Laatste nieuws
S.F.M. Broersen
9 minuten leestijd

Dikke dossiers bij kindercardiologie

Plaats een reactie

Hoogleraar Nico Blom is gespecialiseerd in ritmestoornissen

Als kindercardioloog moet Nico Blom handig zijn met voerdraden en ballonkatheters. Maar hij moet ook goed kunnen praten, over wat een éénkamersysteem inhoudt, wat de complicaties bij een ablatie kunnen zijn, én over school.

De dossiers van de middagpoli liggen al klaar op het bureau. Twee onbeschreven, een enkele normale, maar het merendeel dik tot zeer dik: bijna 8 centimeter. ‘Het zijn wel uitzonderlijke gevallen vandaag hoor, niet alle kinderen hebben zo’n complexe voorgeschiedenis’, verzekert kindercardioloog Nico Blom. Het is opletten voor de relatieve leek, want de éénkamersystemen, isomerismes en halve dan wel hele Fontan-procedures vliegen je om de oren. De ouders van de kinderen in kwestie zijn zonder uitzondering goed op de hoogte van wat er allemaal met hun kind aan de hand is, of is geweest. Hoeveel maanden geleden de laatste operatie was. Hoe goed of slecht de longen eraan toe zijn. En dat een ingreep voor ritmestoornissen gevaren met zich meebrengt, hoe klein ook. Het is opvallend hoe goed de ouders en kinderen dokter Blom kennen. Ze vragen of hij pas nog in Suriname is geweest – waar hij is geboren en waar hij vele kinderen heeft gediagnosticeerd en behandeld. En ze feliciteren hem met zijn hoogleraarschap.

Blom is hoogleraar in het LUMC én in het AMC. Niet toevallig, want Amsterdam en Leiden werken nauw samen op het gebied van de kindercardiologie en -hartchirurgie. Twee dagen werkt Blom in het AMC, waar vooral de oudere kinderen, adolescenten en volwassenen met aangeboren hartafwijkingen worden gezien, de rest in het LUMC waar de nadruk ligt op behandeling van pasgeborenen en jonge kinderen. In het VUmc vindt één keer per week een patiëntenbespreking plaats. Maar vandaag heeft hij poli in het LUMC.

Littekens
Blom vertelt kort over het eerste patiëntje, dat hij al kent sinds zij een baby was. Rechts isomerisme, een vorm van het kartagenersyndroom, en al heel wat operaties achter de rug. Op de een of andere manier is het dan verrassend als er een schattig meisje binnenloopt, waar op
het eerste gezicht niets aan mankeert. De echo van het hart is al gedaan door een van de poliassistenten, en ziet er volgens Blom goed uit. De ouders schrikken niet als het over saturaties en shunts en al dan niet lekkende kleppen gaat. Het afgelopen half jaar wordt doorgenomen: hoe gaat het met de groei, met de ontwikkeling, wat voor infecties zijn er geweest? Hoe staat het met de medicijnen? Maar ook: hoe gaat het eigenlijk op school?

Vader vertelt dat lang wandelen met dochter nog moeilijk gaat. Dus als ze ver weg gaan, nemen ze de rolstoel mee. ‘Het gaat wel beter met deze schoenen, die ze nu aanheeft.’ ‘Orthopedische!’, verbetert de 13-jarige haar vader. ‘Ja, orthopedische.’ Bij het onderzoek op het meisje, dat kleiner is dan je bij haar leeftijd zou verwachten, vallen de vele littekens op borst, rug en buik op.

Ritmestoornissen
Bloms interesse- en onderzoeksgebied zijn ritmestoornissen bij kinderen. ‘Afgezien van de primaire ritmestoornissen, kunnen deze ook ontstaan als late complicatie van hartchirurgie. Bij een kwart van de kinderen die geopereerd zijn vanwege een aangeboren hartafwijking, gebeurt dit. ‘De geleiding rondom het littekenweefsel kan verstoord raken.’ Blom doet de elektrofysiologische onderzoeken en ablaties bij deze kinderen: ‘Het lastige bij deze groep is de juiste bloklijn te vinden voor ablatie, omdat de anatomie door de operaties totaal anders is.’ Een andere interventie bij kinderen met (ventriculaire) ritmestoornissen is de ICD (inwendige cardioverterdefibrillator). Blom: ‘Dat kan levensreddend zijn, maar vormt ook een enorme belasting. Bij kinderen treedt vaker draadbreuk op en worden vaker onterechte schokken toegediend. Een meisje dat dat meemaakte toen ze het water in dook, zei dat het voelde alsof ze tegen de kant aan zwom.’

Pacemaker
De volgende patiënt op het spreekuur heeft zo’n ICD. De 13-jarige is met zijn ouders vanuit het noorden gekomen. Ook al zo’n dik dossier. Hij werd geboren met een transpositie van de grote vaten en een slechte rechterkamer. In het littekenweefsel dat ontstond na de operatie ontstond elektrische onrust. Gevolg: ernstige ritmestoornissen, een aantal keer gecollabeerd. De schrik zat er goed in bij moeder, en zoonlief mocht eigenlijk niets meer doen.

Met de ICD en een resynchronisatiepacemaker gaat het beter, hij mag zelfstandig naar het dorp en fietst in zijn eentje naar school. Maar er is een probleem, zegt moeder: ‘De pacemaker wordt elke week op afstand afgelezen, hartstikke mooi, maar het is wel om zeven uur ’s ochtends. En dan is hij nog niet wakker. Kan het niet een half uur later?’ Blom regelt telefonisch dat het gezin even langs kan komen voor nieuwe afspraken.

Mama
Er volgen twee jongedames van 16 met supraventriculaire ritmestoornissen. De vraag in beide gevallen: wat is wijsheid: zo laten, of onderzoek en behandeling? Blom legt helder uit dat een ablatie een ingreep is met weinig risico, maar dat complicaties niet uitgesloten zijn. Zijn de aanvallen erg genoeg om dat risico te lopen, dat is de afweging. En, heel belangrijk bij jongedames: ‘Wil jij er iets aan laten doen, of wil alleen mama dat?’

Ritmestoornissen komen regelmatig voor bij kinderen, zegt Blom: ‘Bij één tot vier op de duizend. Soms wordt een ritmestoornis prenataal al gevonden bij controle met de doptone, maar meestal merk je het pas na de geboorte. Een supraventriculaire tachycardie bijvoorbeeld, kan ertoe leiden dat een kind niet goed drinkt, grauw wordt. Dat wordt door artsen een enkele keer aangezien voor een sinustachycardie bij een infectie, maar als de frequentie boven de 220 komt, is dat eigenlijk niet mogelijk. Maar we merken wel dat bij kinderartsen de kennis over ritmestoornissen toeneemt.' 

Katheterinterventies
Kindercardiologen doen veel ingrepen zelf, zoals de elektrofysiologische onderzoeken en ablaties. Maar ook het scala van katheterinterventies dat zij bij aangeboren hartafwijkingen doen, neemt toe: ‘Sluiten van een atriaal septumdefect, longslagaderstenting, opheffen van vernauwingen in kleppen of de aorta, dit soort ingrepen doen we steeds vaker. Het nieuwste is het implanteren van kleppen via een katheter. Momenteel zetten we die alleen nog in ‘oude’, verkalkte biokleppen, maar we hopen in de toekomst ook in slechte lichaamseigen kleppen te kunnen ingrijpen via de katheter. Het scheelt toch een operatie.’ Behalve bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen worden katheterinterventies ook steeds vaker bij volwassenen met aangeboren hartafwijkingen uitgevoerd. Hierbij werken kinderinterventiecardiologen en volwassen interventiecardiologen nauw samen. De meeste kindercardiologen zijn overigens als kinderarts opgeleid.

Nachtmerries 
De poli gaat gestaag door. Een jongen valt in slaap tijdens de hartecho, hij lijkt de rust zelve. Toch vertelt moeder dat hij na de laatste ingreep veel last had van nachtmerries. De jongen wilde toen per se zelf met dokter Blom praten. Hij had veel vragen over zijn hart en alle operaties die hij al had ondergaan. Het was een goed gesprek, en het hielp. Alleen plast hij soms nog in zijn bed, maar Blom stelt gerust: ‘We zien dat wel vaker. Maar als het aanhoudt, ga naar de huisarts. Daar heeft een kindercardioloog niet zo veel verstand van. Wij zien elkaar over een half jaar weer.’ ‘Dat is zes maanden’, verduidelijkt de 8-jarige. 

Na de poli gaat Blom naar de verpleegafdeling en bezoekt de patiënte die morgen op het katheterisatieprogramma staat. Met haar zus zit ze grapjes te maken. Blom praat met haar, kijkt haar na en legt nog eens uit wat er gaat gebeuren. Als hij vervolgens aanstalten maakt om naar de kinder-IC-bespreking te gaan, wordt hij staande gehouden door de ouders van een baby die wordt geopereerd. De operatie duurt al de hele dag en ze willen graag weten hoe het gaat. Op de ok zijn naast hartchirurgen ook collega’s van Blom aanwezig. Zij kunnen telefonisch doorgeven dat de operatie voorspoedig verloopt. De ouders zijn voorlopig gerustgesteld.

Zonnen
De volgende dag staat Nico Blom met fellow kindercardiologie Arno Roest op de afdeling Hartkatheterisatie. Hij praat met de 10-jarige patiënte die gisteren nog zat te grappen met haar zus. Het anesthesieteam rijdt het bed met het meisje de kamer in, de ouders geven haar een kus en moeten weg op het moment dat hun dochter in slaap valt.  Op de kamer is het zoals in zo veel medische behandelkamers, een georganiseerde chaos. De anesthesioloog en twee assistenten zijn bezig met infusen, beademing, machines en positionering. De reanimatiekar staat klaar, de kleine paddels zijn al ingesmeerd met geleidingsgel. Het meisje wordt met de armen omhoog en de handen onder haar hoofd gelegd. Alsof ze op het strand ligt te zonnen. Blom: ‘Het is een vast anesthesieteam, dat ook kinderhartchirurgische ingrepen begeleidt. Dat scheelt, want het is handig als iemand al bekend is met de hemodynamiek van een éénkamersysteem bijvoorbeeld.’

Tetralogie van Fallot 
De kathkamerverpleegkundige loopt druk rond met sheaths, katheters en voerdraden. ‘8 of 10 french? Kort of lang?’, vraagt ze af en toe aan Blom. Ze kruipt tussen de apparaten en de tafel door, loopt heen en weer naar de computers in de observatieruimte en naar de behandelruimte. Blom en Roest nemen de gegevens nog eens door. Het meisje is geboren met de tetralogie van Fallot, een van de bekendere aangeboren hartafwijkingen, waarbij er sprake is van een ventrikelseptumdefect, een overrijdende aorta en een verdikte rechterventrikel ten gevolge van een pulmonalisstenose.

Blom: ‘De operatieve correctie bij deze kinderen vindt meestal plaats tussen de leeftijd van 3 maanden en 1 jaar. Bij dit meisje hebben we daarna nog een stent in de linkerpulmonalistak gezet, omdat daar een pinpointvernauwing zat. Op een ventilatieperfusiescan van de longen die we recent lieten maken, bleek de linkerlongfunctie behoorlijk achter te blijven bij de rechter. Nu gaan we kijken hoe de stent eruitziet en of we de diameter kunnen vergroten.’

Terwijl Blom zijn handen wast, staat Roest al klaar, loodschort om, steriel verpakt. Blom zegt lachend: ‘Het aanprikken van het vat is het moeilijkst bij een kind. Gelukkig kan onze fellow dat goed.’ De druk ligt dus hoog, maar binnen geen tijd heeft Roest de vena femoralis aangeprikt en kan hij een voerdraad inbrengen. De doorlichtingsbuis is al in positie. De kop van het apparaat ligt bijna tegen de linkerarm van het patiëntje. De schermen gaan aan en de thorax komt in beeld. De hartschaduw beweegt op de maat van de piepjes die het anesthesieapparaat maakt. In het midden zijn ijzerdraden zichtbaar die het borstbeen ooit bij elkaar moesten houden, nadat dit bij de eerste operatie open was gezaagd. 

Kippengaas
Op het scherm wiebelt een dun draadje langzaam de hartcontour binnen. Rechtsboven voor de kijker, links voor de patiënt, is de stent in de linkerpulmonalistak zichtbaar, alsof er een stuk tuinslang met fijn kippengaas eromheen in de patiënt zit. Eigenlijk vrij fors, gezien het feit dat de stent erin is gegaan toen ze 18 maanden was. Toen werd deze ‘opgeblazen’ tot een diameter van 8 millimeter. Nu, acht jaar later, is een klein knikje te zien waar ooit de pinpointvernauwing zat. Roest en Blom voeren een ballonkatheter op, tot die precies in de stent ligt. Daar wordt hij opgeblazen, de stent wordt opgerekt tot ongeveer 10 millimeter. Het knikje is minder aanwezig dan vooraf.

Klein hartje
Later laat Blom de beelden zien van de eerste ingreep. Met een klein hartje, en een linkerpulmonalistak waar een forse vernauwing in zat. Eigenlijk zie je geen contrastvloeistof door de vernauwing. Het is dat de vaten ernaast wel zijn gevuld met contrast, anders zou je denken dat het dicht was. Opmerkelijk dat het zo lang goed gaat, als je nagaat hoeveel het meisje in ongeveer acht jaar is gegroeid. Blom: ‘Ja, en deze stent zullen we over een paar jaar weer verder oprekken, tot een volwassen diameter, van 14, 15 millimeter. Maar hij kan in principe levenslang mee. Dit meisje moet, als ze volgroeid is, nog geopereerd worden aan de pulmonalisklep. Dan zal de chirurg ook beoordelen of de stent moet worden verwijderd, maar in principe hoeft het niet. Overigens kun je de vernauwing ook in eerste aanleg al chirurgisch aanpakken, maar door littekenvorming is de kans op een nieuwe vernauwing dan wel aanwezig. We hebben met stents mooie resultaten gehaald.’

De ingreep verloopt vlekkeloos. Meteen erna loopt Blom naar de afdeling, om de ouders verslag te doen.

Sophie Broersen

Kindercardioloog Nico Blom (links) en fellow Arno Roest op de afdeling Hartkatheterisatie van het LUMC. beeld: Marc de Haan
Kindercardioloog Nico Blom (links) en fellow Arno Roest op de afdeling Hartkatheterisatie van het LUMC. beeld: Marc de Haan
Nico Blom en Arno Roest voeren een hartkatheterisatie uit bij een 10-jarig meisje.
Nico Blom en Arno Roest voeren een hartkatheterisatie uit bij een 10-jarig meisje.
<strong>PDF van dit artikel</strong>
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.