De vergeten risicogroep voor hart- en vaatziekten

De prevalentie van EPA-patiënten wordt geschat op 1,3 tot 1,7 procent.1 Dat betekent dat een normpraktijk ongeveer 26 tot 34 EPA-patiënten kent. Maar de huisartsenzorg en de samenwerking tussen psychiatrie en somatische zorg (huisarts en somatisch specialist) voor deze patiënten schieten nu tekort. De werkgroep GGZ van de Huisartsenkring Amsterdam-Almere vindt dat dat beter kan en roept huisartsen, psychiaters en specialisten op om de gezondheidsachterstand van deze patiënten serieuzer te nemen, beter samen te werken en meer gerichte preventie en behandeling in te zetten. EPA-patiënten moeten ook als groep opgenomen worden in de standaard Cardiovasculair risicomanagement, inclusief financiering.

Wal en schip

De gezondheidsproblemen van EPA-patiënten zijn dikwijls een gevolg van leefstijlgerelateerde risicofactoren, sociaaleconomische determinanten en bijwerkingen van medicatie (zie tabel). EPA-patiënten roken bijvoorbeeld zo’n drie keer meer dan de gemiddelde bevolking, maar programmatische aanpak van rookverslaving vindt nauwelijks plaats. En de diverse vormen van primaire en secundaire preventieve zorg, zoals interventies ter verbetering van de leefstijl, bevolkingsonderzoeken voor mammacarcinoom en darmkanker, ‘landen’ slechter bij EPA-patiënten dan bij de algemene bevolking. In tegenstelling tot wat veel artsen veronderstellen, willen EPA-patiënten net zo vaak stoppen met roken, maar zij zijn ernstiger verslaafd en anticiperen meer op problemen bij stoppogingen.2 Er is voor deze groep een statistisch verband aangetoond tussen stoppen met roken enerzijds en een betere geestelijke gezondheidstoestand en minder gebruik van medicatie anderzijds.

Bovendien veroorzaken bepaalde antipsychotica gewichtstoename en obesitas. Gebruikers van deze medicatie lopen daarmee een groter risico op diabetes en hart- en vaatziekten. Samen met een hoger suïciderisico, meer alcoholgebruik en andere risicofactoren die verband houden met leefstijl, draagt dit bij tot een fors verlaagde levensverwachting, van vijftien tot twintig jaar.3

De belangrijkste doodsoorzaak van EPA-patiënten betreft hart- en vaatziekten.4 Toch worden deze patiënten onvoldoende systematisch somatisch gevolgd en, waar nodig, behandeld. De psychiater richt zich op het psychisch welbevinden en de bijwerkingen van de medicatie; de huisarts ziet EPA niet als een cardiovasculaire risicogroep, roept hen niet jaarlijks op en reageert meestal alleen reactief op vragen van de patiënt. EPA-patiënten dreigen zo tussen wal en schip te vallen.

Duidelijke afspraken tussen psychiatrie en huisartsen ontbreken

Richtlijnen

Internationale diabetesrichtlijnen includeren EPA-patiënten en ook de internationale richtlijnen in de psychiatrie schrijven jaarlijkse somatische screening van deze patiënten voor.5 Maar in ons land ontbreken duidelijke afspraken tussen psychiatrie en huisartsen over wie wat doet en worden EPA-patiënten niet als doelgroep genoemd in de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en Diabetes mellitus. (Preventieve) screening van EPA-patiënten wordt op dit moment door de zorgverzekeraars niet vanuit de vergoedingen voor programmatische zorg (het S2-segment) gehonoreerd.

Brits onderzoek heeft aangetoond dat de huidige CVRM-risicoscores het risico van EPA-patiënten onderschat en dat een nieuwe risicoscore, de Primrose-risicoscore, zelfs zonder kennis van de lipidenwaarden, beter schat of voorschrijven van statines en CVRM-preventie zinvol is.6Validatieonderzoek van de Primrose-risicoscore is nodig voor we deze in Nederland zouden kunnen invoeren. Maar, aangezien deze patiëntengroep een (sterk) verhoogd risico op (hart- en vaat)ziekten en diabetes heeft, is dit nu al een groep om vooral níét te vergeten in het kader van een goed CVRM-beleid in de huisartsenpraktijk.

Betere afstemming

Tot voor kort was de begeleiding van min of meer stabiele EPA-patiënten de taak van de ggz. Maar door budgetproblemen worden stabiele patiënten steeds vaker en ‘sluipend’ terugverwezen naar de huisarts/POH-ggz en de wijkteams, zonder dat er duidelijke afspraken zijn over wie wat het best kan doen. Dit leidt tot onduidelijkheden en zorgtekorten. Betere afstemming tussen huisarts en ggz-behandelaar over de somatische en CVRM-zorg van deze patiënten is van groot belang.

In 2014 is er in Amsterdam overleg gestart tussen huisartsen en ggz (de ‘EPA-taskforce’) met als speerpunt het verbeteren van de gezondheid en de somatische zorg voor de EPA-patiënten. Een van de concrete doelstellingen luidde: ‘heldere afspraken tussen specialistische ggz, basis-ggz en huisartsen over de verantwoordelijkheid voor de somatische screening op cliëntniveau’. De verwachting was dat hiermee een groter deel van de EPA-groep onder regie/behandeling van de huisarts zou komen en dat de rol van de huisarts bij het somatisch screenen en het begeleiden van EPA-cliënten, belangrijker zou worden. Maar ondanks veel inspanningen en goede wil, hebben de betrokken partijen nog weinig concrete vooruitgang bereikt en is het nog steeds zo dat EPA-patiënten:

• vaak onvoldoende in beeld zijn bij de huisarts door zorgmijdend gedrag,
• niet structureel de gewenste somatische zorg krijgen (vaak door gebrek aan afstemming met de psychiatrie),
• niet altijd goed overgedragen worden vanuit de ggz naar de huisarts bij afsluiten van of wijzigingen in de behandeling (in de ontslagbrief ontbreekt vaak een duidelijk zorgplan met een controle- en behandeladvies).

Gezamenlijk zorgplan

De LHV-Huisartsenkring Amsterdam-Almere vindt het huidige therapeutische nihilisme niet op zijn plaats. De Kring heeft daarom het advies van de werkgroep GGZ overgenomen om te komen tot richtlijnen voor de huisarts en – met verhoogde inspanning – tot betere afspraken met de psychiatrie.

Voor elke EPA-patiënt zou ons inziens een gezamenlijk zorgplan moeten worden vastgesteld. Dit zou moeten bevatten:

• (hoofd)diagnose, psychiatrische comorbiditeit en psychiatrische medicatie,
• (eventuele) somatische problemen en medicatie; relevante (lab)uitslagen,
• vervolgbeleid psychiatrisch en
• vervolgbeleid somatisch: welke controles zijn nodig? CVRM-zorg geïndiceerd? Welke controles doet de psychiater en welke de huisarts/POH-ggz en POH-somatisch?,
• samenwerkingsafspraken; mogelijke acties bij escalatie of crisis; contactpersonen,
• sociaal-maatschappelijke situatie; benoemen van de zelfredzaamheid en (eventueel) zorgmijdend gedrag; huisvesting, financiën en dergelijke.

Wat betreft de CVRM-richtlijn roepen wij het NHG op om EPA-patiënten als groep op te nemen in de standaard Cardiovasculair risicomanagement, waarbij jaarlijks een cardiovasculair risicoprofiel wordt vastgesteld. Deze zorg kan dan vanuit het S2-segment gefinancierd worden.

Zorg voor EPA-patiënten betekent bijna altijd ketenzorg. Huisarts/POH-ggz en -somatisch, psychiatrie (psychiater, spv), maatschappelijke zorg en (soms) de somatische specialist zouden vaker de telefoon moeten pakken en gebruik moeten maken van een ‘warme overdracht’.

De zorg voor deze risicogroep kan en moet beter.

voetnoten

1. van Weeghel JDP. Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, juni 2013. Tijdschr Psychiatr 2013; 55: 427–38.

2. Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health A joint report by the Royal College of Physicians and the Royal College of Psychiatrists. Smok Ment Heal 2013; : 195–201.

3. De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Holt RIG, Möller HJ. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC. Eur Psychiatry 2009; 24: 412–24.

4. Osborn DPJ, Levy G, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB. Relative risk of cardiovascular and cancer mortality in people with severe mental illness from the United Kingdom’s General Practice Research Database. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 242–9.

5. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14(suppl.2: E1-40.

6. Osborn DPJ, Hardoon S, Omar RZ, et al. Cardiovascular risk prediction models for people with severe mental illness results from the prediction and management of cardiovascular risk in people with severe mental Illnesses (PRIMROSE) research program. JAMA Psychiatry 2015; 72: 143–51.

Auteurs

Frans Smits, huisarts niet-praktiserend en bestuurslid Huisartsenkring Amsterdam/Almere (HKA)

Christa Aberson, huisarts gezondheidscentrum Venserpolder, Amsterdam

beiden namens de werkgroep GGZ LHV-HKA

Contact

f.t.m.smits@chello.nl
cc: redactie@medischcontact.nl