Diagnosefouten verdienen meer aandacht
Veel zorggerelateerde schade komt voort uit verkeerde diagnostiek
8 reacties
Bij het terugdringen van vermijdbare schade en sterfte was er tot nog toe weinig aandacht voor diagnosefouten als oorzaak. Het is tijd dat daarin verandering komt, want diagnostiek is tegenwoordig risicovoller dan het medicatieproces.
De potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is in 2015/2016 niet gedaald ten opzichte van de periode daarvoor. Deze bevinding uit het EMGO/Nivel-rapport over zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen kreeg veel aandacht, toen het november vorig jaar verscheen.1 De categorie ‘diagnosefouten’ werd in dit rapport voor het eerst specifiek benoemd als een van de belangrijkste oorzaken van zorggerelateerde schade. Tot voor kort kreeg diagnostiek als bron van schade aan de patiënt weinig aandacht. Reden hiervoor is onder andere dat diagnosefouten minder makkelijk te meten zijn. Wanneer heeft een patiënt een ziekte, wanneer kan de ziekte gediagnosticeerd worden en wanneer had de diagnose gesteld moeten worden? Ook spreken diagnosefouten minder tot de verbeelding dan bijvoorbeeld een ingreep aan het verkeerde been.
Een ander recent rapport – van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) – noemt het diagnostisch proces een van de drie grootste risico’s, terwijl het in 2012 niet eens ter sprake kwam.2 Reden genoeg voor een nadere beschouwing: wat zijn diagnosefouten en hoe zijn ze te voorkomen?
Verkeerd labelen
Bij een diagnosefout ontbreekt een nauwkeurige en tijdige verklaring van de gezondheidsklachten van de patiënt óf wordt deze verklaring niet tijdig aan de patiënt gecommuniceerd. Voor het classificeren van diagnosefouten is een onderscheid gemaakt tussen enerzijds een suboptimaal of inadequaat diagnostisch proces en anderzijds verkeerd labelen van een ziekte (het stellen van de verkeerde diagnose of het vertraagd stellen van de juiste diagnose). Waar deze categorieën elkaar overlappen, is sprake van potentieel vermijdbare diagnosefouten. Het deel hiervan dat tot gezondheidsschade leidt, is zorggerelateerde schade door diagnostiek en vormt de focus voor maatregelen ter preventie van diagnosefouten. In de tabel staan voorbeelden van de verschillende categorieën diagnosefouten.
Wanneer heeft een patiënt een ziekte?
De conclusie in het EMGO/Nivel-rapport is dat 11 procent van alle zorggerelateerde schade het gevolg is van diagnosefouten; 79 procent hiervan zou potentieel vermijdbaar zijn. Onderzoek laat echter een grote variatie zien in het vóórkomen van diagnosefouten, mede door verschillende definities en onderzoeksmethoden. Volgens schattingen van experts is 10 tot 15 procent van de gestelde diagnoses niet geheel correct. Niet in al deze gevallen is sprake van schade aan de patiënt, of van vermijdbare schade. Als er sprake is van schade aan de patiënt dan is deze wel vaak ernstig.
High priority
De meesten van ons krijgen ooit te maken krijgen met een diagnosefout, soms met ernstige gevolgen. Een diagnosefout betreft vaak veelvoorkomende aandoeningen, zoals kanker, hartinfarct en longembolie. Ook in de eerste lijn zijn diagnosefouten een relevant probleem. In een recente Amerikaanse studie werd een percentage van 5 procent incorrecte diagnoses in de eerste lijn gevonden en gezien het grote volume van deze zorg krijgen veel mensen hiermee te maken.3 Wereldgezondheidsorganisatie WHO beschouwt diagnosefouten in de eerste lijn dan ook als ‘high priority topic’.
Diagnosefouten geven tevens regelmatig aanleiding tot tuchtzaken, claims en berichten in de media. Uit analyse van tuchtzaken tegen huisartsen in de periode 1997-2007 bleek in 23 procent van de zaken sprake van een diagnosefout. Het eerdergenoemde rapport van de IGJ concludeerde dat diagnosefouten de tweede oorzaak vormen van vermijdbare sterfte en dat diagnostiek tegenwoordig risicovoller is dan het medicatieproces.2 Tevens constateerde de IGJ dat er momenteel geen gestructureerde registratie of rapportage van diagnosefouten plaatsvindt en dat initiatieven ontbreken om dit probleem aan te pakken.
Menselijke fouten
Oorzaken voor het optreden van diagnostische fouten zijn divers en niet altijd eenvoudig aanwijsbaar. Uit het EMGO/Nivel-rapport blijkt dat diagnosefouten vaak meer oorzaken hebben dan andere typen zorggerelateerde schade. Zoals bij vrijwel alle typen fouten zijn er zowel systeemfactoren als menselijke factoren die een rol spelen. De menselijke factoren zijn een gebrek aan kennis of redeneerfouten, of een gebrekkige waarneming. Zo zijn binnen de radiologie 60 tot 80 procent perceptiefouten en 20 tot 40 procent cognitieve fouten. Systeemfactoren liggen vaak in de tijdige beschikbaarheid van informatie en in de informatieoverdracht. Ook patiëntfactoren spelen een rol als ziektes zich atypisch presenteren.
De meesten van ons krijgen ooit te maken krijgen met een diagnosefout
Menselijke fouten blijken vaak de grootste rol te spelen in het ontstaan van diagnosefouten. Gebrek aan kennis uit zich vaak in de onjuiste interpretatie van laboratoriumuitslagen. Denkfouten vormen een andere potentiële bron van diagnosefouten, zoals eerder in Medisch Contact beschreven.4
Onderkenning
De eerst stap bij het reduceren van diagnosefouten is het onder de aandacht brengen van deze problematiek en het onderkennen ervan. Uit onderzoek is bekend dat artsen zichzelf overschatten als er gevraagd wordt naar hun diagnostische kwaliteiten.5 Zij dienen zich te realiseren dat diagnosefouten inherent zijn aan het complexe diagnostische proces, met herkenning van situaties waarin dit risico groot is. De organisatie van de dagelijkse praktijk moet erop gericht zijn om diagnosefouten tijdig te herkennen, te herstellen en het beleid hierop aan te passen, om schade te voorkomen. Een deel van de diagnosefouten is immers onvermijdelijk, zodat follow-upstrategie uitkomst moet bieden.
Adequate kennis, zowel van ziektebeelden als van diagnostische onderzoeken en de interpretatie ervan, vormt uiteraard een basisvoorwaarde. Onderwijs dient gericht te zijn op patroonherkenning en kennis over de pathofysiologie van aandoeningen en besliskundige principes. Eenmaal werkzaam in de praktijk, is het belangrijk om te leren van je eigen diagnosefouten. In de huidige praktijk ontbreekt deze diagnostische feedback veelal; dit biedt ruimte voor verbetering.
Valkuilen
Het optreden van cognitieve fouten in het diagnostisch proces blijkt lastiger te ondervangen. Kennis over deze valkuilen helpt niet bij het omzeilen ervan, doordat ze een wezenlijk onderdeel zijn van het denkproces. Daarom moet in het zorgsysteem goede follow-up en kritische herbeoordeling een vaste plaats krijgen, om cognitieve fouten tijdig te herstellen. Beslissingsondersteunende informatietechnologie kan mogelijk bijdragen aan het optimaliseren van het diagnostisch proces, hoewel toepassing hiervan vooralsnog lastig blijkt.
Ook het monitoren van en rapporteren over het diagnostisch proces kan helpen. In meldingssystemen zoals het Veilig Incident Melden (VIM) komen diagnosefouten zelden voor. De medisch-specialistische beroepsverenigingen zullen hiertoe zelf met initiatieven moeten komen, met oog voor relevantie en haalbaarheid van deze meetinstrumenten.
Samenwerking
Ook goede samenwerking kan bijdragen aan het voorkómen van diagnosefouten. Mede door steeds verdere specialisatie, treedt fragmentatie op, ook van de diagnostiek. Elke specialist voert zijn eigen onderzoek uit en coördinatie ontbreekt.
Onlangs werd de jaarlijkse conferentie van de Amerikaanse Society to Improve Diagnosis in Medicine (SIDM) geheel gewijd aan het belang van teamwork bij diagnostiek. Naast de evidente voordelen van werken in een team, waaronder een bredere kennisbasis, verdelen van taken, en mogelijkheden voor feedback, blijkt teamwork bij te dragen aan betere diagnostiek.
Een voorbeeld van diagnostisch teamwork is het concept van het ‘diagnostic management team’ (DMT) voor adequate en efficiënte laboratoriumdiagnostiek. Fouten bij het aanvragen van testen en het interpreteren van testuitslagen maken deel uit van de belangrijkste oorzaken van diagnostische fouten. Een DMT legt gezamenlijk de diagnostische puzzel en ondersteunt de behandelend arts bij de selectie van diagnostische testen en de interpretatie van uitslagen.
Nieuwe uitdagingen
De snelle ontwikkelingen op het gebied van diagnostische onderzoeken zullen het risico op diagnosefouten mogelijk vergroten en bovenstaande problematiek complexer maken. Met het laagdrempelig en snel beschikbaar komen van een haast oneindige lijst bloedtesten en beeldvormende technieken, is overdiagnostiek nu al een reëel probleem. De mogelijke opkomst van zelfdiagnostiek zal andere, nieuwe uitdagingen brengen.
Aangezien diagnosefouten een relevante en onderschatte oorzaak van zorggerelateerde schade vormen, dient dit onderwerp hoog op de zorgagenda te worden gezet.
congres
In augustus 2018 organiseert de SIDM haar tweede Europese congres over diagnosefouten in de geneeskunde. Voor meer informatie zie: https://www.improvediagnosis.org/general/custom.asp?page=EuroDEM2018
voetnoten
1. Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patienten in Nederlandse ziekenhuizen. 2017, NIVEL/EMGO.
2. Het resultaat telt Ziekenhuizen 2015. 2017 (febr), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/02/22/het-resultaat-telt-ziekenhuizen-2015.
3. Singh, H., A.N. Meyer, and E.J. Thomas, The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf, 2014. 23(9): p. 727-31.
4. Klein, J. and H.v.d. Meerendonk, Diagnostische denkfout is te voorkomen. Medisch Contact, 2012. 67(27): p. 1648-1651.
5. Berner, E.S. and M.L. Graber, Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med, 2008. 121(5 Suppl): p. S2-23.
auteurs
dr. Maarten van Aken, internist-endocrinoloog, afdeling Interne Geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag
dr. Maarten ten Berg, klinisch chemicus, afdeling Klinische Chemie en Hematologie, UMC Utrecht, Utrecht
dr. Gerrit Jager, expert patiëntveiligheid/radioloog, afdeling Kwaliteit en Veiligheid/Radiologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
dr. Laura Zwaan, cognitief psycholoog, onderzoeker, Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus MC, Rotterdam
contact
l.zwaan@erasmusmc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
lees ook:
