Dokteren op dertigduizend voet

Reislustig

Artsen zijn een reislustig volkje, weet huisarts en luchtvaartgeneeskundige Peter Nijhof. Dus de kans is groot dat er een dokter aan boord is als tijdens een vliegreis een passagier onwel wordt. Nijhof werkt voor Airport Medical Services (AMS), een joint venture van KLM Health Services en Schiphol Groep. AMS levert met negen artsen en veertig verpleegkundigen medische zorg op Schiphol voor personeel, passagiers en bezoekers. De organisatie heeft een Eerste Hulp, een apotheek en eigen ambulances op de luchthaven. Verder levert AMS medische kits aan boord van KLM-toestellen en is het betrokken bij medische incidenten die zich voordoen in KLM-vliegtuigen.

Wat kan een arts die bijspringt tijdens een medisch incident in een vliegtuig verwachten? En mogen passagiers met medische klachten eigenlijk wel aan boord van een vliegtuig? Het zijn vragen waar artsen mee te maken krijgen en die aanleiding waren voor de nascholing ‘Doctor on Board’, die KLM Health Services sinds twee jaar verzorgt.

Vijfenveertig huisartsen, onder wie Vink en Hora Adema, plus één gynaecoloog, één cardiothoracaal chirurg en één physician assistant zijn afgekomen op de nascholingsdag in mei. ‘Ik reis veel en dan vraag je je toch af wat de mogelijkheden zijn aan boord’, zegt deelnemend huisarts Gerrit ten Oever, die zelf al eens bijsprong na een collaps en een epileptische aanval van medepassagiers. ‘Het hoort bij je eed om je hulp aan te bieden. Maar ik weet bijvoorbeeld niet wat voor medicatie er aan boord is.’

Eén per dag

Een medisch incident aan boord is een ‘uitzonderlijke gebeurtenis’ voor artsen en andere betrokkenen. Dat concludeerden onderzoekers in 2012 in het Deutsches Ärzteblatt International na literatuuronderzoek van de volgens hen beperkt beschikbare informatie hierover. Het komt voor bij één op elke tien- tot veertigduizend passagiers op intercontinentale vluchten, stelden zij. Uitgaande van het laagste aantal, en van vierhonderd passagiers aan boord, betekent dat volgens de auteurs dat iemand na vierentwintig intercontinentale vluchten 95 procent kans heeft om minstens één incident mee te maken.

KLM-concurrent Lufthansa deed onderzoek naar ‘in-flight medical incidents’ op Lufthansa-vluchten. Daaruit bleek dat bij deze Duitse maatschappij op elke 30 duizend passagiers één incident plaatsvindt. 70 procent van de door Lufthansa onderzochte gevallen deed zich voor op intercontinentale vluchten, zonder verschil tussen de continenten waarop wordt gevlogen en het type vliegtuig.

AMS-arts Nijhof: ‘Hoe langer je onderweg bent, hoe meer kans dat er iets gebeurt.’ De cijfers van KLM komen volgens Nijhof vrijwel overeen met die van Lufthansa. KLM heeft te maken met zo’n 350 meldingen van medische incidenten per jaar. Dat is ongeveer één per dag, maar wel ‘eentje op zeshonderd vluchten per dag’, relativeert Nijhof.

Lufthansa maakte een grofmazig onderscheid tussen het soort incidenten. De meeste, ruim 40 procent, vallen in de categorie cardiovasculair of neurologisch, gevolgd door gastro-intestinaal (ruim 30%) en – vooral door turbulentie – ongelukken. ‘Dus als je hulp wordt gevraagd, kun je vragen of het om iets uit deze categorieën gaat’, aldus Nijhof. En, mogelijk geruststellend: hartaanvallen, CVA’s of obstetrische nood komen heel weinig voor.

Wat het meeste voorkomt, zijn passagiers die licht in het hoofd worden of flauwvallen. Een TIA of beroerte veroorzaakt geen syncope, wil Nijhof benadrukken. En dat er incontinentie optreedt of een passagier zich op de tong bijt, ‘hoeft niet per se op epilepsie te duiden. Dat zie je ook veel bij syncope.’

Vliegangst

Passagiers willen nog wel eens tegen de vlakte gaan, aangezien ze vaak al gestrest een vliegtuig binnenstappen, schetst Nijhof: ‘File gehad, met een beetje pech moest je helemaal naar gate D87. Vaak ben je al een halve dag onderweg geweest.’ En die stress wordt aan boord niet per se minder: huilende kinderen, stinkende medepassagiers, een portie turbulentie, al dan niet gecombineerd met vliegangst, kunnen de rest doen. Een hele belasting voor gezonde mensen, laat staan voor ouderen of zwakkeren.

De omstandigheden in de cabine met lagere luchtdruk en zuurstofspanning die nodig zijn om te voorkomen dat een vliegtuig op grote hoogte explodeert, dragen ook hun steentje bij aan het (bijna) flauwvallen. De lagere zuurstofspanning compenseert het menselijke lichaam ‘met een hogere hartslag en snellere ademhalingsfrequentie’, aldus Nijhof. Handig weetje voor een arts die wat basics van luchtvaartgeneeskunde onder de knie wil krijgen: ‘Op kruishoogte, dus zo’n tien tot veertien kilometer hoogte, is de zuurstofsaturatie van een gezond mens lager’, aldus Nijhof. ‘Tussen de 90 en 95 procent. Tijdens slaap en inspanning is dat nog lager.’

Slaapmiddelen

Dat is ook de reden dat hij waarschuwt voor het gebruik van slaapmiddelen tijdens vluchten. ‘Ik krijg best vaak het verzoek van patiënten die gaan vliegen of ze een oxazepammetje mogen om rustig te worden’, verzucht een huisarts bij de nascholing. ‘En dan ook nog een temazepammetje, om rustig te kunnen slapen.’ Maar met een slaappil daalt die saturatie tijdens een vlucht volgens Nijhof ‘zo naar 84 tot 86 procent’.

Ook wordt er onder invloed van de stress ‘veel gebraakt’ op luchthavens en in vliegtuigen, aldus Nijhof. ‘Er is veel en vaak buikpijn, mensen die zich niet lekker voelen.’ De lage luchtdruk in cabines maakt dat gassen in de gesloten holtes van het lichaam uitzetten. ‘Dat kan leiden tot problemen met de oren, darmen, sinussen en gebit.’ Turbulentie leidt soms tot verwondingen: ‘Kneuzingen, fracturen en brandwonden’, somt Nijhof op – die laatste van omvallende hete thee en koffie. Longembolie treedt niet zozeer vaak op in de lucht, maar wel bij het verlaten van het vliegtuig, als het lopende lichaam een stolsel ‘mobiliseert’. En als gevolg van tijdsverschil of vermoeidheid vergeten epileptici nogal eens hun medicatie goed te slikken, met insulten tot gevolg.

Ruimtegebrek. Lawaai. Gebrek aan privacy. Aan boord van een vliegtuig ‘is de situatie heel anders dan in een spreekkamer’ voor een arts die een patiënt in nood komt helpen, aldus Nijhof. ‘Door de herrie van de motoren kan je de longen niet beluisteren.’ En dan zijn er nog taal- en cultuurbarrières, en het gebrek aan medisch dossier.

‘Ik doe het wel, maar ben heel blij als andere artsen opstaan’

Dierenarts

Uit de Lufthansa-cijfers blijkt dat in 80 procent van de gevallen iemand met een medische achtergrond aan boord is: een arts, verpleegkundige maar ‘soms ook een dierenarts’, aldus Nijhof. En vaak zijn er meerdere artsen tegelijk aanwezig. Fijn, vond huisarts Vink, toen zij de hyperventilerende medepassagier op haar Mexico-vlucht bijstond met een andere arts. ‘Eén van ons kon bezig zijn met de patiënt, terwijl de andere kon zoeken wat er in de medische kit zat. En we konden even overleggen.’

Ook huisarts Hora Adema biecht op opgelucht te zijn als andere artsen zich melden. ‘Ik doe het wel, maar ben heel blij als andere artsen opstaan. Het is een heel ding, die verantwoordelijkheid die je neemt. Iemand vroeg me eens of we een noodstop moesten maken. Sorry, maar moet ik dat dan beslissen?’

Nee, is het antwoord van Nijhof. Volgens de International Air Transport Association (IATA) is de luchtvaartmaatschappij verantwoordelijk voor het welzijn van de passagiers. Dat betekent dat de gezagvoerder van een vliegtuig verantwoordelijk is voor de beslissing of een medisch incident aan boord noopt tot het maken van een tussenlanding of omkeren van het toestel.

Bij intercontinentale KLM-vluchten kan de gezagvoerder via een conferencecall overleggen met een arts van AMS op de grond, waarbij de medische informatie die de helpende arts aanlevert wordt betrokken. Overigens mag je als arts aan boord ook vragen om overleg met zo’n AMS-dokter, aldus Nijhof. Binnen Europa is die overlegoptie met artsen aan de grond niet altijd mogelijk, maar ‘daar kan elk vliegtuig binnen drie kwartier wel ergens naar beneden’. In die gevallen beslist de gezagvoerder, op basis van de informatie die het cabinepersoneel heeft.

Omdraaien

AMS-dokters weten ook welke medische voorzieningen er op of bij welke luchthavens zijn, wat een gezagvoerder helpt de keuze te bepalen. En medische gegevens zijn niet enkel leidend; een gezagvoerder moet ook meewegen hoeveel kerosine hij nog in zijn toestel heeft, en hoeveel extra tijd het lozen kost, en of omdraaien naar een dichterbij gelegen luchthaven per saldo dan nog wel zin heeft. Ook het zogenaamde operations control centrum (OCC) op Schiphol, dat alle KLM-vluchten monitort, beslist mee over het vervolg van een vlucht met een zieke passagier.

Als een arts geluk heeft, is er een uitgebreide medische kit aan boord. Bij KLM bestaat die uit een rode, verzegelde koffer. De kit is voorzien van een handleiding, waarin per specialisme staat opgesomd wat er in de kit zit aan hulpmiddelen en medicatie. Dat varieert van beademingsballon en scalpel tot bloeddrukmeter en tracheacanule. En de tweeëntwintig verschillende geneesmiddelen lopen uiteen van morfine tot adrenaline, van Ascal tot diclofenac, van salbutamol tot metoclopramide. ‘Dit is heel uitgebreid. Ik zou hier heel blij mee zijn’, verzucht een arts bij het inspecteren van de koffer.

Rode envelop

Bij KLM zit in de medische kit een geel formulier waar vlucht- en passagiersgegevens worden ingevuld, en waar de arts wordt gevraagd medische gegevens over het incident te noteren. Dat formulier gaat verzegeld, in een rode envelop, met de aangebroken medische kit naar de AMS. ‘Dus alleen van dokter tot dokter’, aldus Nijhof, die graag zou zien dat artsen aan boord het invullen. Naar aanleiding van De Kwestie in Medisch Contact, gaf de KNMG eerder dit jaar aan dat artsen vanwege het beroepsgeheim voorzichtig moeten zijn met het overdragen van een medisch verslag aan luchtvaartmaatschappijen (MC 12/2019: 18). Aangeraden wordt om de patiënt om toestemming te vragen.

De eerste stewardess, een Amerikaanse, was een verpleegkundige. Dat leek de betrokken luchtvaartmaatschappij wel handig in de beginjaren. Dat is niet meer zo, maar cabinecrewleden zijn wel stevig gedrild in het geven van reanimatie, blijkt tijdens de nascholingsdag. ‘U hoeft als dokter zich niet met de techniek van reanimatie te bemoeien’, benadrukt AMS-ambulanceverpleegkundige René Hoogenbosch. Goed om te weten, vindt cardiothoracaal chirurg Arend de Weger. ‘Het helpt enorm als je niet hoeft te reanimeren. Dan kun je rustiger nadenken over wat verder te doen.’

Eén verzoek hebben de KLM-stewardessen wel, blijkt uit een verzoek van KLM-purser en veiligheidstrainer Nienke-Martine Berens. ‘Ik zou graag bij aanvang van een vlucht horen als een passagier arts is. Dan hoef ik niet midden in de nacht iedereen wakker te maken als ik via de luidspreker om een arts vraag.’