Doemscenario dreigt voor medisch specialisten

Actiebereidheid neemt toe

Medisch specialisten zitten in de hoek waar de klappen vallen. Ze krijgen de ene tariefkorting na de andere voor hun kiezen. Bovendien staan het vrije beroep en de professionele autonomie onder grote druk. Voor velen is de maat vol.

Robert Crommentuyn

Snel zijn er nog wat stoelen bijgezet in het zaaltje van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Dat is nodig ook. Het aantal medisch specialisten dat deze maandagavond de actiebijeenkomst van de Orde van Medisch Specialisten bijwoont, overtreft de verwachtingen. Bij eerdere bijeenkomsten in Eindhoven en Assen was dat ook al zo, zegt een Orde-medewerker.
De grote belangstelling verwondert niet als je bedenkt wat er voor de medisch specialisten op het spel staat. Klink kondigde tot nog toe voor ruim 700 miljoen euro aan tariefkortingen aan. Alle vrijgevestigde specialisten hebben vanaf 1 januari al bijna 13 procent van hun omzet mogen inleveren. Daar komt vanaf 1 augustus nog een flink percentage bovenop. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wil de specialisten met de grootste omzetstijging, het meeste laten inleveren. In de laatste versie van deze voorstellen worden de oogartsen het hardst getroffen. Hun tarieven zouden met 30 procent worden gekort. Chirurgen zouden nog eens 19 procent van hun omzet moeten inleveren. Gemiddeld is de korting voor alle specialisten samen op jaarbasis 27 procent.

Ondernemers

Het is niet de enige tegenwind die de specialisten ondervinden. Vorige maand stemde de hele Tweede Kamer in met het plan van minister Klink om het budget voor medisch specialisten in beheer te geven van de ziekenhuisbesturen. Het zelfstandige declaratierecht voor medisch specialisten en hun uurtarief komen met ingang van 2011 te vervallen. Het is onwaarschijnlijk dat de belastingdienst specialisten na die datum nog als ondernemers aanmerkt. De vrees bestaat dat honderden miljoenen euro’s aan goodwill door het besluit verdampen.
En alsof dat allemaal niet genoeg is, hangt de specialisten ook nog de Wet Cliëntenrecht Zorg boven het hoofd. Met die wet verschuift de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde zorg van de medisch specialist naar het ziekenhuisbestuur. De medisch specialist is dan voor zijn handelen te allen tijde verantwoording schuldig aan de directie, die ook meer instrumenten krijgt om de specialist op het matje te roepen. Het wetsvoorstel is in mei naar de Tweede Kamer gestuurd.
Met de fundamentele bedreigingen van inkomen, status en autonomie van het vak in het verschiet, zou je verwachten dat de medisch specialisten tot de tanden bewapend en in oorlogskleuren gehuld hun tegenzetten voorbereiden. Daar is in Nijmegen geen sprake van. De klassieke parafernalia van vakbondsbijeenkomsten - vlaggen, petjes, toeters en actieslogans op felgekleurde T-shirts - schitteren door afwezigheid. Er is slechts één teken van ongenoegen: op de deur heeft iemand de tekst ‘Helemaal klaar met Klink’ geplakt.
Een keurig publiek luistert naar de uitleg van Janko de Jonge. De voorzitter van de Kamer Vrij Beroep van de Orde legt twee uur lang geduldig uit wat de stand van zaken is en welke strategie de Orde heeft bedacht.

Specialistenbudget

De strategie komt erop neer dat tegen de tariefvoorstellen van de NZa alle juridische beroepsmogelijkheden in stelling worden gebracht. Binnenkort besluit de zorgautoriteit over het bezwaar tegen de tariefkorting die op 1 januari inging. Als het bezwaar wordt verworpen, start de Orde een bodemprocedure. Tegen het nieuwe tariefbesluit dat per 1 augustus ingaat, zal eveneens bezwaar worden aangetekend.
Dat is de inzet voor de korte termijn. Die voor de lange termijn is eigenlijk belangrijker, benadrukt De Jonge. De specialisten zullen met een alternatief moeten komen voor het plan om het specialistenbudget in beheer te geven van de raden van bestuur. De Orde stelt nu voor om naar het voorbeeld van het Deventer ziekenhuis en het Bronovo in Den Haag ziekenhuisbrede stafmaatschappen op te richten die het beheer krijgen over het specialistenbudget (zie MC 23/2010: 1056). Het declaratierecht via het ziekenhuis - en daarmee het fiscale ondernemerschap – blijft dan in stand. Loon naar werken wordt het uitgangspunt. De omzetten van de medisch specialisten worden geharmoniseerd binnen een bandbreedte van 250 à 300 duizend euro. Efficiency en kwaliteit moeten nog steeds kunnen worden beloond.
Er is haast gemoeid met dit plan. Vóór 1 juli moet de NZa met een uitgewerkt voorstel komen voor het specialistenbudget. Het alternatief van de Orde moet voor die tijd met brede steun worden gelanceerd. Op 22 juni zal de Orde het aan de leden voorleggen. Janko de Jonge peilde in Nijmegen alvast de mening van de aanwezigen. Bijna alle handen gingen ten teken van instemming de lucht in.

Geen visie

Na de bijeenkomst ontkent De Jonge dat het water de medisch specialisten tot aan de lippen is gestegen. ‘Het is juist de overheid die zichzelf in de problemen brengt’, zegt hij. ‘We hebben in Nederland een goed systeem met medisch specialisten in dienstverband en specialisten in vrije vestiging. Er is een modus gevonden om in harmonie de ziekenhuizen te besturen. Uit nationale en internationale onderzoeken blijkt dat de Nederlandse gezondheidszorg van hoge kwaliteit is tegen lage kosten. We hebben per hoofd van de bevolking het kleinste aantal medisch specialisten, maar eindigen in de Health Consumer Index steevast op één. Door eenzijdige aandacht voor overschrijdingen van het macrobudgettaire kader wordt dit op het spel gezet. De kortingen op het honorarium en de aantasting van het vrije beroep kunnen leiden tot gedemotiveerde specialisten. En dat terwijl de zorgvraag door de vergrijzing alleen maar toeneemt. Een coherente visie op dit probleem ontbreekt in Den Haag.’
Volgens De Jonge heeft de overheid de medisch specialisten in een fuik laten zwemmen. Zowel waar het de omzetten betreft als waar het de zeggenschap in ziekenhuizen betreft. ‘Het was bij de introductie van het DBC-systeem al bekend dat de omzetten zouden stijgen. Dat feit heeft de minister bewust genegeerd. Stilzwijgend is zelfs het budget met 10 procent verlaagd. Vervolgens worden in de media allerlei niet-onderbouwde bedragen over overschrijdingen genoemd.’
Er ligt inmiddels een stapel onderzoeken naar de werkelijke omvang van de omzetstijgingen. Sommige zijn in opdracht van VWS gemaakt, andere in opdracht van de Orde. ‘Iedereen hanteert andere uitgangspunten en gebruikt andere - vaak ondeugdelijke - gegevens’, zegt De Jonge. ‘Feit is wel dat het rapport van PricewaterhouseCoopers - in opdracht van VWS vervaardigd - een omzetstijging van 92 miljoen euro noemt. Dat is heel wat anders dan 512 of 700 miljoen euro. Die 92 miljoen heeft echter geen enkele krant gehaald.’

Misère

Een vergelijkbaar scenario heeft zich afgespeeld bij de thema’s kwaliteit en zeggenschap, aldus De Jonge. ‘Enkele spraakmakende incidenten - zoals de zaak van de neuroloog in Twente - zijn misbruikt om de autonomie van de medisch specialisten ter discussie te stellen.’ En die neiging komt niet uit de lucht vallen, stelt De Jonge vast. ‘In allerlei rapporten, onder andere van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, wordt bepleit om de macht van de medisch specialisten te beteugelen ten gunste van die van de ziekenhuisbesturen.’
Alles bij elkaar is er een beeld gecreëerd van specialisten die er een potje van maken en vooral uit zijn op eigen gewin, stelt hij. ‘Terwijl in werkelijkheid de meeste specialisten keihard werken, het ene kwaliteitsproject na het andere initiëren en meestal geen idee hebben van hun omzet en hoe die precies tot stand komt.’
Veel specialisten hebben geen idee waarom ze in het verdomhoekje zijn geplaatst. Ook De Jonge heeft geen sluitend antwoord. ‘Ik weet niet waarom er een beeld is gecreëerd dat geen recht doet aan de werkelijkheid. Het gaat kennelijk om macht en positie.’
Wel is hij zo eerlijk om te erkennen dat de specialisten zelf ook een aandeel hebben in de misère. ‘De kiem voor de grote inkomensverschillen is gelegd in het DBC-systeem dat grotendeels door onszelf is ontworpen. En wie de rapporten leest over de gang van zaken rond ‘de neuroloog in Twente’ en de OK-brand in Almelo gelooft zijn ogen niet over wat daar allemaal misging.’

Crisis

Een aantal aanwezigen vindt dat de Orde van Medisch Specialisten te weinig heeft gedaan om specialisten positief in het nieuws te brengen. ‘We hebben het slechtste pr-beleid ter wereld’, riep iemand in de zaal. De Jonge: ‘Het blijkt heel erg lastig om de beeldvorming te beïnvloeden. Het beeld van de graaiers blijft hangen. Terwijl het helemaal niet gaat om het inkomen van de medisch specialisten. Het is een gelegenheidsargument. Nog geen 10 procent van het budget voor medisch-specialistische zorg gaat naar het artsenhonorarium. Voor het gemak wordt bovendien vergeten dat extra omzet betekent dat er extra zorg is geleverd.’ Volgens De Jonge hebben de specialisten de pech dat deze discussie tegen de achtergrond van een economische crisis plaatsvindt. ‘Er moet geld worden opgehaald.’
En het is allerminst zo dat de Orde de ogen heeft gesloten voor excessief hoge omzetten, zegt De Jonge. ‘Het DBC-systeem heeft tot belachelijke verschillen geleid. Een van de uitgangspunten was loon naar werken en harmonisatie van inkomens. Dat is volledig mislukt. De normtijden dateren uit 2002 en hadden allang moeten worden herzien. En daar hebben we ook op aangedrongen. Verder heeft de Orde tijdig gewaarschuwd dat de ondersteunerscompensatie een systeemfout was en aangedrongen op herstel. De overheid heeft verschillende mogelijkheden laten lopen om de compensatie aan te pakken. Toen dat probleem eindelijk werd aangepakt, is er nog een jaar verspild ‘omdat de tarieven niet tussentijds veranderd konden worden’. Sindsdien hebben we tot drie keer toe tussentijdse tariefwijzigingen gehad.’
De Jonge vindt niet dat de Orde zelf nog meer had moeten of kunnen doen. ‘Voor het terugbetalen van te hoge omzetten in de afgelopen jaren is geen juridische basis. De Orde heeft een morele oproep aan haar leden gedaan, maar kan niet eisen dat leden geld terugstorten.’

Kader: Chirurgen willen niet failliet

De tariefkortingen treffen sommige specialismen harder dan andere. Hoe hard precies is onduidelijk. Er circuleren verschillende kortingspercentages. De chirurgen staan in ieder geval op hun achterste benen. In eerste instantie was er sprake van een korting van 48 procent vanaf 1 augustus. In een nieuw voorstel zou dat zijn teruggebracht tot een korting van 31 procent. Voor drie chirurgen was met de aangekondigde korting de maat vol. Zij richten de

actiegroep ‘Artsen met grenzen’

op. Woordvoerder is traumatoloog Frank van der Heijden van het Tilburgse St. Elisabeth Ziekenhuis. ‘De tariefkortingen zijn niet acceptabel’, zegt hij. ‘Het betekent dat er chirurgen failliet zullen gaan.’ Het steekt de chirurgen dat zij fors worden gekort terwijl zij toch al niet tot de grootverdieners horen. ‘De chirurgen komen lager uit dan de normomzet die de Orde voorstelt (250 à 300.000 euro, RC). Daarmee bungelen we helemaal onderaan. Bovendien moeten wij van onze omzetten ondersteunend personeel betalen. Anderen zitten na correctie nog ruim boven de beoogde omzetten en hoeven daarvan geen personeel te betalen. Dit heeft niet met harmonisatie te maken.’ Volgens de chirurgen is het moment gekomen om zelf in actie te komen. ‘Wij hebben een enquête gehouden onder de chirurgenmaatschappen. Daarvan zijn er een stuk of 80 in Nederland. Er hebben er 50 gereageerd - 48 daarvan willen actie voeren.’ Hoewel het gevoel van urgentie groot is, hebben de chirurgen besloten om voorlopig samen op te trekken met de Orde van Medisch Specialisten. ‘Onze eis is wel dat de Orde inzet op inkomensharmonisatie’, zegt Van der Heijden. Op 22 juni stemt de ledenvergadering over het voorstel om de omzetten te begrenzen. Als de ledenvergadering geen overeenstemming bereikt, trekken de chirurgen alsnog hun eigen plan. Van der Heijden heeft er weinig vertrouwen in dat de leden het Orde-voorstel accepteren. ‘Het zou betekenen dat veel specialisten flink moeten inleveren. En diezelfde specialisten hebben tot nog toe niet laten merken dat ze daarvoor voelen. Wij vinden dat onverteerbaar. Als op 22 juni blijkt dat we er samen niet uitkomen, dan volgen we onze eigen koers. Ook al betekent dat in feite dat we dan de Orde van Medisch Specialisten uit elkaar trekken.’ Artsen met grenzen heeft al een actieplan klaar liggen. ‘Ons plan is een 52%-actie. Klink wil ons immers 48 procent korten. We gaan dan in estafette per provincie van 07.30 tot 12.02 uur regulier werken. Daarna doen we alleen spoedgevallen, kwaliteitsprojecten, onderwijs en we vullen prestatie-indicatoren in.’

Samenvatting

De tarieven en de vrije beroepsuitoefening van medisch specialisten staan onder grote druk.
Tegen de tariefkortingen is alleen nog juridisch verweer mogelijk.
De Orde van Medisch Specialisten wil dat stafmaatschappen de zeggenschap krijgen over het specialistenbudget.
De omzet van specialisten moet worden begrensd tussen 250.000 en 300.000 euro.

• Zie ook: dossier specialisteninkomens