‘Denk goed na over je woorden als arts’

De van oorsprong Duitse – je hoort nog een licht accent – heeft naam gemaakt met onderzoek naar de effecten van psychologische fenomenen als stress en verwachtingen over gezondheid en ziekte.

Artsen kunnen door hun communicatie het placebo- en het nocebo-effect dat optreedt bij een door hen voorgeschreven behandeling sturen, houdt ze voor. ‘Met je bewoordingen kun je een groot verschil maken’, aldus Evers.Want taal stuurt bewust en onbewust de verwachtingen van patiënten, en verwachting is immers de crux bij placebo- en nocebo-effecten. Evers: ‘Uit placebo- en nocebo-onderzoek blijkt dat taal veel meer invloed heeft dan we ons realiseren. Wat je zegt als je iets voorschrijft of behandelt, bepaalt niet alleen hoe tevreden een patiënt na een consult is. Onderzoek laat zien dat taal via allerlei leerprocessen ook fysiologische reacties kan opleveren.’

Verwachtingen

‘Taal is een vorm van leren, van informatie opnemen. De suggestie dat iets pijn zal doen, kan bij mensen teweegbrengen dat zij meer pijn ervaren, enkel omdat het woord pijn allerlei verwachtingen oproept. Artsen zijn verplicht patiënten juist te informeren over een behandeling, maar die informatie herinnert patiënten er ook aan dat er bijwerkingen of pijn kunnen optreden. Hier liggen aangeleerde processen van betekenisverlening aan ten grondslag. Als een clown zegt dat je medicijnen moet innemen, werkt dat niet. Maar als je vertrouwde arts in het ziekenhuis waar je al jaren komt het zegt, werkt dat wel. Die arts is superbelangrijk voor je conditionering. Wij hebben geleerd dat een ziekenhuis betekenis heeft. We maken zo onze om­­geving voorspelbaar en gemakkelijk, want dat geeft zekerheden.’

Aangeleerd

‘Er zijn mooie voorbeelden van aangeleerde reacties in een medische context. Als je bijvoorbeeld pijn hebt gekoppeld aan een heel koud instrument tijdens een bepaalde ingreep, kun je meteen meer pijn voelen bij herhaaldelijk gebruik van dat instrument. Of denk aan een chronische patiënt – die kan al hoofdpijn krijgen als hij alleen al denkt aan het ziekenhuis of een behandeling waar hij eerder een traumatische ervaring meemaakte. Chemotherapie waar mensen misselijk van worden, is ook een mooi voorbeeld. Het gebeurt dat mensen bij de tweede keer al misselijk worden in de wachtkamer.’

‘Die reacties komen voort uit aangeleerde processen die mede door taal tot stand komen. De invloed van taal kan bewust of onbewust verlopen. Dat begint bij de uitleg van de arts maar ook door omgevingsprikkels. Als een eerste consult bijvoorbeeld minder goed verloopt, heeft dat effect op het vertrouwen van de patiënt, op de positieve verwachtingen. Dat wordt dan gekoppeld aan de omgevingsaspecten van deze situatie, bijvoorbeeld aan de afdeling of het ziekenhuis.’

‘Taal is ook het volume, de intonatie, de mens erachter’

Sleutelwoord

‘Als arts kun je je taal aanpassen aan de patiënt. Hoe doe je dat? Geef de patiënt het gevoel dat je hem serieus neemt. Vertrouwen is het sleutelwoord. Dat is de basis waarop placebo-effecten of positieve verwachtingen zijn gebaseerd. Je hoeft het niet mooier te maken dan het is. Dat zorgt niet voor vertrouwen; daardoor zou een patiënt juist teleur­gesteld kunnen zijn.

Kleine non-verbale cues spelen ook een rol: als je zit hebben mensen meer vertrouwen in je én onthouden beter wat je zegt dan wanneer je staat. Een patiënt aankijken, in plaats van naar je scherm kijken, geeft dat vertrouwen ook. We onderschatten soms de impact daarvan.

Onlosmakelijk hoort non-verbale communicatie er ook bij. Taal krijgt pas betekenis in een context. Taal is ook het volume, de intonatie, de mens erachter, in al zijn aspecten. We voelen dat feilloos aan en dat maakt wat vertrouwen en placebo-effect geeft. Dus als je moe of gestrest bent, reset jezelf dan even voordat je de volgende patiënt de hand geeft.’

Praatdokter

‘Het artsenvak is heel erg veranderd. Vroeger was je een autoriteit die kon fixen. Maar dat fixen is er niet altijd meer bij omdat we veel te maken hebben met chronische aandoeningen, niet-verklaar­bare symptomen, mentale problemen. Een arts is meer een praatdokter geworden. Per saldo is communicatie belangrijker geworden en onderdeel van je behandelsucces.

Als arts moet je een patiënt heel goed meenemen in de behandelmechanismen. Je moet heel goed kunnen uitleggen waarom je een behandeling voorschrijft en wat de werkzame mechanismen zijn. Dat helpt dat mensen erachter gaan staan en meegaan in het verhaal. En dát is cruciaal voor de werking van het placebo-effect. Het is belangrijk om het werkingsmechanisme uitgebreid toe te lichten, zodat patiënten weten waarom jij er als arts achter staat.

Vertel ook wat je verwacht over de positieve effecten op lange termijn. Daar weet je als arts veel over. Neem daar de tijd voor. Je uitleg visueel maken helpt daarbij: laat in plaatjes zien hoe een stofje in je lichaam werkt. We reageren namelijk sterker als er meer zintuigen betrokken zijn, dus visueel en auditief. Dat kun je gebruiken in je spreekkamer. En wees er ook open over als je iets niet weet. Het versterkt juist de vertrouwensband als je benoemt dat over sommige aspecten nog onvoldoende kennis is.’

Demonstratie

‘Er zijn studies gedaan bij patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom en met chronische lagerugpijn, dus patiënten voor wie geen actieve behandeling beschikbaar is. Hun is gevraagd of ze wilden meewerken aan een studie waarin ze een placebopil kregen en de mogelijk positieve werking van het placebo-effect werd uitgelegd. De ene groep kreeg een placebo én dat wisten ze, de andere groep niks. En het bleek dat de eerste groep daar sterk van profiteerde. Op alle klinische uitkomstmaten, zoals pijn en beperkingen, scoorden zij na drie maanden veel beter.

Het is een mooie demonstratie van het effect van wat veranderde verwachtingen met mensen kunnen doen. Dat is alleen te verklaren door wat suggestie en taal in deze context kan doen, door de uitleg over de wetenschappelijke evidentie, over wat het placebo-effect teweeg kan brengen. Het waren spectaculaire bevindingen.

Placebo-effecten kunnen 25 tot 50 procent van het behandeleffect veroorzaken. De grootste effecten zie je op het gebied van pijn. Dat komt omdat de subjectieve ervaring en onbewuste processen samen een rol spelen. Bij knieartrose blijken patiënten die een echte operatie en patiënten die een sham-operatie hebben gehad even goed te herstellen. Bij milde depressieve klachten zie je dat het placebo-effect net zo groot is als het effect van antidepressiva. Er zijn talrijke voorbeelden van zeer overtuigende en soms vrij spectaculaire bevindingen.

De ene patiënt reageert sterker op het placebo- of nocebo-effect dan de ander. Dat kunnen we nog onvoldoende verklaren; dat heeft met een complexiteit van factoren te maken.’

Andrea Evers

Andrea Evers (1967) is sinds 2013 hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden, waar zij ook hoofd is van de afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie. In haar onderzoek richt Evers zich op psychoneurobiologische factoren bij ziekte en gezondheid. Daarnaast doet ze als Medical Delta-hoog­leraar (verbonden aan de universiteiten van Leiden, Delft en Rotterdam) onderzoek naar een gezonde samen­leving.

Evers is onder meer lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen (KHMW) en de raad van toezicht van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Ook is zij lid van de wetenschappelijke adviesraad die het RIVM adviseert over gedragsregels rond corona. In 2003 promoveerde Evers cum laude aan de Radboud Universiteit. Daar werd ze in 2011 benoemd tot hoogleraar psychobiologie van somatische aandoeningen.

Nocebo

In coronatijd zag Evers ‘het beste praktijkvoorbeeld’ van het nocebo-effect. Ze doelt op fabrikant AstraZeneca die overwoog de naam van zijn covidvaccin te wijzigen, na berichten over onverwachte bijwerkingen waardoor mensen dat covidvaccin niet meer wilden. ‘Het liet zien hoe ook een farma­ceut het nocebo-effect serieus neemt’, aldus Evers. ‘De hele wereld sprak alleen nog over bijwerkingen, terwijl alle deskundigen zeiden dat de negatieve effecten niet in de verhouding stonden tot de voordelen.’

Bij andersoortige vaccins is in het verleden onderzoek gedaan naar nocebo-effecten rond bijwerkingen, weet Evers. ‘Mensen die geen actief vaccin kregen, rapporteerden net zo veel bijwerkingen als mensen die een actief vaccin kregen. Dat is alleen uit te leggen op grond van taal, door de uitleg die mensen over bijwerkingen kregen.

Bij een behandeling met bijwerkingen of risico’s is het extreem belangrijk hoe je dat uitlegt. Het woord pijn roept bij veel mensen al van alles op. Je ziet in de scanner dat in de hersenen dezelfde reacties tot stand komen wanneer mensen alleen hóren dat ze pijnprikkels krijgen, als wanneer dat daadwerkelijk gebeurt. Onze hersenen reageren op verwachtingen. We bereiden ons zo eigenlijk voor en reageren hetzelfde als wanneer de pijn echt optreedt.

Dat geldt voor elk symptoom dat een behandeling oproept: als je het benoemt is de kans groter dat mensen dat ook ervaren. Denk dus goed na over je woorden. Bij de zin “het kan even pijnlijk zijn”, maken die hersengebieden al de stofjes aan voordat je die pijnprikkel krijgt. Terwijl een alter­natief bijvoorbeeld is “we geven je een pijnstiller en proberen er alles aan te doen om je zo comfortabel mogelijk te laten voelen”. Dan ervaren mensen gemiddeld minder pijn. Dus met een kleine verandering van woorden kun je een groot verschil maken in de ervaring van patiënten.’

Ethische aspecten

‘Er zitten ethische aspecten aan de uitleg over bijwerkingen en risico’s. We moeten met zijn allen nadenken over een nieuwe manier van uitleggen. Zo hoorde ik het relaas van iemand die na kanker borstimplantaten had gekregen. De verpleegkundige had met een boekje in de hand tot in detail verteld welke risico’s daaraan zaten. Dat maakte de patiënt heel erg bang. Dat is een voorbeeld van hoe onbedoeld nocebo-effecten worden geïnduceerd.

Het belangrijkste is dat je een patiënt informeert over en meeneemt in het fenomeen van placebo en nocebo. Dat opent de deur om via shared decision making gezamenlijk duidelijk te krijgen wat je als arts zult vertellen over risico’s en bijwerkingen, of wat een patiënt eventueel later nog kan opzoeken. Dat kan in één zin gebeuren. Je kunt aangeven “hoe meer ik hierover vertel, hoe angstiger je misschien wordt, terwijl de kans op deze bijwerkingen bijzonder klein is. Dus laten we kijken hoe uitgebreid je wilt worden geïnformeerd”. Mensen begrijpen dit doorgaans goed. Blijven ze toch heel angstig, dan is het goed bijvoorbeeld ondersteuning door een psycholoog te vragen.’

‘Artsen hebben vaak geen idee hoeveel medische trauma’s mensen hebben’

Angsten

‘Dat is denk ik echt de manier van de toekomst. Dat je er even bij stilstaat dat alles wat je aan informatie geeft, ook effecten kan hebben op de patiënt. Dus neem patiënten mee in het feit dat het placebo- en nocebofenomeen een rol speelt.

Helemaal als je met angstige patiënten te maken hebt. Want dit speelt vooral een rol bij patiënten die zich toch al zorgen maken. Dus wees in ieder geval bij hen alert. De kans dat er dan onbedoeld zulke nocebo-effecten worden gecreëerd, is gigantisch groot. Bij hen heb je vaak te maken met een opeenstapeling van negatieve verwachtingen door hun ziektegeschiedenis heen. Vaak staan artsen machteloos bij zulke groepen. Bij hen moet je kijken of je de chronische negatieve verwachtingen kunt omtunen. Vraag waar ze bang voor zijn, wat ze zelf zouden willen, waar ze achter staan. Veel negatieve verwachtingen komen door medische trauma’s. Artsen hebben vaak geen idee hoeveel medische trauma’s mensen hebben. Dat speelt vooral bij patiënten met chronische aandoeningen of langdurige ziekenhuiservaring een rol. Het zou goed zijn hier standaard naar te informeren.

Investeren in je communicatie betaalt zich terug in je behandeleffecten. Het hoeft niet meer tijd in beslag te nemen. Het draait vooral om de attitude die je hebt als arts. Je eigen houding speelt een rol. Sta je ergens achter, en kun je dat goed verwoorden, dan werkt het ook beter.’