De voorschrijfvrijheid van de arts

Apotheker moet handelwijze arts respecteren

Is en blijft een arts vrij om een geneesmiddel voor te schrijven dat hij in het belang van de patiënt acht of mag een apotheker eigenmachtig een voorgeschreven middel vervangen door een goedkopere variant? Hierover zijn vier gerechtelijke uitspraken gedaan.

Foto: Frank Muller

De laatste maanden is zowel geprocedeerd over pogingen van zorgverzekeraars om aan apothekers een preferentiebeleid op te leggen als over het zogenoemde clawback-beleid van de overheid (het korten van de aan apothekers te vergoeden tarieven in relatie tot de bonussen en kortingen die zij ontvangen). In die procedures speelt de dokter vaak een ondergeschikte rol, maar er zijn vragen aan de orde die voor de arts-patiëntrelatie van groot belang zijn: Is en blijft de arts wel vrij om het geneesmiddel voor te schrijven dat hij in het belang van de patiënt acht? Of mag een zorgverzekeraar of een apotheker eigenmachtig besluiten dat het voorgeschreven middel kan worden vervangen door een goedkopere variant met dezelfde werkzame stof (substitutie)?1 
Onlangs zijn in korte tijd vier rechterlijke uitspraken gedaan over de vraag of de apotheker dit wel mag doen.

Bevestigd

In juni en juli voeren apothekers twee procedures tegen zorgverzekeraars. Volgens de apothekers zijn de door de zorgverzekeraars opgelegde preferentiemaatregelen onzorgvuldig en onrechtmatig. Dit leidt tot uitspraken van de Rechtbank Arnhem (30 juni 2003) en de Rechtbank Leeuwarden (2 juli 2003).

De Rechtbank Arnhem merkt op: ‘Terecht hebben [apothekers] aangevoerd het grote belang van de kwaliteit van de behandeling en het primaat van de voorschrijvende arts. Voorlopig geoordeeld houdt de preferentiemaatregel [van Amicon] daar onvoldoende rekening mee.’

Anders dan de Arnhemse rechter wijst de Rechtbank Leeuwarden de eis van de apothekers af. Die rechter ziet juist geen probleem met betrekking tot de voorschrijvende arts: ‘De stelling van de apothekers dat de [preferentie]maatregel in strijd is met de Wet op de geneesmiddelenvoorziening en het Besluit artsenijbereidkunst hebben de apothekers onvoldoende aannemelijk gemaakt. Immers indien de arts uitdrukkelijk een bepaald medicijn voorschrijft wegens een verschil in therapeutische werking, is de apotheker verplicht dat medicijn te verstrekken en is ook De Friesland gehouden dat specifieke middel te vergoeden tegen de geldende prijs.’

Deze beide rechterlijke passages bevestigen de voorschrijfvrijheid van de arts.

Verplichting

Veel duidelijker gebeurt dat nog in twee uitspraken van de Rechtbank Den Haag van 29 augustus 2003. Het gaat daarbij om procedures waarin enkele farmaceutische bedrijven protesteren tegen het clawback-beleid van de overheid, omdat zij bang zijn dat dit ertoe zal leiden dat sommige specialités worden benadeeld ten opzichte van generieke geneesmiddelen. De farmaceuten betogen dat daardoor ook het belang van de patiënt kan worden geschaad.

In beide uitspraken komt met betrekking tot de voorschrijfvrijheid van de arts een identieke passage voor: ‘De patiënt heeft in zijn algemeenheid gezegd, tegenover de apotheker recht op aflevering van het geneesmiddel dat de arts heeft voorgeschreven. Als deze een van de hier aan de orde zijnde geneesmiddelen (...) heeft voorgeschreven - met het oog op de unieke toedieningsvorm of om andere medische redenen - wordt de patiënt dus niet benadeeld.’ De rechter voegt daaraan toe dat de apotheker wel met toestemming van patiënt en arts mag afwijken van het recept, maar dat de

apotheker die dat zonder toestemming doet, in strijd handelt met de op hem rustende verplichting.

Ruimte

Juist van artsen mag doelmatig handelen worden verwacht. Zijn er wat werking en toedieningsvorm betreft identieke geneesmiddelen, dan ligt het voor de hand dat de arts op stofnaam voorschrijft en de apotheker het goedkoopste middel kan afleveren. Is er echter een medische reden om een specifiek en mogelijk duurder middel voor te schrijven, dan moet de arts daartoe de ruimte hebben. Apotheker, zorgverzekeraar en wetgever behoren die ruimte te respecteren. De genoemde rechterlijke uitspraken zijn dan ook voor arts en patiënt van groot belang.

De nogal opportunistische houding van de apothekers geeft overigens te denken. Om zich de zorgverzekeraars van het lijf te houden, beroepen zij zich in beide eerstgenoemde uitspraken juist op de voorschrijfvrijheid van de arts, terwijl de apothekers in reactie op het clawback-beleid van de overheid die vrijheid lijken te willen beperken. Voorkomen moet worden dat de discussie over het belang van de patiënt en het debat over de inkomenspositie van apothekers elkaar hinderlijk in de weg gaan zitten.

mr. dr. J. Legemaate,
juridisch adviseur en beleidscoördinator gezondheidsrecht, KNMG

Correspondentieadres: j.legemaate@fed.knmg.nl

Referentie

1. Zie ook: Visser C de. Eigenwijsheid past apothekers niet. Medisch Contact 2003; 58 (32/33): 1227-9.

Links:

Uitspraak rechtbank Arnhem, apothekers tegen zorgverzekeraar Amicon

Uitspraak rechtbank Leeuwarden, apothekers tegen Friesland Zorgverzekeraar

Uitspraak rechtbank Den haag, farmaceutisch bedrijf tegen overheid over clawback-beleid

Uitspraak rechtbank Den Haag, farmaceutisch bedrijf tegen overheid over clawback-beleid