Door een vleermuis gebeten

Zonder tijdig en adequaat ingrijpen veroorzaakt een infectie met het rabiësvirus een encefalomyelitis, die onherroepelijk tot de dood leidt. Infectie is te voorkomen door tijdig te starten met postexpositievaccinatie en door eventueel menselijk antirabiës-immunoglobuline (MARIG) toe te dienen. De behandeling moet worden gestart zonder bevestiging van de infectie af te wachten, omdat infectie met het rabiësvirus serologisch pas in een te laat stadium kan worden aangetoond.

Het rabiësvirus kan in Nederland op de mens worden overgebracht door direct contact met vleermuizen, in het bijzonder met de zogenoemde laatvlieger (Eptesicus Serotinus). Direct contact betekent hier: een beet of hand- of slijmvliescontact met speeksel van een vleermuis. Overigens blijkt uit epidemiologische gegevens dat in Europa het risico van infectie bij de mens na contact met een vleermuis buitengewoon gering is: de afgelopen 25 jaar zijn slechts vier gevallen beschreven (een in Finland, een in Zwitserland en twee in Rusland). Ook moeten artsen bedacht zijn op rabiës bij personen die reizen naar of werken in endemische gebieden, en bij personen afkomstig uit endemische gebieden.1-3

Rabiës is een aangifteplichtige infectieziekte uit groep B. Dat houdt onder andere in dat de behandelend arts binnen 24 uur na vaststelling van de diagnose hiervan melding doet bij de GGD.

Meldingen over vleermuizen kunnen rechtstreeks worden gedaan bij de meldkamer van de Keuringsdienst van Waren (KvW).4 Dode vleermuizen waarmee al dan niet direct contact heeft plaatsgehad én gevangen nog levende vleermuizen waarmee direct contact is geweest, worden door het Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid te

Lelystad onderzocht op infectie met het rabiësvirus. De uitslag van dat onderzoek kan binnen twaalf uur bekend zijn. Het spreekt voor zich dat bij het vangen van een levende en het oprapen van een dode vleermuis handschoenen moeten worden gedragen.

Een positieve uitslag wordt nog dezelfde dag via de KvW aan de vinder van de vleermuis medegedeeld. Deze krijgt het advies zich tot de huisarts te wenden. Een negatieve uitslag wordt in het algemeen enkele dagen later aan de vinder medegedeeld.

Huisartsen kunnen in beginsel zelfstandig beslissen of zij bij iemand die in contact is geweest met een vleermuis al dan niet overgaan tot postexpositievaccinatie en toediening van MARIG. De ervaring van huisartsen met deze materie is echter gering. Doorgaans wenden zij zich daarom tot de arts-infectieziekten van de regionale GGD voor advies. Het is mede daarom van belang dat er 24 uur per dag een arts-infectieziekten bereikbaar is bij de GGD - al dan niet als achterwacht.5 Het advies wordt meestal gebaseerd op het protocol Rabiës (1996) van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) en eventueel op overleg met de artsen verbonden aan het NVIC. Het LCI-protocol Rabiës geeft de professionele standaard ter zake weer.6 In afwachting van het advies van de arts-infectieziekten kan de huisarts vast beginnen met de wond ruim te spoelen, schoon te maken met water en zeep, en te desinfecteren met alcohol of Betadine-jodium.
In Nederland bestaat bij de betrokkenen geen consensus over het te volgen beleid na contact met een vleermuis. In de praktijk blijkt dat niet alle contacten met vleermuizen aan de KvW of aan een huisarts worden gemeld. Zo kunnen levende vleermuizen, bijvoorbeeld door tussenkomst van de dierenambulance, ook worden overgedragen aan instellingen die bevoegd zijn vleermuizen op te vangen. Deze instellingen zijn echter niet verplicht de KvW van een geval van (direct) contact op de hoogte te stellen. Ook raden zij de vinder niet altijd aan zich tot een arts te wenden voor een behandeladvies. Voorts komen de behandeladviezen van de GGD’s en het NVIC niet altijd overeen. Het verstrekte advies wordt bepaald door de risicoanalyse van het voorliggende geval. Bij de risicoanalyse worden verschillende factoren betrokken, zoals het antwoord op de vraag of er sprake is van een beet (en de locatie daarvan), van speekselcontact, of enkel van aanraking. Ook wordt meegewogen of de persoon in kwestie gevaccineerd is, hoe betrouwbaar de anamnestisch verkregen gegevens zijn, hoe lang de periode is tussen het contact en de adviesaanvraag, en of ten tijde van de adviesaanvraag de testuitslag al bekend is en, zo niet, op welke termijn die wordt verwacht.

De artsen-infectieziekten en de artsen van het NVIC worden in het algemeen niet vaak geconfronteerd met personen die contact hebben gehad met vleermuizen.7 8 Dit onderstreept de noodzaak van een geactualiseerd, eenduidig en goed toegankelijk protocol.
Bovendien laat het LCI-protocol Rabiës kennelijk ruimte voor verschillende interpretaties. Het is bijvoorbeeld niet duidelijk of de begrippen ‘blootstelling’ en ‘direct contact’ inhoudelijk overeenkomen. Evenmin is duidelijk of ook het enkele aanraken van een vleermuis daaronder valt als er geen sprake is van wondjes of speekselcontact. Het protocol Rabiës gaat er ten slotte vanuit dat de indicatie tot vaccineren in overleg met de NVIC-artsen wordt gesteld. Dat is echter niet meer in overeenstemming met de praktijk. Artsen-infectieziekten kunnen voor zij een behandeladvies geven, overleg plegen met het NVIC, maar zij zijn daartoe niet verplicht.

In het kader van de gezondheidsbescherming acht de Inspectie het gewenst dat instellingen voor vleermuizenopvang verplicht worden de vinder van een vleermuis te verwijzen naar zijn huisarts voor een behandeladvies. De IGZ zal dit onder de aandacht brengen van de minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij.
Het is voorts noodzakelijk dat GGD’s, NVIC en LCI consensus bereiken over het te volgen beleid na contacten met vleermuizen en het protocol Rabiës 1996 evalueren en actualiseren. Gelet op de lage frequentie van contacten met vleermuizen en de daarmee samenhangende beperkte ervaring zijn er eenduidige procedurele afspraken nodig over wie jegens de adviesvragende burger de indicatie stelt tot postexpositievaccinatie en toediening van MARIG. De inspectie is van oordeel dat huisartsen de arts-infectieziekten van de GGD moeten raadplegen voor een bindend advies.

mr. D. Joeloemsingh,

arts, Inspecteur voor de Gezondheidszorg

E.C.M. van der Wilden-van Lier,

arts MG, MPH, Inspecteur voor de Gezondheidszorg

J.K. van Wijngaarden,

arts MPH, Inspecteur voor de Gezondheidszorg

Correspondentieadres:

d.joeloemsingh@igz.nl

Referenties

1. Croft AMJ, Archer RDJ. Dogbites in Bosnia: British Journal of General Practice 1997; 47: 435-7.  2. Mohamed A, Banerjee A. Rabies in the accident and emergency department. J Accid Emerg Med 2000; 17: 388.  3. Groen J, Veering MM, Leentvaar-Kuipers A, Osterhaus ADME. A case of human rabies in the Netherlands. Infection 1998: 26: 196.  4. 0800-0488.

5. Bereikbaarheid van de GGD’s buiten kantooruren. IGZ 2002. 6.

www.infectieziekten.info

  7. Jaarverslag KvW 2000: In 2000 zijn 110 dieren (89 vleermuizen, acht vossen, negen katten, twee honden, een rat en een muis) op rabiës onderzocht. Van de vleermuizen waren er drie rabiëspositief. In het verslagjaar werd door het NVIC 37 maal informatie verstrekt over de noodzaak personen te behandelen die in aanraking waren gekomen met een van rabiës verdacht dier. In de meeste gevallen (17) was er sprake van direct contact met vleermuizen. 8.

www.who-rabies-bulletin.org

: In 2001 zijn in Nederland in totaal 152 dieren onderzocht op rabiës (131 vleermuizen, negen vossen, een muskusrat, drie honden, een hert en zeven katten). Negen vleermuizen waren besmet.