Diversiteit in de gezondheidszorg

Cultuurpatroon van patiënten roept fundamentele vragen op

De gezondheidszorg krijgt steeds meer te maken met patiënten en hulpverleners met uiteenlopende leefwijzen. Vooral de aandacht voor allochtone patiënten neemt toe. Om deze groep vraaggerichte zorg te bieden is inzicht nodig in culturele achtergronden en morele diversiteit.

De aanwezigheid van allochtonen in de gezondheidszorg draagt veel aspecten in zich en roept veel vragen op. De eerste vraag is: over wie hebben we het als we spreken over allochtonen? Veel mensen hanteren de definitie van het Centraal Bureau voor de Statistiek: allochtoon is iedereen van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren. Een hoogopgeleide

Surinaamse arts die al vijftien jaar in Nederland woont en de taal vloeiend spreekt, is volgens deze redenering dus een allochtoon. Om de doelgroep minder breed te maken en ook omdat de term ‘allochtonen’ een negatieve bijklank heeft gekregen, geven sommigen de voorkeur aan de benaming ‘migranten’. Maar wie is precies migrant? Vluchtelingen en asielzoekers waarschijnlijk. Maar is niet ook de eerste generatie allochtonen migrant? En daar valt de bovengenoemde arts dan toch ook weer onder?

Daarnaast kent de tweede generatie allochtonen specifieke problemen. Zo ligt het abortuscijfer onder allochtone tieners aanzienlijk hoger dan onder autochtone tieners.

Het gaat dus om een groep die niet vanzelfsprekend is te typeren. Het belangrijkste kenmerk lijkt te zijn dat het mensen zijn met wie de morele uitwisseling stagneert door hun andere achterliggende cultuur of levenswijze.

Maar ook met autochtone patiënten kan deze uitwisseling moeizaam zijn. Het opmerkelijke van deze discussie is dan ook dat je bij bijna iedere kwalificatie van allochtonen kunt zeggen dat voor autochtone patiënten hetzelfde geldt. Zo hebben allochtonen er moeite mee als de huisarts hun vraagt ‘wat ze er zelf van denken’ of als een arts niet tegen de familie maar direct tegen de patiënt zegt dat hij ernstig ziek is of spoedig zal overlijden. Met zulke situaties heeft de gemiddelde Nederlander ook veel moeite. Waarom denken we dan dat de allochtone bevolkingsgroep momenteel extra aandacht behoeft?

Onbegrip

Door allerlei factoren lijkt de omgang met allochtone patiënten complexer dan de gemiddelde omgang met autochtone patiënten.

In de eerste plaats speelt de taalbarrière vaak een rol. Taalproblemen leiden tot onbegrip en zorgen voor langere behandelduur. Geregeld moeten derden inspringen om de communicatie tussen arts en patiënt goed te laten verlopen. In het verleden losten bekenden van de patiënt dit meestal op. Nu wordt steeds meer gebruikgemaakt van tolken. Daarnaast zijn er op verschillende plaatsen allochtone zorgconsulenten of voorlichters eigen taal en cultuur die kunnen bijdragen aan een goede zorgverlening.

Een tweede factor is het migratieverleden van patiënten. Dat mensen in een ander land zijn, waar ze niet weten hoe de gezondheidszorg geregeld is, waar ze - zelfs al spreken ze de taal - misschien nog moeite hebben om de juiste zorg te vinden, heeft verschillende gevolgen. Iemand die zorg behoeft, verkeert meestal al in een onzekere positie. Maar mensen die niet in hun eigen land zijn, zijn nog kwetsbaarder. Nederlanders zouden de wachtlijsten in ons land bijvoorbeeld kunnen omzeilen door zich in Zwitserland te laten behandelen. Waarom gebeurt dat dan zo weinig?

Deze factoren zijn vrij specifiek voor allochtonen en dan voornamelijk voor de huidige migranten en de eerste generatie allochtonen. Maar voor de tweede generatie allochtonen gelden deze factoren nauwelijks.

Een derde belangrijk element is de sociaal-economische status van een groot deel van de allochtone bevolking. Allochtonen zijn vaak minder hoogopgeleid en hebben dus minder kennis van het lichaam, de werking ervan en de invloed van medicijnen. Artsen hebben al snel het idee dat een allochtone patiënt vooral medicijnen wil. Maar deze vraag om medicijnen komt voort uit onwetendheid over de werking van het lichaam en de gedachte dat als je maar geneesmiddelen krijgt, je wel zult genezen. Door meer voorlichting te geven, bijvoorbeeld door allochtone zorgconsulenten, blijkt de behoefte aan medicijnen af te nemen.

Bovendien zijn er specifiek culturele verschillen die schuilgaan achter de visie op de gezondheidszorg. Vaak gaat het hierbij om de dingen die mensen gewend zijn. In Nederland leer je al jong dat je als patiënt mondig moet zijn, dat je zelf moet meedenken over de diagnose en hoe je eraan kan meewerken om beter te worden. Als we nogmaals kijken naar het voorbeeld van patiënten aan wie niet rechtstreeks zou moeten worden verteld dat zij ernstig ziek zijn, is het feit dat mensen daarvan schrikken dus niet per se afhankelijk van de achterliggende

cultuur. In Marokko wordt dergelijk slecht nieuws echter aan de familie verteld en niet direct aan de patiënt. Hieraan is te zien dat een casus als deze, die regelmatig wordt genoemd in de discussie over diversiteit in de gezondheidszorg, veel facetten in zich draagt. In de omgang met allochtonen stuiten hulpverleners op veel problemen, maar vaak zijn de achtergronden daarvan hen niet duidelijk.

Ten slotte kunnen religieuze factoren een rol spelen. Moslimvrouwen zullen minder snel naar een mannelijke arts gaan, zeker voor een lichamelijk onderzoek. Dit betekent niet dat mannelijke artsen geen moslimvrouwen kunnen behandelen. ‘Nood breekt wet’ is een belangrijk uitgangspunt van de koran. Vanuit religieuze achtergronden kan men ook te maken krijgen met een andere omgang met het lichaam en ziekte. Nemen we weer hetzelfde voorbeeld. Als een arts een moslim vertelt dat hij ernstig ziek is en zal sterven, volgt meestal een reactie die wordt beïnvloed door de religieuze achtergrond van de patiënt. Dit kan een vorm van berusting zijn, zoals ‘Als God het wil …’. Maar ook een redenatie die erop lijkt dat de arts niet serieus wordt genomen, namelijk ‘Alleen God weet wanneer iemand sterft, dat kan een arts niet voor mij bepalen’.

Morele verschillen

De drie laatstgenoemde factoren zijn niet specifiek voor allochtone patiënten. Ook Nederlanders met een lage sociaal-economische status behoeven de nodige aandacht in de gezondheidszorg. Verschil in leefwijze kan bij Nederlanders net zo goed leiden tot morele verschillen tussen arts en patiënt. Denk aan mensen die er ongezonde leefwijzen op na

houden, gevaarlijke gezinssituaties, mensen die weten seropositief te zijn maar geen preventieve maatregelen

willen nemen. Situaties waarin de arts oploopt tegen zijn eigen morele opvattingen over de leefwijze van de patiënt. Ook onder autochtonen vinden we

religieuze ideeën, die zeer veel overeenkomsten vertonen met die van bijvoorbeeld moslims. Toch moet er met religieuze achtergronden van allochtonen meer rekening worden gehouden, omdat geloof een directere relatie heeft met het dagelijkse bestaan. Het is daarbij belangrijk te bedenken dat enkele decennia geleden hetzelfde ook voor de Nederlandse samenleving gold. Niet om daarmee te zeggen dat moslims de westerse ontwikkeling ook nog wel zullen meemaken, maar voornamelijk om te laten zien dat de afstand tussen ‘onze cultuur’ en ‘hun cultuur’ niet zo groot is, als soms wordt gedacht.

Geschakeerd palet

In hoeverre willen we integratie? Deze vraag die op politiek niveau nog altijd speelt, geldt ook voor de gezondheidszorg. Moeten allochtonen zich aanpassen aan de gewoonten en normen die in de Nederlandse samenleving gelden of gaan we uit van vraaggerichte zorg voor een geschakeerd palet van patiënten? Juist in de zorg is dit een uiterst moeilijke vraag, omdat je de beste zorg wilt geven die voor de patiënt mogelijk is. Naast deze moraal van de gezondheidszorg heeft een arts zijn eigen normen en waarden. Tegelijkertijd heeft de patiënt ook een morele visie op gezondheid en goede zorg. Vraaggerichte zorg leidt ertoe dat een arts de zorg moet verlenen die beantwoordt aan de wensen die voortkomen uit de patiëntenvisie. Dit vereist een nieuwe blik op de eigen waarden en normen van de hulpverlener.

Om te illustreren hoe ingewikkeld deze kwestie is, bespreken we hier een van de basisprincipes, het begrip ‘autonomie’. Dit is een belangrijke standaard binnen de Nederlandse gezondheidszorg, waarbij men er onder andere van uitgaat dat een patiënt zo mondig mogelijk moet zijn, zelf inspraak heeft en op de hoogte is. Maar waar de Nederlandse gezondheidszorg sterk individualistisch gericht is, speelt groepsidentiteit in allochtone culturen vaak een grotere rol. Als een psychiater een patiënt zelfredzaamheid wil leren door de eigen grenzen te vinden en de eigen identiteit te benadrukken, kun je je afvragen of die psychiater niet zijn eigen normen en waarden oplegt. De psychiater zal het echter beschouwen als zorg voor zijn patiënt, die daarmee zelfstandiger kan worden. De vraag komt nog sterker op als het gaat over het informeren van iemand die ernstig ziek is. De Nederlandse arts heeft de plicht de patiënt op de hoogte te brengen van de situatie, de patiënt moet immers zelf kunnen beslissen wat er vervolgens moet gebeuren. Als een allochtone familie dit vanwege de culturele achtergrond niet wil, moet de arts een afweging maken. Zijn eigen norm komt in het gedrang door het

contact met mensen die vanuit hun

culturele achtergrond andere normen meebrengen. Het individualistische autonomieprincipe past vaak niet bij de vraag van allochtone patiënten. Overigens bestaat er ook binnen de Nederlandse samenleving discussie over dit begrip. Reden dus om nog eens te overwegen of autonomie binnen de vraaggerichte zorg niet ook een vorm van zelfbeschikking van de patiënt kan zijn met ruimte voor de sociale omgeving en

relationele factoren.

Integratie

Rond de discussie over diversiteit moeten nog veel fundamentele punten worden doordacht. Deze hebben direct te maken met de onderwerpen op politiek niveau. Besluiten over integratie en over verplichtstelling van de ‘basisbenodigdheden’ om in de Nederlandse samenleving te kunnen functioneren, beïnvloeden ook de omgang met allochtone patiënten in de gezondheidszorg.

Waaraan nog weinig aandacht is besteed, is dat het aantal allochtone hulpverleners toeneemt. Men lijkt ervan uit te gaan dat professionaliteit culturele achtergrond neutraliseert. Maar een arts is ook een mens die culturele bagage met zich meedraagt.

Omgang met diversiteit stimuleert de noodzaak over zichzelf na te denken. De allochtone patiëntengroep is de meest actuele aanleiding voor de discussie. Meer aandacht voor de leef-stijl van patiënt en hulpverlener kan tegelijkertijd opening bieden voor de verschillende leefwijzen van autochtone patiënten en hulpverleners. Zo wekt diversiteit misschien juist wel diversiteit op. n

drs. A. den Dikken,
onderzoeker interculturele ethiek bij het Centrum voor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht

Correspondentieadres: A. den Dikken, Centrum voor

Bio-ethiek en Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht,

telefoon: 030 253 4399, e-mail:

addikken@theo.uu.nl

,

site:

www.uu-cbg.nl

SAMENVATTING

l Omdat culturele verschillen morele problemen teweeg kunnen brengen, moeten we in de discussie over diversiteit in de gezondheidszorg een aantal belangrijke thema’s nader beschouwen.

l Communicatieproblemen,

migratieverleden, sociaal-economische status, culturele achtergrond en religieuze achtergrond kunnen de behoefte aan specifieke aandacht voor allochtone patiënten verklaren.

l De discussie over verschil in leefwijze geldt niet alleen voor allochtonen.

l Het begrip ‘autonomie’ hangt samen met de volgende vraag: is

integratie van allochtonen gewenst of moet de zorg vraaggericht zijn?

l In de discussie speelt ook de

culturele achtergrond van hulpverleners een rol.

l Openstaan voor diversiteit brengt het bevragen van de eigen moraal met zich mee.

Referentie

1. Deze laatste typeer ik hier als de oudere migranten die hier nog als gastarbeiders naartoe zijn gekomen met het idee ooit terug te keren.