Doelmatigheid dure medicijnen afwegen

Bezuinigingen op blockbusters maskeren kosten dure extramurale middelen

De bezuinigingsmaatregelen tegen blockbusters als cholesterolverlagers en maagzuurremmers vervallen zodra middelen uit patent gaan. Op de stijgende kosten van andere dure extramurale geneesmiddelen zit nog geen rem. Doelmatigheidsonderzoek is hard nodig.

Volgens demissionair minister Klink kiezen artsen vaak ten onrechte voor dure cholesterolverlagers en maagzuurremmers. De LHV is het er niet mee eens dat de minister de huisarts hiervan de rekening presenteert. Het is immers vooral de medisch specialist die te dure geneesmiddelen voorschrijft. Daarom verwijzen huisartsen herhaalrecepten voor dure patentgeneesmiddelen – geïnitieerd in de tweede lijn – terug naar de voorschrijvend specialist.1 Het gaat om rosuvastatine (Crestor), atorvastatine (Lipitor), esomeprazol (Nexium) en rabeprazol (Pariet).
Maar, zijn dit eigenlijk wel dure geneesmiddelen? Er bestaat immers geen definitie.

Noodverband
In de jaren tachtig en negentig werden ziekenhuizen opgeschrikt door de komst van dure geneesmiddelen. Ziekenhuizen klaagden over onvoldoende middelen en na de nodige publieke druk, waarbij patiënten zelfs via de rechter een behandeling met een duur geneesmiddel afdwongen, werd een financieel noodverband aangelegd: de NZa introduceerde in 2002 de beleidsregel ‘Dure geneesmiddelen in ziekenhuizen’ (BDG). De eerste BDG behelsde 11 stofnamen, inmiddels zijn het er 35. De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) monitort jaarlijks de ontwikkeling van de kosten van deze middelen.

Weerbarstig
In 2006 is de beleidsregel ‘Dure geneesmiddelen in ziekenhuizen’ ingrijpend gewijzigd. Een nieuw duur middel wordt sindsdien alleen nog tijdelijk op de BDG geplaatst. Na maximaal vier jaar dienen de resultaten van doelmatigheidsonderzoek in de dagelijkse praktijk bekend te zijn. Dit is een weerbarstig en tijdrovend karwei, dat wordt begeleid door ZonMw en haar commissie ‘Dure geneesmiddelen’. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft een richtlijn ‘Uitkomstenonderzoek’ opgesteld. Het Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) stelt een rapportage op over de methodologische aspecten van dergelijk onderzoek. Er lopen twee pilots om te zien hoe uitvoerbaar doelmatigheidsonderzoek met dure geneesmiddelen eigenlijk is. Het doel is om de uitgaven aan dure intramurale middelen (ca. 400 miljoen euro per jaar) maatschappelijk te verantwoorden of wellicht zelfs terug te dringen.

De aandacht voor de intramurale geneesmiddelen lijkt momenteel echter verflauwd. De ziekenhuizen hebben inmiddels andere prioriteiten. De huidige BDG is fors aangepast: de oorspronkelijke voorwaarden om dure geneesmiddelen op de BDG te plaatsen, zijn veranderd of vervallen. Elk intramuraal geneesmiddel met jaarlijks een landelijke omzet boven 2,5 miljoen euro (zelfs als het paracetamol is) kan nu worden aangemeld voor opname.

Doelmatig
De eerste resultaten van het verplichte doelmatigheidsonderzoek worden binnenkort verwacht. De NZa moet dan besluiten of een duur middel op de BDG blijft. Mocht de omzetdrempel van 2,5 miljoen euro niet worden gehaald, dan is er nog niet zo’n probleem. Er zijn in Nederland circa honderd ziekenhuizen en gemiddeld zou het dan gaan om minder dan 25.000 euro per ziekenhuis (circa 0,5 fte), waarbij mag worden verwacht dat dit bedrag wel door een ziekenhuis zelf kan worden neergeteld.

De mogelijkheden om de kosten te beheersen
zijn uitgeput

Mocht een geneesmiddel uit de BDG worden gehaald vanwege tegenvallende farmacotherapeutische prestaties, dan ligt er mogelijk een groter probleem. Dit impliceert immers ook aanpassing van behandelprotocollen of richtlijnen en dus de medewerking van behandelaars. Van hen is bekend dat zij niet allemaal warme voorstanders zijn van doelmatigheidsonderzoek. Methodologische aspecten van zo’n onderzoek of een gebrekkige documentatie zijn hier debet aan.

Monniken en kappen
Tot zover het ziekenhuis. Specialistische geneesmiddelen worden in allerlei toedieningsvormen – als wegwerpspuit of -pen voor subcutane toediening, maar ook gewoon als tablet – ook in de thuissituatie toegepast. Voorbeelden zijn dasatinib (Sprycel) voor chronische myeloïde leukemie en gefitinib (Iressa) voor niet-kleincellig longcarcinoom. Deze middelen kwamen in 2007 respectievelijk 2010 op de markt. De kosten per patiënt per jaar bedragen voor dasatinib circa 50.000 euro en voor gefitinib iets minder dan 30.000 euro. In GIPeilingen 2008 besteedde CVZ voor het eerst aandacht aan deze middelen. De kosten van deze specialistische extramurale geneesmiddelen stijgen (zie figuur) jaarlijks met 20 tot 30 procent (!) en ze verhogen hiermee het totale extramurale gemiddelde flink. Bij bovengenoemde middelen gaat het daarbij niet om een geavanceerde toedieningsvorm of een ingewikkeld toedieningsschema.

Geldt het principe van ‘gelijke monikken, gelijke kappen’ ook voor extramurale dure geneesmiddelen en intramurale medicijnen? De dure middelen hebben immers een substantieel aandeel in de totale extramurale geneesmiddelenkosten. De totale kosten bedragen inmiddels circa 800 miljoen euro per jaar (zie figuur; extrapolatie), tweemaal meer dan de kosten voor de intramurale dure middelen. Wat intramuraal verplicht is, zou ook extramuraal moeten gelden, beleidsoverwegingen houden niet op bij de ingang van het ziekenhuis.

Sinds enkele jaren is voor extramurale geneesmiddelen een eenmalig doelmatigheidsonderzoek verplicht: vanaf 2005 bij de eenmalige beoordeling door de CFH bij opname op bijlage 1B van het GVS. Maar het is nog steeds niet aan de orde om daarna een duur extramuraal middel structureel te volgen op zijn prestaties in de praktijk van alle dag, en evenmin is er sprake van een daaraan gekoppelde structurele herbeoordeling. Bij middelen die voor 2005 op de markt kwamen, is zelfs in het geheel geen doelmatigheidsonderzoek vereist geweest.

Vooruitzien
Op dit moment lijkt er geen enkele noodzaak om scherp naar de ontwikkeling van de geneesmiddelenuitgaven te kijken. Deze bedraagt immers overall niet meer dan 1 tot 2 procent per jaar en drukte daarover zal men niet zinvol achten. Men dient echter te bedenken waardoor op dit moment de geneesmiddelenuitgaven zo weinig stijgen. Verdwijnen van kortingen en bonussen bij geneesmiddelen die hun octrooi hebben verloren, het preferentiebeleid en de geneesmiddelenprijzenwet zijn daarvoor de belangrijkste redenen. Maar als van de laatste blockbuster het octrooi is verlopen (Lipitor eind 2011), zijn op dit punt de mogelijkheden om de kosten van dure geneesmiddelen te beheersen uitgeput en wordt men geconfronteerd met het nu nog gemaskeerde cohort geneesmiddelen met een jaarlijkse kostengroei van gemiddeld 20 procent. Ook hierbij is regeren dus vooruitzien. Er is nog wat tijd, maar haast lijkt geboden. Het gaat dan immers om herhaalrecepten voor geneesmiddelen die een veelvoud kosten (zie tabel) van de huidige statines en maagzuurremmers!

Adri Steenhoek,
Marc Koopmanschap,

Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG), Rotterdam

Correspondentieadres: steenhoek@bmg.eur.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Er is voor extramurale geneesmiddelen geen definitie voor het begrip ‘duur’.
• De intramurale definitie voor dure geneesmiddelen kan zonder moeite extramuraal worden toegepast.
• Extramurale dure medicijnen moeten op dezelfde manier worden behandeld als intramurale, dus ook hier periodiek doelmatigheidsonderzoek.
• De kosten van extramurale dure geneesmiddelen groeien met gemiddeld 20 procent per jaar.
• Bezuinigingen op merkgeneesmiddelen maskeren deze stijging nu nog.

Referenties met links naar sites met gegevens over de kosten van medicijngebruik

1. http://lhv.artsennet.nl/Maatregelen-1/Informatie-voor-patienten.htm.

2. GIPeilingen 2008, ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik GIP/College voor zorgverzekeringen, Diemen, september 2009; 30: 41.

3. www.medicijnkosten.nl (21 april 2010).

4. www.gipdatabank.nl (prijsniveau 2008).