De vrouwen van Vasaros

De vrouwen van Vasaros

Psychiatrie in Litouwen verandert langzaam

Minder bedden op een zaal, crisisinterventie, een moestuin voor geriatriepatiënten. Het verwaarloosde psychiatrische ziekenhuis Vasaros in de Litouwse hoofdstad Vilnius wil met een 'Westerse' aanpak patiënten resocialiseren. Vier jonge vrouwen dirigeren de veranderingen. 'Zelfs kleine aanpassingen stuiten soms op weerstand.'

Mensje Melchior 

Foto's; Ramunas Danisevicius, Scanpix Baltics

Over het heuvelachtige terrein van het psychiatrische ziekenhuis Vasaros ('zomer') wandelt de 28-jarige psychiater Tamara Kuntelija naar het gebouw van de besloten afdeling voor acute zorg aan vrouwen en mannen. Het statige, gele gebouw is 75 jaar geleden gebouwd door een graaf nadat zijn schizofrene zus zelfmoord pleegde. Hij wilde dat er in de stad Vilnius een ziekenhuis zou komen waar mensen zoals zijn zus hulp zouden krijgen. Kuntelija loopt de stenen trap op. De treden zijn versleten, brokkelen hier en daar af.

Vooruitstrevend
In de loop der jaren werd het ziekenhuisterrein uitgebreid tot zeven, inmiddels zwaar verwaarloosde gebouwen. Naast de besloten acute vrouwen- en mannenafdeling zijn er een open mannenafdeling, een afdeling geriatrie-gerontologie, een centrum voor dagbehandeling, een lab en een conferentieruimte. Vasaros heeft 220 bedden, waarvan 45 neurologisch. In het centrum voor dagbehandeling is plaats voor 105 patiënten. Jaarlijks worden er zo'n 26 patiënten opgenomen en bezoeken meer dan 5000 patiënten de dagbehandeling. De gemiddelde opnameduur is 24,9 dagen. Het ziekenhuis staat bekend als vooruitstrevend; zo zijn er sinds het einde van de jaren zeventig psychotherapeuten in dienst. Iets wat in veel andere psychiatrische ziekenhuizen in Litouwen niet het geval is.

Geschokt
De jonge psychiater maakt een rondje over de acute vrouwenafdeling. De afdeling heeft veertig bedden. 'De eerste keer dat ik dit zag, was ik erg geschokt', waarschuwt ze. Verpleegkundigen brengen het eten van de keuken in ijzeren emmers naar de afdeling. Een groep vrouwen wacht in de gang, daar staan lange eettafels. In een van de zalen liggen  patiënten nog op bed. De zaal heeft zestien bedden, tussen de bedden zit minder dan een meter ruimte, precies genoeg voor een nachtkastje en wat manoeuvreerruimte voor de verpleegkundigen. De afdeling is nog niet zo lang geleden enigszins opgeknapt. Maar door het likje verf op de muur zijn het afbrokkelende pleisterwerk en de vochtplekken nog zichtbaar. 'Totaal geen privacy', becommentarieert Kuntelija het toilettenblok. Drie open toiletten voor veertig personen, afgeschermd door muurtjes van anderhalve meter hoog. Ook de douches - drie in totaal - hebben geen deuren.

Tamara Kuntelija

Kuntelija verlaat de afdeling en opent de deur van het kamertje waarin zij, twee andere psychiaters, een psychiater in opleiding en een psychotherapeute kantoor houden. Hier vullen ze hun rapporten in, overleggen ze met elkaar en spreken ze hun patiënten. Sinds kort staat in de kamer een tweedehands computer waarin gegevens van de patiënten worden ingevoerd.

Kuntelija: 'We zijn sinds kort gestart met een database voor patiëntengegevens. Eerder hadden we wel een archief, maar als er 's nachts een patiënt binnenkwam, was dat gesloten. We wisten niet of hij eerder was opgenomen. Straks hebben we een goede database waarin we dat kunnen opzoeken. Mede door deze informatie kunnen we het aantal klinische opnames terugdingen.'

De Litouwse is de coördinator van de projectgroep die het crisisinterventiecentrum opzet. Zij schat dat door crisisinterventie bij 25 procent van de acute patiënten ziekenhuisopname is te voorkomen. 'We hebben nu één opname­kamer waar een patiënt meestal na een of twee uur wordt beoordeeld. Een opname is voor minstens drie dagen - pas dan krijgt Vasaros geld van de zorgverzekeraar - maar meestal veel langer.'

Het is een bekend beeld in Litouwen. De manier waarop psychiatrische ziekenhuizen werken, is veelal nog op de oude sovjetleest geschoeid en voldoet niet aan de westerse maatstaven. De meeste oudere psychiaters zijn opgeleid in de voormalige Sovjet Unie. Zij leggen de nadruk op een biologische benadering, schrijven veel medicijnen voor. Ruimte voor bijvoorbeeld psycho­therapie is er in veel psychiatrische ziekenhuizen niet. Een lange opnameduur en een zo hoog mogelijke bedbezettingen zijn met het huidige verzekeringssysteem noodzakelijk om de financiering rond te krijgen.

Sponsors
De jonge psychiaters van Vasaros willen het anders gaan aanpakken. Tijdens hun opleiding of daarna zijn zij meerdere maanden naar het buitenland geweest. Daar hebben zij nieuwe ideeën opgedaan die ze hier willen toepassen. Het Geneva Initiative on Psychiatry (GIP, zie kader op blz. 716) helpt met het vinden van sponsors en trekt Nederlandse en Engelse psychiaters aan die de Litouwse psychiaters en het andere personeel opleiden. Het GIP achtte Vasaros kansrijk omdat de jonge directeur in is voor hervormingen en omdat het een van de weinige ziekenhuizen is dat niet geïsoleerd op het platteland haar patiënten behandelt. Doordat Vasaros middenin Vilnius staat, is het makkelijker om patiënten te resocialiseren.

V.l.n.r.: Nijole Gostautaite, Daiva Kalantienite, Brigita Balciuniene

Rasa Ruseckiene

Met geld en kennis uit Nederland zet Kuntelija een unit op met zeven crisisbedden, waar de psychiaters en verpleegkundigen de binnenkomende patiënten kunnen observeren en evalueren. Als de grondige renovatie van een van de gebouwen is afgerond, gaat het nieuwe centrum open. Kuntelija: 'We maken een crisisbehandelingsplan, benaderen de familie om te kijken of die de patiënt thuis kan opvangen en bekijken of de patiënt thuishulp kan krijgen. Medicatie staat straks niet meer op de eerste plaats. We willen dat de patiënt zo snel mogelijk weer integreert in de maatschappij en niet steeds opnieuw wordt opgenomen.'

Inleving

'Doe je ogen dicht en stel je voor dat je heel erg bang bent. Op straat praten mensen over je, ze zeggen slechte dingen over je. Het water uit de kraan vertrouw je niet, je drinkt water uit een fontein in het park. Je woont alleen.' De Amsterdamse psychiater Louk van der Post geeft trainingen aan de psychiaters, psychotherapeuten en verpleegkundigen die in het crisisinterventiecentrum gaan werken. Aangezien zij tijdens hun opleiding geen les hebben gekregen over crisisinterventie, is de informatie die Van der Post geeft 'zeer basaal'. In een zaaltje luisteren vijftien personen naar zijn inlevingsoefening. 'Als je probeert te slapen, hoor je stemmen. Ze maken je bang, je schreeuwt tegen ze. Slapen durf je niet meer. Je bent doodmoe. Vraag je af wat je nu het meeste nodig hebt. Waar wil ik zijn, wie wil ik dat er bij me is?' Na enig aandringen komen de antwoorden los. 'Mijn moeder moet bij me zijn.' En: 'Ik wil ergens zijn waar het rustig is, waar niets me bang maakt'. Van der Post glimlacht tevreden. 'Lijkt wat de patiënt het hardste nodig heeft op een psychiatrisch ziekenhuis?'

Na deze vraag behandelt hij een casus over een vrouw die in Vasaros is opgenomen met een psychose en suïcidale neigingen. De vrouw is dakloos. 'Is haar moeder gebeld, haar zus, haar vader?', vraagt Van der Post. Het antwoord blijkt nee. 'Bel ze, zorg voor sociale ondersteuning, een verblijfplaats, eten. Dan hoeft die vrouw misschien niet te worden opgenomen, kan ze met de nodige hulp en medicatie thuisblijven.'

Maar een ziekenhuisopname voorkomen is zo makkelijk nog niet. Door armoede zijn patiënten vaak beter af in het ziekenhuis dan thuis. Kuntelija: 'Familie vraagt mij of ik alsjeblieft hun zoon wil opnemen. Ze hebben geen geld voor eten of om de elektriciteitsrekening te betalen. Bovendien zijn de medicijnen in het ziekenhuis gratis. Na ontslag moeten ze een eigen bijdrage betalen voor hun medicijnen. Er zijn geen goede extramurale voorzieningen en nazorg ontbreekt. Niet voor niets wordt ongeveer 30 procent van de patiënten binnen een jaar opnieuw opgenomen.'

Obstakels

Armoede en de afwezigheid van thuiszorg zijn ook de belangrijkste obstakels in het werk van geriatrisch-psychiater Rasa Ruseckiene (30). 'Kinderen van oudere psychiatrische patiënten hoor ik regelmatig zeggen: "Ik wil liever dat mijn moeder dood is"', vertelt Ruseckiene. 'Ook al hebben ze slechts een lichte vorm van dementie of depressie, toch denkt hun familie zo. De kinderen hebben geen geld voor medicijnen, voor aanpassingen in huis of voor hulp van een verpleegkundige.' Ruseckiene is zelf door haar grootouders opgevoed en kan dan ook weinig begrip opbrengen voor zo'n houding. 'Die mensen hebben hun hele leven hard gewerkt, voor hun familie gezorgd. Ze hebben veel levenservaring, kunnen ons heel wat leren. Maar ze worden aan de kant gezet. Soms lijkt het wel of iedereen in onze maatschappij alleen maar bezig is met overleven.'

De benadering van geriatrisch-psychiatrische patiënten moet anders, vindt Ruseckiene. Om te beginnen op de afdeling geriatrie-gerontologie van Vasaros. Ook hier liggen veel patiënten opeengepakt op een zaal; ongeveer de helft van hen is dement, de andere helft heeft ziektebeelden als depressie en schizofrenie. In een kleine ruimte tussen twee zalen zit een groep patiënten in een kring bij elkaar. Een verpleegkundige geeft bewegingstherapie. Geriaters uit Oxford hebben het afdelingspersoneel geleerd hoe ze met weinig middelen de ouderen actiever kunnen krijgen. Uit een oude cassetterecorder schalt muziek die de Engelsen cadeau hebben gegeven. De verpleegkundige spoort de vrouwen aan een ballon over te gooien. Ruseckiene: 'De ruimte is veel te klein, maar het is wel een goed begin.' In de aangrenzende zaal liggen twee patiënten nog op bed. 'Zij kunnen niet zonder hulp zitten en zeker niet lopen. Dus liggen ze de hele dag in bed. We hebben namelijk geen rolstoelen of ander materiaal voor deze patiënten.'

Ruseckiene kan niet wachten tot ook haar afdeling zal overgaan naar het gerenoveerde gebouw. Minder patiënten op een zaal, zelfs een lage muur tussen de bedden. Een grote therapieruimte, een keuken waar patiënten weer voor zichzelf leren koken. De psychiater glimt als ze erover vertelt. 'Zo leren we de patiënten weer op eigen benen te staan. En de sfeer zal ook heel anders zijn. Voor het gebouw gaan we een tuin aanleggen waar onze patiënten groenten kunnen verbouwen en bloemen kunnen kweken. Nu hebben we alleen een kleine buitenruimte met een hoog hek eromheen. Sommige psychiaters willen niet dat de patiënten daar in de zomer op een bankje gaan zitten. Dan worden ze verkouden en dat kost uiteindelijk meer werk.'

Witte jassen
De psychiater benadrukt dat er een verandering nodig is in de houding van het personeel, zowel van verpleegkundigen en psychotherapeuten als van psychiaters. 'De houding is nu vooral: "Deze mensen zijn oud en we kunnen ze niet meer genezen. Het enige dat we kunnen doen, is ze goed verzorgen tijdens hun laatste levensdagen". Maar veel van deze patiënten kunnen we sociale vaardigheden aanleren. Ze kunnen met de nodige hulp weer zelfstandig worden. Makkelijk zal deze omslag niet gaan. Zelfs kleine dingen stuiten op weerstand. De Oxfordse psychiater Robin Jacoby zei tijdens een training: "Doe die witte jassen uit; dat helpt een gelijkwaardiger houding met de patiënt te krijgen. Mensen zullen zich meer thuis voelen." Maar de meeste verpleegkundigen en de oudere psychiaters vinden dat onzin. Ze lopen nog steeds in hun witte uniform.'

Thuishulp

Als Ruseckiene nu een van haar patiënten na het aanleren van de nodige vaardigheden naar huis zou sturen, krijgt deze met een beetje geluk eens in de twee, drie weken thuis hulp van een verpleegkundige. Daarnaast kan de patiënt in het dagcentrum van Vasaros zijn medicijnen ophalen en een hapje eten. Geen goede voorwaarden voor resocialisatie dus, en zeker niet voor het voorkomen van rehospitalisatie.

Daar moet het team van psychiater Nijole Goštautaite (33) verandering in gaan brengen. Zij formeert een team van verpleegkundigen, psychotherapeuten en psychiaters dat thuishulp gaat leveren. 'Wij gaan patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen als schizofrenie na ontslag intensief volgen en hulp bieden. We zorgen dat zij hun medicijnen innemen, betrekken de familie bij de zorg en helpen ze zelf hun huis schoon te houden en te koken. Hoe we dit ambulante team moeten financieren weten we nog niet. We onderhandelen nu met het ministerie van Volksgezondheid en de verzekeringsmaatschappijen over de vergoedingen.'

Decreet

Of die onderhandelingen met het ministerie van Volksgezondheid goed zullen aflopen, is nog de vraag. In 2003 tekende de minister voor Volksgezondheid een decreet dat het kleine Vasaros moest fuseren met het grote ziekenhuis Naujoji Vilna, dat ver buiten Vilnius ligt. De bedden en psychotherapeutische diensten zouden overgaan naar Naujoji Vilna. Het getekende decreet is volgens GIP-voorzitter Robert van Voren het resultaat van een politiek spelletje. 'Sinds wij in 2002 met dit project zijn begonnen, probeert de directeur van Naujoji Vilna Vasaros te laten sluiten. Misschien voelt hij zich bedreigd door de komst van een systeem dat er niet op uit is om zo veel mogelijk bedden te bezetten. Nogal wat psychiaters in Litouwen verdienen bovenop hun salaris van zo'n 500 euro per maand een extra zakcentje door het geld dat farmaceutische bedrijven hen toestoppen. Hoe meer bedden je bezet, hoe meer medicijnen je voorschrijft en hoe meer geld je dus kunt ontvangen van de farmaceutische industrie.'

Gelukkig is de gemeente verantwoordelijk voor Vasaros en niet het ministerie. Na veel gelobby van het GIP heeft de gemeenteraad kort na het ministeriële decreet een verordening aangenomen waarin staat dat de twee psychiatrische ziekenhuizen niet zullen fuseren. Wat de juridische gevolgen van de beide decreten zullen zijn, is nog onduidelijk.

Een laag stof
Dit politieke steekspel gaat grotendeels voorbij aan verpleegkundige Daiva Kalantiene (38). Het enige waar zij zich op concentreert, is het nieuwe resocialisatie- en rehabilitatiecentrum waarvan ze als het gebouw is gerenoveerd, coördinator wordt. In de ruimte waar ze straks mensen computerles gaat geven en gaat leren koken, huist nu nog de ziekenhuisbibliotheek. Stukgelezen boeken liggen verspreid over de grond, bedekt onder een laag stof.

Kalantiene werkt al achttien jaar in het ziekenhuis en heeft de sfeer langzaam zien veranderen. 'Zeven jaar geleden was ik op bezoek bij een psychiatrisch ziekenhuis in België; ik kwam terug met allerlei ideeën over occupational therapy. Ik begon te schilderen met de patiënten, dronk een kop koffie met ze en praatte met ze. De andere verpleegkundigen dachten dat ik gek was. Maar de psychiaters moedigden me aan en nu ben ik al een paar jaar bezigheidstherapeute in dit ziekenhuis. Er verandert veel, maar niet iedereen gaat daarin mee. Ik hou er niet van om de patiënten alleen maar vol te stoppen met medicijnen en verder niets. Maar de meeste andere verpleegkundigen zijn veel ouder en houden niet van veranderingen. Zij werken nog precies hetzelfde als achttien jaar geleden. Eigen ideeën hebben ze niet, zij voeren simpelweg uit wat de psychiater hun opdraagt.'

Basketbal

Voor het gebouw waar straks het rehabilitatiecentrum komt, storten bouwvakkers asfalt voor een basketbalveld. Basketbal is de populairste sport in Litouwen en het ziekenhuis hoopt dat het veld jongeren zal aantrekken die op het ziekenhuisterrein komen basketballen. Dat moet patiënten helpen om contacten te leggen met de buitenwereld. Kalantiene vindt het ideaal van herintegratie in de maatschappij mooi, maar denkt dat Litouwen nog een lange weg te gaan heeft. 'Litouwers zijn intolerant tegenover psychiatrische patiënten. Mensen zijn bang voor iemand die in Vasaros is opgenomen. Zij willen niks met hem te maken hebben. Het zal nog heel lang duren voordat dat verandert.'

Vasaros en het Geneva Initiative on Psychiatry

Het Geneva Initiative on Psychiatry (GIP) bestaat sinds 1980 en ijverde aanvankelijk voor de vrijlating van politieke dissidenten die werden opgesloten in psychiatrische inrichtingen. Sinds de val van de muur zet GIP zich in voor het verbeteren van de kwa­liteit van de psychiatrie in Oost-Europa. In Vilnius is het GIP sinds vier jaar actief. In het psychotherapeutisch centrum Oginskio zette de organisatie met de psy­chiater Brigita Balciuniene het eerste centrum voor eetstoornissen in Oost-Europa op. Voor de groepstherapieën in dit centrum bestaat ondertussen een lange wachtlijst. Het centrum opent binnenkort ook een poliklinische afdeling in een van de gebouwen van Vasaros.

In 2001 deed het GIP een projectvoorstel voor intramurale en extramurale ketenzorg in Vasaros aan Matra, het subsidieprogramma voor Centraal- en Oost-Europa van het ministerie van Buitenlandse Zaken. Nadat Matra beloofde het project te financieren, zei de gemeente van Vilnius geld toe voor de renovatie van de gebouwen. Verder geven enkele GGZ-instellingen in Nederland een financiële bijdrage.