcos; op korte termijn zal EVS ook beschikbaar zijn voor MacHIS en MicroHIS.

Geen onzin

Zijn de belemmeringen die de UT-onderzoekers constateren dan onzin? Nee, de bezwaren van huisartsen tegen het coderen met de ICPC zijn genoegzaam bekend. Voor een deel komen deze voort uit koudwatervrees die afneemt naarmate men went aan het gebruik. Zo coderen momenteel tweehonderd huisartsen een jaar lang al hun contacten met de ICPC in het kader van de Tweede Nationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk en is er veel belangstelling voor ICPC-cursussen. Het coderen volgens de ICPC kan verder worden gestimuleerd door een gedetailleerder codeersysteem (de ICPC-2 is in aantocht) en verdere verbetering van het algoritme waarmee codes kunnen worden opgezocht. Het probleem dat de huisarts moet kiezen voor één code voor soms complexe ziektebeelden zal echter blijven bestaan.

De suggestie van de UT-onderzoekers het EVS te beperken tot tijdrovende therapieën lijkt ons geen goed idee. In ons onderzoek beoordeelden de huisartsen het feit dat het systeem niet alle aandoeningen dekte juist als een (relatief) minpunt. De kans dat de huisarts het EVS voor niets aanroept omdat er voor de betreffende diagnose geen advies aanwezig is, dient derhalve juist te worden geminimaliseerd. Bij veelvoorkomende diagnoses zal de huisarts het advies na verloop van tijd wel kennen. Uitbreiding met adviezen bij relatief weinig voorkomende diagnoses, waarbij de huisarts de (niet-) medicamenteuze weg niet goed kent, is daarom eerder een aanbeveling.

Tegenvallend resultaat

Of het EVS daadwerkelijk de hooggespannen (financiële) verwachtingen gaat waarmaken, is op dit moment moeilijk te zeggen. Een eerste berekening op basis van gegevens uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg over het jaar 1999 waarin het EVS beschikbaar werd gesteld aan gebruikers van Promedico, leverde een besparing van tien gulden per patiënt per jaar op.2 Bij gebruik door 100 procent van de huisartsen zou dat neerkomen op een besparing van 160 miljoen. Dit tegenvallende resultaat valt te verklaren uit het feit dat de NHG-standaarden voordien al veel werden gebruikt en het feit dat het EVS nauwelijks aangrijpt op herhaalreceptuur, aangezien slechts vier standaarden richtlijnen voor herhaalreceptuur bevatten.7

Ons advies is: gewoon doorgaan met het opdoen van ervaring met het EVS in de bestaande HIS’en. Met die ervaring kunnen tussentijds verbeteringen worden aangebracht in het EVS zelf en in de HIS’en (zoals introductie van de ICPC-2 en van episodegericht registreren). Daarnaast zijn ondersteunende activiteiten op het vlak van scholing op DHV-niveau mogelijk in samenspraak met verzekeraars van belang. De opgedane ervaringen kunnen dan worden meegenomen bij de bouw van een nieuw HIS op een termijn van vijf tot tien jaar. Om in termen van het EVS te spreken: niet-medicamenteuze therapie wordt aanbevolen. <<

dr. D.H. de Bakker,

programmaleider

dr. L. van Dijk,

onderzoeker

drs. I. Wolters,

onderzoeker

Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

Correspondentieadres: Dr. D.H. de Bakker, Nivel, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT, tel. 030-2729664. E-mail: D.deBakker@nivel.nl

Dit artikel is gebaseerd op het rapport: ’Evaluatie Invoering Elektronisch Voorschrijf Systeem. Nulfase: de situatie in 1999’. Dit rapport is te bestellen bij het Nivel

Referenties

1. Lagendijk PJB, RW Schuring, TAM Spil. Van kwaal tot medicijn. Haken en ogen bij de implementatie van het EVS. Medisch Contact 2001; 56 (10): 379-82. 2. Wolters I, Dijk L van, Hoogen H van den, Bakker D de. Evaluatie Invoering Elektronisch Voorschrijf Systeem. Nulfase: de situatie in 1999. Utrecht: Nivel, 2000. 3. Wolters I, Dijk L van, Bakker D de, Vliet J van. Evaluatie invoering EVS. Voorfase: ontwikkeling meetsystematiek. Utrecht: Nivel, 2000. 4. Ree CM van der, Ruben BA, Koch JNW, Gubbels JW, Mokkink HGA, Been P. Van HIS naar HOS. Zwolle: Groene Land, 1997. 5. Althuis T van. NUT 3 Rapport. Verslag van enquête onder huisartsen naar praktijkautomatisering. Utrecht: NHG, 1999. 6. Groot J de. EVS en FTO: een logische twee-eenheid! Huisarts in Nederland 2000; 11: 13-4. 7. Coffie D, Dijk L van, Dijkers F, Bakker D de. Mag blijvend herhaald worden. Een voorstudie naar herhaalreceptuur in Nederland. Utrecht: Nivel, 2000.

SAMENVATTING

l In een artikel van de Universiteit Twente werd onlangs een tamelijk negatief beeld geschetst van de implementatie van het EVS. Dit beeld stemt niet overeen met de werkelijkheid.

l Uit een door het Nivel uitgevoerde landelijke enquête onder een aselecte steekproef uit de Nederlandse huisartsenpraktijken blijkt dat de praktijken die over het EVS beschikken, dat in driekwart van de gevallen ook gebruiken.

l Vanaf het moment dat ze het EVS in hun computer hebben, gaan de huisartsen meer voldoen aan de voorwaarden voor het gebruik van het EVS zoals het coderen van de diagnose.

l De bruikbaarheid van het EVS in de praktijk, de inhoudelijke kwaliteit van de adviezen en de gebruiksvriendelijkheid worden positief gewaardeerd.

l Geadviseerd wordt daarom vooral door te gaan met het opdoen van ervaringen met het EVS in de bestaande Huisarts Informatie Systemen en die ervaringen te gebruiken bij het aanbrengen van verbeteringen in het EVS en de HIS’en.