‘Dit getal moet omlaag’

Inspecteur-generaal Van der Wal vindt dat het beter moet

Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal gebruikt de gegevens uit het onderzoek naar vermijdbare schade en sterfgevallen om ziekenhuizen veiliger te maken. Simpele interventies, die bewezen effectief zijn, moeten ervoor zorgen dat minder patiënten de dupe worden van medische fouten.

Als onderzoeker bij het EMGO Instituut werkte Gerrit van der Wal nog mee aan het onderzoek naar onbedoelde schade in ziekenhuizen. Toen hij bij de inspectie begon, vertelde hij Medisch Contact dat met de cijfers over onnodige sterfgevallen en gezondheidsschade de tijd van vrijblijvendheid voorbij is: ze moeten zorgen voor een gevoel van urgentie om verbeteringen door te voeren. Nu blijkt dat in 2004 1735 patiënten stierven na fouten tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Tot nu toe werd er, op basis van internationaal onderzoek, altijd van uitgegaan dat in Nederland daardoor tussen de 1500 en 6000 patiënten stierven. Ook wat betreft de vermijdbare gezondheidsschade zit Nederland aan de lage kant (zie blz. 720).

Nederland doet het dus helemaal zo slecht nog niet. Blijft er nog voldoende gevoel van urgentie over?

‘Uiteraard moeten we onze zegeningen tellen en blij zijn dat we het in verhouding tot internationale cijfers helemaal niet zo slecht doen. Nu we het getal weten, zijn we niet meer afhankelijk van speculatieve extrapolaties. Om dit getal kun je niet meer heen. Maar elke dode is er een te veel. Dit getal moet dus omlaag. Bovendien is het aantal doden nog twee keer zo hoog als in het verkeer. En om het aantal verkeersdoden in Nederland terug te brengen, wordt jaarlijks wel 30 miljoen uitgetrokken.’

De inspectie gaat een campagne opzetten om de schade terug te dringen. Wat kunnen we verwachten? 

‘We willen de campagne “Voorkom Schade, werk veilig” lanceren tijdens het inspectiesymposium over patiëntveiligheid van 12 juni. Nu overleggen we nog met alle partijen uit de ziekenhuissector, zoals de Orde, de vereniging van ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra over wat de campagne precies gaat behelzen.’

Uit het rapport is niet echt op te maken wat de oorzaken zijn. Dat is onderwerp van een volgend onderzoek. Het lijkt me lastig om zonder die resultaten een verbetercampagne te lanceren.

‘We zijn inderdaad een beetje gehandicapt doordat dit geen oorzakenstudie is. Op basis van deze studie kun je niet zeggen: “Als we dit doen, worden de getallen lager”. Maar uit internationaal onderzoek weten we natuurlijk wel iets over oorzaken. Via een drieslag willen we de patiëntveiligheid gaan verbeteren: met de invoering van het veiligheids­managementsysteem in alle zieken­huizen, onderwijs en onderzoek en een aantal interventies.’

Welke interventies moeten de vermijdbare schade terugbrengen?

‘Dat zullen interventies van Sneller Beter zijn, maar ook voorbeelden uit het buitenland. Neem bijvoorbeeld procedures om postoperatieve infecties te voorkomen. Die infecties zijn waarschijnlijk voor een belangrijk deel verantwoordelijk voor iatrogene gezondheidsschade. Gedisciplineerd handen wassen, op tijd antibiotica geven, zeer zorgvuldig zijn met de hygiëne. Dat kan allemaal veel gezondheidsschade voorkomen.

Ook een time-outprocedure kan schade voorkomen: vlak voordat je begint met opereren even stoppen om alles te controleren. Het lijkt voor de hand liggend, maar dat is voor de meeste interventies het geval.’

Simpele procedures zorgen voor de meeste winst?

‘Inderdaad. Neem decubitus, dat komt nog te veel voor omdat er te weinig aan preventie gebeurt. Of centrale lijn­infecties die vaak tot bloedinfecties leiden. Dat kun je allemaal met heel eenvoudige procedures voorkomen. Ook medicatiefouten moeten we terugbrengen. Het grootste deel daarvan vindt plaats bij opname van de patiënt en later bij het toedienen (zie voor voorbeelden blz. ---). Ook daarvoor kun je simpele controleprocedures opzetten.’

Hoeveel van die interventies moeten ziekenhuizen doorvoeren?

‘Waarschijnlijk zal de inspectie met partijen uit de ziekenhuissector zes tot tien interventies kiezen die evidence- based zijn. Het moet bewezen zijn dat deze interventies ook echt effectief zijn. De ziekenhuizen mogen er bijvoorbeeld twee kiezen, en elk jaar daarna weer twee. Zo kunnen we stapsgewijs de schade terugbrengen.’

Twee per jaar, is dat niet al te voorzichtig?

‘Nou ja, misschien vergroten we onze ambities nog wel en worden het er vier per jaar. Maar het gaat er vooral om dat de interventies daadwerkelijk worden ingevoerd. Daarom is twee per jaar een goed streven.’

Het rapport komt met heel andere aanbevelingen dan de interventies die u noemt (zie kader). Kan de inspectie nog iets met de tips van de onderzoekers?

‘In het rapport staan heel verstandige aanbevelingen, waar we zeker iets mee moeten. Maar waarschijnlijk zullen ze geen onderdeel van de campagne vormen. Het is namelijk nog niet onderzocht of deze aanbevelingen ook echt helpen.’

Wat vindt u bijvoorbeeld zo’n verstandige aanbeveling?

‘Neem het idee voor necrologiecommissies die sterfgevallen systematisch moeten beoordelen. Dat is een leuke, goede aanbeveling. Maar dan moet er wel iets meer gebeuren. Vervolgens moet je die beoordeling bespreken met de mensen die erbij betrokken waren. En eigenlijk zou je dan ook moeten nagaan of betrokken artsen en verpleegkundigen ook echt iets van necrologiebeoordelingen leren. De necrologiebespreking is de oudste vorm van kwaliteitsbewaking in de ziekenhuiswereld. Maar niet alle gevallen worden nu systematisch besproken. Als een ziekenhuis dat doet, vergt dat nogal wat. Een beetje ziekenhuis heeft enkele honderden sterfgevallen per jaar. Een steekproef is misschien een beter idee.’

En wat vindt u van het idee om medisch specialisten periodiek dossiers te laten beoordelen?

‘Ik weet nog goed dat specialisten die voor dit onderzoek dossiers beoordeelden, zeiden “had ik dit maar eerder gedaan”. Ze denken allemaal dat specialisten heel veel kunnen leren van het beoordelen van dossiers. Maar wat er echt van blijft hangen, is natuurlijk niet duidelijk.’

Zijn er nog aanbevelingen waarvan u wel zonder reserves enthousiast wordt?

‘Meten is weten. Daarom moeten ziekenhuizen inderdaad weten hoe goed hun dossiervoering is, hoeveel schade zij per afdeling hebben en hoe het met de sterftecijfers zit. Het probleem is dat men dat nog niet weet.’

Wat gaat de IGZ doen om te zorgen dat ziekenhuizen dat gaan meten?

‘Voor een deel is dat te bereiken via prestatie-indicatoren voor patiëntveiligheid. Die zijn er nu al, bijvoorbeeld voor decubitus of postoperatieve wondinfecties. Voor sterfte zouden ze er ook moeten komen. Een ziekenhuis kan daaraan afmeten of een afdeling of maatschap goed werk levert en of er een vermindering van sterfte is. Dat moeten ziekenhuizen gewoon willen weten. Alleen als ze dat registreren, weten ze of ze afwijken van het gemiddelde of van de norm. ‘

Maakt de inspectie die sterftecijfers dan ook per ziekenhuis openbaar?

‘Dat is de volgende stap. Je kunt geen gegevens openbaar maken die kwalitatief nog niet goed zijn. De kans op reputatieschade is dan groot, dat snap ik heel goed. De meetmethode moet goed zijn en de data gevalideerd. Daar moeten we met z’n allen hard aan werken. Maar uiteindelijk moet openbaarheid wel het streven zijn.’

Minister Klink van Volksgezondheid vindt dat ziekenhuizen openbaar moeten maken hoe vaak complicaties optreden en hoe ernstig die zijn. Zo zouden patiënten beter kunnen kiezen tussen verschillende ziekenhuizen en specialisten.

‘Daar moeten we heel genuanceerd mee omgaan. Aan de ene kant hebben we het systeem van veilig melden, dat voor 100 procent blamefree moet zijn. Die informatie moet dus geanoni­miseerd worden en is er om van te leren. Iets anders is dat je op een gegeven moment op ziekenhuis- of afdelings­niveau openbare informatie wilt hebben, die iets zegt over de kwaliteit of veiligheid. Die informatie moet wel betrouwbaar zijn.’

Sommige artsen vinden Klinks voorstel niet zo’n goed idee. Zij zeggen dat de specialisten of ziekenhuizen die gecompliceerde patiënten behandelen, slechtere cijfers zullen hebben.

‘Als de cijfers ongecorrigeerd naar buiten komen, zijn we niet goed bezig. Maar als de techniek zo gevorderd is dat we het eerlijk kunnen doen, zie ik niet waarom we het zouden laten. Het moet dan gaan om de openbaarmaking van onbedoelde schade die vermijdbaar was. De vraag is natuurlijk wel wanneer iets vermijdbaar is. Iets wat tien jaar geleden niet vermijdbaar was, is dat nu wel. We moeten accepteren dat er een grijs gebied bestaat, maar dat we dat gebied in de loop van de tijd kunnen ophelderen.’ 

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Eerder MC-interview met Gerrit van der Wal:

'Ik ben aardig én doortastend. Mensje Melchior. MC 4 - 26 januari 2007

MC artikelen:

Patiëntveiligheid en patiëntenrechten: informatie en openheid staan centraal.

J. Legemaate. MC 19 -12 mei 2006.

Voor een goed begrip: bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities

. C. Wagner en G. van der Wal. MC 47 - 25 november 2005.

Complicatie of fout: op kinderafdelingen is complicatieregistratie een haalbare kaart.

  Schulpen, T.W.J. MC 44 - 4 november 2005

Infectiegevaar: ziekenhuisinfecties kunnen kwaliteitsindicator zijn.

J.Nieuwenhuizen, A.Ploeg, J.W.H.P. Lardenoye en P.J. Breslau. MC 42 - 21 oktober 2005.

Vals spiegelbeeld: complicatieregistratie niet geschikt voor vergelijking.

E-J. Pronk. MC 36 - 3 september 2004.