Diagnostiek van carpaaltunnelsyndroom

Een hoofdrol voor het diagnostisch centrum

Het carpaaltunnelsyndroom wordt niet altijd door de neuroloog vastgesteld. In Limburg verwijzen huisartsen rechtstreeks naar een diagnostisch centrum, waar klinisch neurofysiologen een EMG maken en interpreteren. Een patiëntvriendelijke behandelwijze, die ook nog minder kost.

Het carpaaltunnelsyndroom (CTS) is het meestvoorkomende zenuw-compressiesyndroom. De huisarts stelt de diagnose ‘CTS’ met behulp van het teken van Tinel en de Phalen-test. De sensitiviteit en specificiteit van deze testen zijn echter laag. Zo is het teken van Tinel ook positief bij 45 procent van de mensen zónder CTS.1 Eigenlijk is de anamnese zelf het betrouwbaarste instrument. Om de diagnose ‘CTS’ met zekerheid vast te stellen verwijst de huisarts de patiënten naar de neuroloog; vervolgens wordt een elektromyografie (EMG) gemaakt en wordt eventueel chirurgisch ingegrepen.
De patiënt bezoekt de neuroloog (eerste bezoek). Vervolgens krijgt hij een EMG (tweede bezoek). Daarna komt de patiënt weer op de poli bij de neuroloog (derde bezoek) of wordt hij telefonisch benaderd. Dan volgt een eerste polikliniekbezoek aan de chirurg (vierde bezoek), waarna de chirurgische ingreep plaatsvindt (vijfde bezoek). Als laatste is er de controle op de poli, waar ook de hechtingen worden verwijderd (zesde bezoek).

Het kan anders

In de regio Westelijke Mijnstreek is het al enige tijd gebruikelijk dat huisartsen zelf EMG’s aanvragen. Met de oprichting van het diagnostisch centrum is het aantal EMG-aanvragen (met de vraagstelling ‘CTS’) gestegen van 204 in 1997 tot 346 in 1999. Sinds dit jaar wordt gebruikgemaakt van de injectietechniek met lidocaïne en methylprednisolon.2 Proximaal van de carpale tunnel wordt 1 ml van een mengsel van lidocaïne en methylprednisolon geïnjecteerd, waarna het de carpale tunnel wordt ingemasseerd. Deze methode zou het aantal noodzakelijke decompressie-operaties bijna halveren. De patiënt brengt dus één bezoek aan het ziekenhuis; daar wordt een EMG gemaakt en zo nodig een injectie gegeven. Het nadeel van deze injectietechniek is dat de follow-up tot nu toe in de literatuur beperkt is tot één jaar.

In het Sittardse Maaslandziekenhuis zijn twee klinisch neurofysiologen werkzaam die de EMG’s maken en ze vervolgens interpreteren. De EMG’s worden verricht volgens de consensus van de Nederlandse vereniging voor klinische neurofysiologie (laatste versie, 1999). Hierbij wordt de latentietijd gemeten van de nervus medianus. Beide klinisch neurofysiologen registreren de diagnosen verschillend. De één registreert volgens het systeem van Kortbeek; dit systeem heeft echter niet CTS als eindterm en kan dus niet worden gebruikt voor dit onderzoek.3 De andere klinisch neurofysioloog heeft wel als eindterm CTS gecodeerd, zodat we deze getallen hebben gebruikt. Daar de patiënten in gelijke mate over de twee klinisch neurofysiologen worden verdeeld, is er geen reden om aan te nemen dat er bij de andere klinisch neurofysioloog een ander getal zou uitkomen.

De gegevens van de klinisch neurofysioloog die CTS als eindterm gebruikt, staan in de tabel; de gegevens van de laatste drie jaar zijn hier weergegeven. Te zien is dat het aantal aanvragen voor EMG met de vraagstelling CTS bij de huisartsen met de helft is toegenomen. Bij de neurologen is een minder duidelijke toename te zien. De afname in 1998 is te verklaren door het feit dat de neurochirurg tijdelijk meer werkte in een ander ziekenhuis in de regio. De aanvragen van de andere specialismen zijn ongeveer gelijk gebleven.

De tabel laat ook zien dat de inschatting of de patiënt een CTS heeft, goed is. Bij de huisarts varieert de goede inschatting (waarbij het EMG positief is voor CTS) van 62 tot 83 procent, bij de neuroloog/neurochirurg van 72 tot 84 procent. Andere specialismen schatten in twee van de drie gevallen juist in of de patiënt wel of geen CTS heeft. Alhoewel je meer negatieve uitslagen (geen CTS) zou verwachten als huisartsen meer EMG’s aanvragen, is dit niet het geval.

Besparing

Als de huisartsen zelf gemiddeld 350 EMG’s aanvragen, scheelt dit 350 bezoeken aan de neuroloog (met dito korte kaarten): een besparing van f 45.000,-. Verwacht wordt dat huisartsen nog meer EMG’s zullen aanvragen.

Gemiddeld werden driehonderd chirurgische decompressies verricht, ongeveer eenderde van het totaal aantal aangevraagde EMG’s met de vraagstelling CTS. Ervan uitgaande dat de injectietechniek het aantal noodzakelijke operaties zal halveren, levert dit een besparing op van 150 operaties. Aangezien de gemiddelde prijs voor decompressie van CTS f 500,- is (inclusief kosten ziekenhuis, korte kaart, honorarium specialist, etc), scheelt dit op jaarbasis          f 75.000,-. In totaal wordt dus f 120.000,- bespaard op de kosten van de gezondheidszorg, terwijl de behandeling veel patiëntvriendelijker is.

Stammenstrijd

Is daarmee nu duidelijk aangetoond dat huisartsen alleen maar EMG’s moeten aanvragen via het diagnostisch centrum en dat patiënten alleen maar moeten worden behandeld op de afdeling Klinische Neurofysiologie (KNF)?

Vooropgesteld: de diagnose ‘CTS’ kan alleen met klinisch-neurofysiologisch onderzoek met zekerheid worden gesteld. Een afwijkend EMG met verlengde latentietijd van de nervus medianus hoeft niet op een carpaaltunnelsyndroom te wijzen, maar kan bijvoorbeeld ook worden aangetroffen bij polyneuropathie. Van de andere kant kan een verlengde latentietijd ook vóórkomen zonder klachten.

Vanuit de neurologie wordt veel verzet gemeld tegen het gebruik van het klinisch neurofysiologisch onderzoek door anderen, met name door huisartsen.4 Dit verzet lijkt niet voor honderd procent op medische gronden te berusten, maar heeft ook iets weg van een stammenstrijd. En daar is niemand bij gebaat. Wij denken dat de eenvoudige CTS, zoals die regelmatig voorkomt, heel goed via het diagnostisch centrum met KNF-onderzoek kan worden uitgevoerd, met interpretatie door de klinisch neurofysioloog.

Dat de injectietechniek een chirurgische ingreep kan voorkomen, is ook meegenomen. Een nadeel van de injectietechniek is echter dat er tot nu toe een korte follow-up is van het resultaat; het is nog niet bekend of deze techniek uitstel of afstel van de operatie betekent.

Een andere benadering is noodzakelijk als het carpaaltunnelsyndroom dubbelzijdig is, of als de patiënt nog andere klachten heeft die op een systeemziekte (diabetes mellitus, reuma) kunnen wijzen. In die gevallen is het nuttig om neurologisch onderzoek te laten verrichten. Ook in twijfelgevallen is het verstandig om het onderzoek uit te breiden met neurologisch onderzoek. Voor de meeste patiënten scheelt deze behandeling echter aardig wat ritjes naar het ziekenhuis en het levert ook nog een flinke besparing op. <<

L.J.M. Reichert,

internist-nefroloog, voorzitter Diagnostisch Centrum Westelijke Mijnstreek

H.W.M. Anten,

neuroloog, Maaslandziekenhuis Sittard

J.P.M. Ettes,

huisarts, Geleen

P.G.W.M. Wuisman,

klinisch neurofysioloog, Maaslandziekenhuis Sittard

H.H.E. Morré,

klinisch neurofysioloog, Maaslandziekenhuis Sittard

Correspondentieadres: dr. L.J.M. Reichert, Diagnostisch Centrum Westelijke Mijnstreek, Walramstraat 23, 6131 BK Sittard, tel. 046-4597807, e-mail: mdc@orbisconcern. nl

l Het is gebruikelijk dat de huisarts patiënten bij wie hij een carpaaltunnelsyndroom vermoedt, doorverwijst naar de neuroloog. Deze laat een EMG maken, waarna - indien conservatieve maatregelen falen - een chirurgische decompressie volgt.

l In de regio Westelijke Mijnstreek heeft de huisarts de mogelijkheid het EMG rechtstreeks via het diagnostisch centrum aan te vragen. Daarna wordt de patiënt eventueel behandeld met corticosteroïdinjecties.

l Deze benadering heeft gunstige gevolgen voor de patiënten: ze hoeven veel minder vaak naar het ziekenhuis en de kans op een operatie is gehalveerd.

l Ook financieel is het een aantrekkelijke methode: aanzienlijk minder verwijskaarten voor de neurologie en chirurgie, veel minder gebruik van operatiekamer.

l De langetermijnresultaten van deze benadering zijn echter nog niet bekend.

Tabel. Aantal aanvragen met vraagstelling carpaaltunnelsyndroom (CTS) vergeleken met het aantal positieve uitslagen (gegevens van één van de twee klinisch neurofysiologen). 

Literatuur

1. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Johnson D, Brien WW, Sherman R. Tinel’s sign and Phalen’s test in carpal tunnel syndrome. Orthopedics 1992; 15: 1297-302.  2. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999; 19: 884-6.  3. Kortbeek LH, Mirandolle JF, Roos, RA, Stam J. CSN: coderingssysteem neurologie: volgens Kortbeek. 1971.  4. Klinisch neurofysiologisch onderzoek - opinie. De neuroloog 1999; 6: 27-8.