Laatste nieuws
Toine Pieters
11 minuten leestijd
huisartsenzorg

De weg naar de hemel

Plaats een reactie

De opkomst van de antidepressiva in vogelvlucht

Het jarenlange taboe op de diagnose ‘depressie’ is opgeheven. In nauwelijks vijftig jaar werd de depressie kandidaat-volksziekte nummer één en staan de antidepressiva in de toptien van meest geslikte geneesmiddelen.


'Antidepressiva vliegen de winkel uit’, zette de Volkskrant op 10 november boven een artikel over de sterke stijging van het gebruik van serotonineheropnameremmers (SSRI’s) in ons land. Al tien jaar is er sprake van een gemiddelde jaarlijkse groei van meer dan 25 procent in de consumptie van dit type antidepressiva. Berekend is dat één op de tien Nederlanders tijdens zijn of haar leven met een depressie te maken krijgt. De Wereldgezondheidsorganisatie verwacht zelfs dat depressie binnenkort volksziekte nummer één zal zijn. Depressie rukt niet alleen op in de gezondheidsstatistieken, maar nadert ook met rasse schreden de toptien van meest besproken onderwerpen in de media. Schrijven en praten over leven met een depressief familielid of over ‘kameraad scheermes’ is niet langer uit den boze.



Met zoveel recente aandacht voor depressie is het moeilijk voor te stellen dat 45 jaar geleden het management van het Zwitserse farmaceutische bedrijf Geigy terughoudend reageerde op een intern klinisch testrapport waarin krachtige antidepressieve eigenschappen werden toegeschreven aan een nieuwe chemische verbinding met de codenaam G22355. Men vroeg zich af of er wel een commercieel interessante markt was voor een specifiek antidepressivum. Gezien de imposante lijst van stemmingsstoornissen waarvoor antidepressiva nu worden voorgeschreven, klinkt dit misschien vreemd. Echter, in de jaren vijftig werden depressieve klachten niet als zodanig benoemd in de spreekkamer van de huisarts. Ze leken schuil te gaan achter lichamelijke klachten. Depressieve stoornissen waren nauw omschreven en behoorden tot het specialistische domein van de psychiater. Tijdens de naoorlogse periode van wederopbouw rustte er een taboe op het label ‘depressie’; patiënten ervoeren de diagnose als een jobstijding. De vraag dringt zich op hoe depressie in nauwelijks vijftig jaar heeft kunnen uitgroeien tot kandidaat-volksziekte nummer één, met SSRI’s in de toptien van meest geslikte geneesmiddelen.

Tofranil


Als we afgaan op de geneesmiddelenreclame in de jaren vijftig gaven gevoelens van somberheid, gespannenheid en lusteloosheid ook toen al veelvuldig aanleiding tot een bezoek aan de huisarts. Advertenties in medische vakbladen probeerden met verwijzingen naar de ‘afgematte huisvrouw’ en de ‘overwerkte zakenman’ in te spelen op het wijdverbreide gevoel dat de snelheid van leven en werken onrustbarend toenam. Via gerichte marketing probeerde de farmaceutische industrie artsen ervan te overtuigen dat met een combinatie van een kalmerend middel - het bekendste was het ‘Luminalletje’ (fenobarbital) - en een psychotonicum - veelal een broomdrank of amfetamine - een ‘opgewekte rust’ of ‘nieuw elan’ kon worden bereikt. In het weinig frequente gebruik van de term ‘depressie’ sloten de advertenties naadloos aan op de spreekkamerwerkelijkheid.



De populaire associaties van de diagnose ‘depressie’ met een enkele reis naar een krankzinnigengesticht en met afschrikwekkende shockbehandelingen versterkten het taboe op dit woord. De huisarts leek de diagnose ‘depressie’ vrijwel uitsluitend te stellen bij langdurige zwaarmoedigheid met duidelijke tekenen van fysieke aftakeling, al of niet in combinatie met pogingen tot zelfdoding. Op deze diagnose volgde vaak een tijdelijke opname in een psychiatrische inrichting en een behandeling met elektroshock, soms in combinatie met gesprekstherapie. De introductie van het antidepressivum G22355 op de Nederlandse markt in 1958 onder de merknaam Tofranil veranderde vooralsnog weinig aan deze gang van zaken.



Tofranil (imipramine) mocht dan wel doorgaan voor het eerste echt effectieve geneesmiddel tegen depressie, maar dat betekende nog niet dat het middel snel en probleemloos toepassing vond in de routinepraktijk. Niet alleen moesten psychiaters eraan wennen dat het therapeutisch effect zich pas na één tot enkele weken openbaarde, maar ook was het moeilijk te voorspellen welke patiënten wel en welke niet reageerden op imipramine. Voorts leverde een dosis die bij de een nog niet werkzaam was bij de ander al hinderlijke bijwerkingen op. Naast relatief onschuldige complicaties als duizeligheid, droge mond, tremoren, overmatig transpireren en wazig zien, werden voorschrijvende artsen soms onaangenaam verrast door plotselinge valpartijen met fracturen, door koortsaanvallen en hartritmestoornissen bij hun patiënten. Ook leek er sprake te zijn van een verhoogd zelfmoordrisico, doordat bij gebruik van imipramine de activiteit en besluitvaardigheid toenamen, terwijl de stemmingsverbetering nog op zich liet wachten. Psychiaters gingen daarom het nieuwe antidepressivum combineren met een kalmerend middel.



Ondanks deze aanloopmoeilijkheden was imipramine al snel niet meer weg te denken uit de psychiatrische ziekenhuispraktijk. Het alternatief, de shockbehandeling, was evenmin risicovrij en werd door zowel behandelaar als patiënt als veel ingrijpender ervaren. Bovendien kon Tofranil áls het werkte het ziekenhuisverblijf bekorten, omdat kon worden volstaan met een poliklinische nabehandeling.

Olievlek


In de tussentijd zat de concurrentie niet stil. Al snel verschenen er ‘broertjes’ en ‘zusjes’ van imipramine op de markt, met een vergelijkbare werking en/of chemische structuur. Bij het ene antidepressivum werd de specifiek kalmerende en ontspannende werking aangeprezen, bij het andere juist de activerende eigenschappen. Ging het in eerste instantie om het bevechten van een plaats in het geneesmiddelenarsenaal van de psychiater, in tweede instantie ondernamen de betreffende farmaceutische bedrijven pogingen om voet aan de grond te krijgen op de commercieel gezien interessantere, want veel grotere, huisartsenmarkt. Hierbij speelden zij handig in op de verschillen in vraag en aanbod van zorg bij specialist en huisarts: zij rekten de aandoening depressie op door middel van het introduceren van een nieuwe diagnostische categorie, de zogenoemde ‘gemaskeerde’ depressie. Deze stressgerelateerde depressieve aandoening zou zich uiten in voor de huisarts vertrouwde en veelvoorkomende psychosomatische klachten als hoofdpijn, rugklachten en slapeloosheid.



Alle inspanningen ten spijt leverde deze strategie van indicatieverbreding voor antidepressiva echter vooralsnog weinig op. Niet alleen was het erg moeilijk de bestaande ideeën over depressie als beladen psychiatrische aandoening te veranderen, ook kregen huisartsen in diezelfde periode de beschikking over het als ‘psychotherapeutisch wondermiddel’ bestempelde Librium (chloordiazepoxyde). Deze groene dragees met de rode R werden in 1960 door het Zwitserse farmaceutische bedrijf Hoffmann la Roche geïntroduceerd als selectief middel tegen angst en spanning, bij uitstek geschikt voor het therapeutisch niemandsland tussen antipsychotica en kalmeringsmiddelen. Het gebruik ervan nam snel een hoge vlucht. De combinatie van Roches intensieve informatiecampagne bij specialist én huisarts en de informeel circulerende verhalen over een nieuw geneesmiddel waarmee artsen met een relatief kleine dosis een schijnbaar ideale combinatie tussen kalmte en ontspanning konden bereiken zonder opvallende bijwerkingen te genereren, zorgden voor een olievlekwerking. In 1966 schreef de psychiater Herman van Praag dat mét de snelgroeiende populariteit het indicatiegebied dusdanig uitdijt dat de grenzen van het niemandsland spoedig in alle richtingen ruim zullen worden overschreden.



Bij de meest uiteenlopende klachten en aandoeningen, van overspannenheid en rugpijn tot schizofrenie en depressie, werd Librium en al snel ook het nauw verwante Valium (diazepam) voorgeschreven. Met name op de lucratieve en schier onverzadigbare markt van psychosomatische aandoeningen met aspecifieke symptomen als onrust, lusteloosheid, slapeloosheid, spanning of angst, manifesteerden Librium en Valium zich als geduchte concurrenten van de traditionele kalmeringsmiddelen en tonica. Het verschil tussen ‘oud’ en ‘nieuw’ zat niet zozeer in de aard van de boodschap aan artsen (dat als een patiënt al niet bezorgd en gespannen was vanwege een ziekte hij of zij zich wel ziek voelde vanwege problemen met het jachtige moderne leven), maar in de presentatie ervan. Met verve werd een nieuw wetenschappelijk gefundeerd behandelingsconcept gepresenteerd dat onder de noemer van het zogeheten limbische systeem de behandelend arts het idee gaf eindelijk grip te krijgen op de glibberige spreekkamerwerkelijkheid van psychosomatische aandoeningen. Afgaande op de spectaculair stijgende omzetcijfers voor de nieuwe groep van benzodiazepines (benzo’s) vormde deze wetenschappelijke én (medische) praktijkgerichte benadering een effectief marketinginstrument. De sporadische wetenschappelijke publicaties waarin werd gewaarschuwd voor zowel de indicatie-inflatie van de benzo’s als het gevaar van verkeersongevallen, gewenning en verslaving hadden in eerste instantie weinig effect op de snel groeiende vraag.

Tegencultuur


Begin jaren zeventig leek het tij te keren. Gevoed door de vigerende protestcultuur met acties tegen traditionele gezagsverhoudingen en voor democratisering, klonk de roep om een ingrijpende hervorming van de medische zorgverlening steeds luider. De autoriteit van witgejaste artsen, die zogenaamde wetenschappelijke waarden en methoden hoog in het vaandel hadden, werd ter discussie gesteld door aanhangers van de tegencultuur. Zij beleefden de geneeskunde en met name de psychiatrie als een etikettenplakkend en pillen- strooiend verlengstuk van een ziekmakende, op productie en welvaart gerichte samenleving. Rustgevende pillen als Librium en Valium werden geafficheerd als ‘dwangbuizen van de maatschappij’ die het productieproces draaiend hielden ten koste van de zelfontplooiing van het naar welzijn snakkende individu. Tijdens de landelijke actieweek psychiatrie ‘Baas in eigen brein’ in 1979 kreeg de roep om verandering gestalte in het uitroepen van ‘de Valium-vrije vrijdag’.



Paradoxaal genoeg werd daarmee in de ‘kritiese’ jaren zeventig het fundament gelegd voor de groei- en bloeiperiode van de diagnose ‘depressie’ en het gebruik van antidepressiva in de jaren negentig. De voor die tijd kenmerkende hang naar zelfontplooiing uitte zich in een streven naar gelijkheid én waardering voor het ‘andere’, het afwijkende. Geestesziekten, waaronder depressie, werden geleidelijk aan uit de taboesfeer gehaald. Dit zorgde er tegelijkertijd voor dat men meer oog kreeg voor het ‘normale’ in de geesteszieke en het ‘pathologische’ in ‘normale’ mensen. Daarbij ging de psychologisering hand in hand met de medicalisering van alledaagse levensproblemen en de verschuiving van de grens tussen ‘normaal’ en ‘afwijkend’ gedrag. In het kielzog hiervan groeide niet alleen het aantal psychische stoornissen die voor diagnose en behandeling in aanmerking kwamen, maar ook het aantal therapeutische indicaties voor psychofarmaca én de vraag naar medicamenteuze behandeling van de gestoorde psyche.

Oud versus nieuw


In de jaren tachtig kwam een nieuwe generatie antidepressiva op de markt: de serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Zij werden gepresenteerd als ideale antidepressiva, veilig en zonder veel bijwerkingen en met een nieuw werkingsmechanisme. Bij depressiviteit zou er sprake zijn van een tekort aan de neurotransmitter serotonine in de hersenen en deze middelen zouden hun effectiviteit ontlenen aan het opheffen van dit tekort. Het werkingsmechanisme mocht dan revolutionair heten, maar dit kon niet voorkomen dat de introductie van het eerste SSRI, zimilidine (Zelmid), in 1982 op een mislukking uitdraaide. Wegens het optreden van ernstige neurologische bijwerkingen, met name het Guillain-Barrée-syndroom, werd Zelmid ijlings van de Europese markt gehaald. Met de zimilidine-affaire nog vers in het geheugen van de voorschrijvers is het niet verwonderlijk dat de introductie van de tweede SSRI, fluvoxamine (Fevarin) in 1985 geen vliegende start had. Het kort daarop uit de handel nemen van het andere recent geregistreerd antidepressivum nomifensine (Alival) maakte het er voor de nieuwkomer niet gemakkelijker op.



Enkele jaren later is er opnieuw sprake van onrust rond een nieuw antidepressivum. Het gaat om de spraakmakende introductie van het middel fluoxetine (Prozac) in 1989. Eerst in Amerika, maar al snel gevolgd door andere landen waaronder Nederland, ontstond een waar mediacircus rond het nieuwe geneesmiddel. Prozac verwierf het predikaat ‘psychisch wondermiddel’. De zozeer nagejaagde olievlekwerking werd hiermee tot grote schrik van Eli Lilly gedurende enige tijd aan zijn regie onttrokken. Niet Eli Lilly’s marketeers maar de populistische Amerikaanse psychiater Kramer bepaalde begin jaren negentig met zijn bestseller Listening to Prozac het marstempo. Hij droeg de boodschap uit dat Prozac veel meer was dan een antidepressivum. In zijn ogen was het een individueel te doseren stemmingsmodulator, die het begin van het tijdperk van de cosmetische psychofarmacologie  aankondigde. Om Kramer de wind uit de zeilen te nemen besloot Eli Lilly tot een wereldwijde advertentiecampagne die benadrukte dat Prozac geen wondermiddel was maar speciaal ontwikkeld voor een serieus medisch probleem, namelijk klinische depressie. De op het eerste gezicht verrassende strategie om te waarschuwen tegen het te lichtzinnig gebruik van het eigen zeer winstgevende product moest een imagoprobleem op de medische markt voorkomen. Het gevaar bestond dat artsen Prozac als concurrent zouden gaan zien en de voorkeur zouden geven aan een andere SSRI.



Opvallend aan de Nederlandse publicaties begin jaren negentig was het veelvuldig gebruik van de terminologie ‘nieuw’ of ‘modern’ (serotonineheropnameremmers, SSRI’s) versus ‘oud’ of ‘klassiek’ (tricyclische antidepressiva, TCA’s) en de impliciete boodschap van belofte en hoop die hierin doorklinkt. De vraag ‘Is nieuw beter?’ leek hiermee gereduceerd tot een retorische vraag. Maar de bekoring van het nieuwe maakte in Nederland al snel plaats voor een kritische evaluatie van de voor- en nadelen van de recentere SSRI’s ten opzichte van de TCA’s, die zelfs uitmondde in een controverse tussen huisartsen en specialisten met een uitgesproken voorkeur voor de klassieke dan wel nieuwe middelen. Wat de ene groep als voordeel zag van de nieuwe generatie antidepressiva dan wel klassieke middelen merkte de andere aan als nadeel en vice versa.



Volgens de Standaard ‘Depressie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (1994) zijn bij het voorschrijven van antidepressiva in de huisartsenpraktijk TCA’s als eerste keuze geïndiceerd bij depressie. Als redenen gaven de opstellers van de standaard aan dat de ervaring met TCA’s veel groter was dan met SSRI’s en dat de bijwerkingen van SSRI’s niet zozeer minder maar anders van aard zijn dan de bijwerkingen van de TCA’s. Bovendien zijn de TCA’s goedkoper, aldus de ontwerpers van de standaard.



Uit de kritische reacties op de standaard kan worden afgeleid dat niet iedereen de keuze toejuichte. Critici plaatsten vraagtekens bij de keuzecriteria. Ze noemen het bijwerkingenprofiel van SSRI’s als belangrijkste argument om voor de SSRI’s te kiezen. Kosten zouden niet mogen meespelen: ‘De prijs mag geen reden zijn om een klassiek (oud) middel de voorkeur te geven, als de nieuwe middelen beter en/of veiliger zijn.’

Nascholing


De producenten van SSRI’s lieten zich weinig gelegen liggen aan de NHG-standaard. Zij hadden gezien dat in het therapeutisch arsenaal van met name huisartsen eind jaren tachtig een leemte was ontstaan. Populaire, kalmerende middelen als Librium en Valium hadden een slechte naam gekregen door de aanhoudende stroom van berichten in de media over vervelende bijwerkingen zoals lichamelijke en psychische afhankelijkheid en geheugenverlies bij langdurig gebruik. Door de angst- en spanningonderdrukkende eigenschappen van de SSRI’s met meer nadruk te presenteren probeerden de farmaceutische bedrijven te profiteren van de veranderende spreekkamerwerkelijkheid: het negatieve imago van de benzo’s creëerde een behoefte aan alternatieve medicatie voor de behandeling van het toenemende scala van angststoornissen.



Via door de industrie gesponsorde nascholingscursussen worden vanaf midden jaren negentig huisartsen met succes getraind in het herkennen van angstgerelateerde stemmingsstoornissen in de voor hen vertrouwde en veelvoorkomende psychosomatische klachten als hoofdpijn, rugklachten en slapeloosheid. Hierbij sluit ‘educatief’ beeldmateriaal goed aan bij het veranderende maatschappelijke begrip van depressie, zoals die ook in de spreekkamer van de huisarts naar voren komt: geen beladen zwart gat, maar een veelvoorkomend ‘tijdelijke dipje’ bij de werkende mens; snel oplossen en dan weer vrolijk rondrennen met de aktetas in de hand. Aan de spectaculaire jaarlijkse stijging van de gebruikscijfers van de SSRI’s en met name het middel Seroxat is te zien dat deze strategie van spreekkamerbehoeften peilen, beïnvloeden en vertalen in concrete behandelconcepten de industrie geen windeieren heeft gelegd. <<

prof. dr. T. Pieters,

medisch historicus, afdeling Metamedica, Sectie Medische Geschiedenis, Vrije Universiteit Amsterdam

 

Correspondentieadres: a.pieters.medhistory@med.vu.nl

Documenten

 

 De uitgebreide versie van dit artikel, met de bijbehorende referentielijst 

SAMENVATTING


l Al vanaf de jaren vijftig zorgt de combinatie van wetenschap, zorg, commercie en cultuur voor wonderlijke en kronkelige ontwikkelingen op de markt van ‘depressie’.


l Factoren als belofte en hoop, professionele identiteit, en mode of taboe blijken een grote invloed te hebben op het dynamische samenspel tussen diagnose en behandeling.


l Zo is er in de jaren zeventig sprake van een ebbeweging in de medicamenteuze behandeling van stemmingsstoornissen, terwijl twintig jaar later het tij is gekeerd, met antidepressiva in de toptien van meest geslikte geneesmiddelen.

Dit artikel maakt deel uit van het door het Rathenau instituut te publiceren rapport 'Pillen & psyche: culturele eb en vloed bewegingen. Medicamenteus ingrijpen in de psyche' van prof. dr. T. Pieters, drs. M. Hennepe en drs. M. de Lange.

Rathenau instituut

antidepressiva depressie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.