Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
patiëntveiligheid

Diagnosefouten verdienen meer aandacht

Veel zorggerelateerde schade komt voort uit verkeerde diagnostiek

8 reacties
Getty Images
Getty Images

Bij het terugdringen van vermijdbare schade en sterfte was er tot nog toe weinig aandacht voor diagnosefouten als oorzaak. Het is tijd dat daarin verandering komt, want diagnostiek is tegenwoordig risicovoller dan het medicatieproces.

De potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is in 2015/2016 niet gedaald ten opzichte van de periode daarvoor. Deze bevinding uit het EMGO/Nivel-rapport over zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen kreeg veel aandacht, toen het november vorig jaar verscheen.1 De categorie ‘diagnosefouten’ werd in dit rapport voor het eerst specifiek benoemd als een van de belangrijkste oorzaken van zorggerelateerde schade. Tot voor kort kreeg diagnostiek als bron van schade aan de patiënt weinig aandacht. Reden hiervoor is onder andere dat diagnosefouten minder makkelijk te meten zijn. Wanneer heeft een patiënt een ziekte, wanneer kan de ziekte gediagnosticeerd worden en wanneer had de diagnose gesteld moeten worden? Ook spreken diagnosefouten minder tot de verbeelding dan bijvoorbeeld een ingreep aan het verkeerde been.

Een ander recent rapport – van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) – noemt het diagnostisch proces een van de drie grootste risico’s, terwijl het in 2012 niet eens ter sprake kwam.2 Reden genoeg voor een nadere beschouwing: wat zijn diagnosefouten en hoe zijn ze te voorkomen?

Verkeerd labelen

Bij een diagnosefout ontbreekt een nauwkeurige en tijdige verklaring van de gezondheidsklachten van de patiënt óf wordt deze verklaring niet tijdig aan de patiënt gecommuniceerd. Voor het classificeren van diagnosefouten is een onderscheid gemaakt tussen enerzijds een suboptimaal of inadequaat diagnostisch proces en anderzijds verkeerd labelen van een ziekte (het stellen van de verkeerde diagnose of het vertraagd stellen van de juiste diagnose). Waar deze categorieën elkaar overlappen, is sprake van potentieel vermijdbare diagnosefouten. Het deel hiervan dat tot gezondheidsschade leidt, is zorggerelateerde schade door diagnostiek en vormt de focus voor maatregelen ter preventie van diagnosefouten. In de tabel staan voorbeelden van de verschillende categorieën diagnosefouten.

Wanneer heeft een patiënt een ziekte?

De conclusie in het EMGO/Nivel-rapport is dat 11 procent van alle zorggerelateerde schade het gevolg is van diagnosefouten; 79 procent hiervan zou potentieel vermijdbaar zijn. Onderzoek laat echter een grote variatie zien in het vóórkomen van diagnosefouten, mede door verschillende definities en onderzoeksmethoden. Volgens schattingen van experts is 10 tot 15 procent van de gestelde diagnoses niet geheel correct. Niet in al deze gevallen is sprake van schade aan de patiënt, of van vermijdbare schade. Als er sprake is van schade aan de patiënt dan is deze wel vaak ernstig.

High priority

De meesten van ons krijgen ooit te maken krijgen met een diagnosefout, soms met ernstige gevolgen. Een diagnosefout betreft vaak veelvoorkomende aandoeningen, zoals kanker, hartinfarct en longembolie. Ook in de eerste lijn zijn diagnosefouten een relevant probleem. In een recente Amerikaanse studie werd een percentage van 5 procent incorrecte diagnoses in de eerste lijn gevonden en gezien het grote volume van deze zorg krijgen veel mensen hiermee te maken.3 Wereldgezondheidsorganisatie WHO beschouwt diagnosefouten in de eerste lijn dan ook als ‘high priority topic’.

Diagnosefouten geven tevens regelmatig aanleiding tot tuchtzaken, claims en berichten in de media. Uit analyse van tuchtzaken tegen huisartsen in de periode 1997-2007 bleek in 23 procent van de zaken sprake van een diagnosefout. Het eerdergenoemde rapport van de IGJ concludeerde dat diagnosefouten de tweede oorzaak vormen van vermijdbare sterfte en dat diagnostiek tegenwoordig risicovoller is dan het medicatieproces.2 Tevens constateerde de IGJ dat er momenteel geen gestructureerde registratie of rapportage van diagnosefouten plaatsvindt en dat initiatieven ontbreken om dit probleem aan te pakken.

Menselijke fouten

Oorzaken voor het optreden van diagnostische fouten zijn divers en niet altijd eenvoudig aanwijsbaar. Uit het EMGO/Nivel-rapport blijkt dat diagnosefouten vaak meer oorzaken hebben dan andere typen zorggerelateerde schade. Zoals bij vrijwel alle typen fouten zijn er zowel systeemfactoren als menselijke factoren die een rol spelen. De menselijke factoren zijn een gebrek aan kennis of redeneerfouten, of een gebrekkige waarneming. Zo zijn binnen de radiologie 60 tot 80 procent perceptiefouten en 20 tot 40 procent cognitieve fouten. Systeemfactoren liggen vaak in de tijdige beschikbaarheid van informatie en in de informatieoverdracht. Ook patiëntfactoren spelen een rol als ziektes zich atypisch presenteren.

De meesten van ons krijgen ooit te maken krijgen met een diagnosefout

Menselijke fouten blijken vaak de grootste rol te spelen in het ontstaan van diagnosefouten. Gebrek aan kennis uit zich vaak in de onjuiste interpretatie van laboratoriumuitslagen. Denkfouten vormen een andere potentiële bron van diagnosefouten, zoals eerder in Medisch Contact beschreven.4

Onderkenning

De eerst stap bij het reduceren van diagnosefouten is het onder de aandacht brengen van deze problematiek en het onderkennen ervan. Uit onderzoek is bekend dat artsen zichzelf overschatten als er gevraagd wordt naar hun diagnostische kwaliteiten.5 Zij dienen zich te realiseren dat diagnosefouten inherent zijn aan het complexe diagnostische proces, met herkenning van situaties waarin dit risico groot is. De organisatie van de dagelijkse praktijk moet erop gericht zijn om diagnosefouten tijdig te herkennen, te herstellen en het beleid hierop aan te passen, om schade te voorkomen. Een deel van de diagnosefouten is immers onvermijdelijk, zodat follow-upstrategie uitkomst moet bieden.

Adequate kennis, zowel van ziektebeelden als van diagnostische onderzoeken en de interpretatie ervan, vormt uiteraard een basisvoorwaarde. Onderwijs dient gericht te zijn op patroonherkenning en kennis over de pathofysiologie van aandoeningen en besliskundige principes. Eenmaal werkzaam in de praktijk, is het belangrijk om te leren van je eigen diagnosefouten. In de huidige praktijk ontbreekt deze diagnostische feedback veelal; dit biedt ruimte voor verbetering.

Valkuilen

Het optreden van cognitieve fouten in het diagnostisch proces blijkt lastiger te ondervangen. Kennis over deze valkuilen helpt niet bij het omzeilen ervan, doordat ze een wezenlijk onderdeel zijn van het denkproces. Daarom moet in het zorgsysteem goede follow-up en kritische herbeoordeling een vaste plaats krijgen, om cognitieve fouten tijdig te herstellen. Beslissingsondersteunende informatietechnologie kan mogelijk bijdragen aan het optimaliseren van het diagnostisch proces, hoewel toepassing hiervan vooralsnog lastig blijkt.

Ook het monitoren van en rapporteren over het diagnostisch proces kan helpen. In meldingssystemen zoals het Veilig Incident Melden (VIM) komen diagnosefouten zelden voor. De medisch-specialistische beroepsverenigingen zullen hiertoe zelf met initiatieven moeten komen, met oog voor relevantie en haalbaarheid van deze meetinstrumenten.

Samenwerking

Ook goede samenwerking kan bijdragen aan het voorkómen van diagnosefouten. Mede door steeds verdere specialisatie, treedt fragmentatie op, ook van de diagnostiek. Elke specialist voert zijn eigen onderzoek uit en coördinatie ontbreekt.

Onlangs werd de jaarlijkse conferentie van de Amerikaanse Society to Improve Diagnosis in Medicine (SIDM) geheel gewijd aan het belang van teamwork bij diagnostiek. Naast de evidente voordelen van werken in een team, waaronder een bredere kennisbasis, verdelen van taken, en mogelijkheden voor feedback, blijkt teamwork bij te dragen aan betere diagnostiek.

Een voorbeeld van diagnostisch teamwork is het concept van het ‘diagnostic management team’ (DMT) voor adequate en efficiënte laboratoriumdiagnostiek. Fouten bij het aanvragen van testen en het interpreteren van testuitslagen maken deel uit van de belangrijkste oorzaken van diagnostische fouten. Een DMT legt gezamenlijk de diagnostische puzzel en ondersteunt de behandelend arts bij de selectie van diagnostische testen en de interpretatie van uitslagen.

Nieuwe uitdagingen

De snelle ontwikkelingen op het gebied van diagnostische onderzoeken zullen het risico op diagnosefouten mogelijk vergroten en bovenstaande problematiek complexer maken. Met het laagdrempelig en snel beschikbaar komen van een haast oneindige lijst bloedtesten en beeldvormende technieken, is overdiagnostiek nu al een reëel probleem. De mogelijke opkomst van zelfdiagnostiek zal andere, nieuwe uitdagingen brengen.

Aangezien diagnosefouten een relevante en onderschatte oorzaak van zorggerelateerde schade vormen, dient dit onderwerp hoog op de zorgagenda te worden gezet.

congres

In augustus 2018 organiseert de SIDM haar tweede Europese congres over diagnosefouten in de geneeskunde. Voor meer informatie zie: https://www.improvediagnosis.org/general/custom.asp?page=EuroDEM2018

voetnoten

1. Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patienten in Nederlandse ziekenhuizen. 2017, NIVEL/EMGO.

2. Het resultaat telt Ziekenhuizen 2015. 2017 (febr), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/02/22/het-resultaat-telt-ziekenhuizen-2015.

3. Singh, H., A.N. Meyer, and E.J. Thomas, The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf, 2014. 23(9): p. 727-31.

4. Klein, J. and H.v.d. Meerendonk, Diagnostische denkfout is te voorkomen. Medisch Contact, 2012. 67(27): p. 1648-1651.

5. Berner, E.S. and M.L. Graber, Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med, 2008. 121(5 Suppl): p. S2-23.

auteurs

dr. Maarten van Aken, internist-endocrinoloog, afdeling Interne Geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag

dr. Maarten ten Berg, klinisch chemicus, afdeling Klinische Chemie en Hematologie, UMC Utrecht, Utrecht

dr. Gerrit Jager, expert patiëntveiligheid/radioloog, afdeling Kwaliteit en Veiligheid/Radiologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

dr. Laura Zwaan, cognitief psycholoog, onderzoeker, Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus MC, Rotterdam

contact

l.zwaan@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

lees ook:

Download dit artikel (pdf)

diagnostiek vermijdbare sterfte patiëntveiligheid
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Wim van der Pol, Apotheker niet praktiserend, Delft 27-05-2018 16:19

    "Allereerst een taalkundige opmerking. Potentieel vermijdbaar is een neoplasme: vermijdbaar is al potentieel. Diagnosestellen is een interessant proces. Ook de laatste stappen zijn foutgevoelig. Van communicatie (ook digitaal) en het acteren op de uitslag. Een voorbeeld: mijn huisarts zei mij eens: "Ik reageer niet op een waarde die ik niet zelf heb aangevraagd". Het stellen van de diagnose is meestal een bevestiging van hetgeen je vermoedt. Is dat niet het geval, dan zoek je verder, meestal gelijktijdig om tijd te besparen. Dit proces speelt zich ook af tijdens een ingreep. In de serie:"The Good Doctor" komen steeds een aantal casussen voorbij. De hoofdpersoon beschikt over dusdanige kennis en kunde , dat we van een gave kunnen spreken. Heel bijzonder om te zien, en voor dit onderwerp heel verhelderend."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 25-05-2018 13:09

    "Aangezien de geneeskunde opleiding inmiddels de term ZULO van Piet Vroon ruimschoots verdiend heeft (Zeer Uitgebreid Lager Onderwijs) en kennis als iets ouderwets en overbodigs wordt gezien, is de aandacht die wordt geschonken aan het verkrijgen van kennis en het hiermee adequaat diagnostisch redeneren tot een minimum gedaald. Communicatie is het nieuwe toverwoord in de basis- en vervolgopleiding, jammer alleen dat de communicatie nergens over gaat, simpelweg omdat de benodigde kennis ontbreekt.

    Ik ben elke keer weer hogelijk verbaasd dat boeken die over het omgaan met kansen gaan en over het diagnostisch proces niet worden gelezen en ook niet worden aangeraden of verplicht worden gesteld op de opleiding geneeskunde. Ik denk dan aan boeken als "How Doctors Think", van Jerome Groopman, "Thinking Fast and Slow" van Daniel Kahneman, "The Black Swan" van Nassim Nicholas Taleb. Stuk voor stuk boeken die ik graag in mijn opleiding had gelezen en die veel inzicht en kennis geven over het diagnostisch denken. Boeken die door mij meermaals gemaakte fouten hadden kunnen voorkomen.

    Maar voor lezen is weinig tijd op de opleiding. Het staat veel beter op je CV als je een prutsonderzoekje hebt gedaan, waar dan een prutsboekje uit volgt voor een prutspromotie, waarvan vervolgens alleen de stellingen gelezen wordt (zelfs de leescommissies lezen de proefschriften slechts gedeeltelijk, als er al iets gelezen wordt), en vervolgens dit prutsboekje als boekenplankvulling dient bij de mensen die het boekje toegestuurd krijgen. De hoogleraar is 90.000 euro rijker om daarmee nog meer naïeve geneeskundestudenten nog meer prutsonderzoekjes te laten doen. Iedereen blij?

    Iedereen? Nee, niet iedereen. De patiënt heeft niet zoveel aan deze dokters met hun prutsonderzoekjes en hun lege communicatieve vaardigheden. Het valt me in Terneuzen steeds weer op hoe veel beter de Belgische collega's onderlegd zijn in vergelijking met de Nederlandse. Wellicht moet hier het roer ook eens om. "

  • W.J. Duits, bedrijfsarts, Houten 25-05-2018 12:42

    "Het komt ook voor dat diagnoses gemist worden omdat er niet verder gekeken wordt. Betrokkene heeft heftige pijnklachten op de borst, wordt cardiologisch bekeken. Cardiologisch was er niets aan de hand. Op basis van de klachten die betrokkene presenteerde was het eigenlijk logisch geweest om een galkoliek te vermoeden. Daar werd geen onderzoek naar gedaan, ander specialisme.
    Deze nalatigheid heeft wel geleid tot een acute pancreatitis tijdens de vakantie op Aruba van deze patiënt toen een galsteen bleef vastzitten in de papil van Vater. Betrokkene is er langdurig arbeidsongeschikt door geraakt, gelukkig weer hersteld en geen blijvende beperkingen.
    Thuis noemen we dat de Postkantoor Geneeskunde, in dit geval loket 1 cardiologie, pancreas is MDL, loket 5.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.