Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

63 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook: download dit artikel (pdf)

huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • TBJ Leuven, ANIOS ouderengeneeskunde, Maastricht 10-09-2018 17:07

    "Inhakend op de laatste reacties, het klinkt voor mij als 'anderhalvelijnszorg' die hier in Maastricht sinds een tijdje loopt: https://www.mumc.nl/verwijzers/regionale-samenwerking/anderhalvelijnszorg

    Voor de rest: kritisch stuk, als je de (al dan niet terechte) frustratie er van af schraapt heb je in de kern iets waar élke arts iets aan heeft. Niet alleen als huisarts."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 08-09-2018 17:31

    "@Vasbinder: De tranen schieten werkelijk in mijn ogen en dat is niet cynisch bedoeld. Dit is wat ik bedoel en zoals ik heel graag zou willen werken! Ik had dit niet kunnen bedenken, zo slim ben ik helaas niet, maar het komt heel dicht bij een ideaalbeeld zoals gezondheidszorg er mijns inziens uit zou moeten zien!!

    Overigens is men in Hardenberg voorzichtig begonnen met een systeem zoals dit. Er was ook nog een ander initiatief waarvan ik de naam vergeten ben, en waarbij de medisch specialist spreekuur draaide bij de huisarts in de praktijk, maar wellicht is dit initiatief al een stille dood gestorven.

    Wie weet krijgt het toch voet aan de grond!"

  • Maarten Vasbinder, médico familiar e comunitario, Ubon Ratchathani 08-09-2018 17:19

    "Collega Bonte,

    Dank voor uw uitstekende observaties. De problemen zullen erger worden als er niet een radiale wijziging komt in het systeem.
    Zelf heb ik 25 jaar gewerkt in een groepspraktijk in Spanje, door mij opgericht en waar ik als médico de familia (huisarts) werkte. Het geheim van de uitstekende zorg die we hebben kunnen leveren, was het feit, dat specialisten van dermatoloog tot neurochirurg wekelijks consult hielden. Ze kwamen dus naar de patiënt en de huisarts vanuit de bescherming van de tweede lijn.
    Op een röntgenapparaat en een echo(doppler), die door verschillende specialisten werd gebruikt, was er niet echt behoeft aan meer apparatuur. Een kleine OK voor kleine ingrepen door de specialisten was er ook. Daarnaast een tandarts en een oogarts met hun apparatuur. Er was zelfs een soort wachtlijst voor specialisten, die graag bij ons consult wilden draaien.
    Deze samenwerking kwam zeer ten goede aan de kwaliteit van de zorg en iedereen leerde van elkaar, waardoor er gek genoeg steeds minder verwezen werd. Er was in principe sprake van een voortdurende na- en bijscholing
    Daarbij was er een zeer goede verstandhouding en bij een spoedgeval was er direct contact.
    Dat dit alles ook tijd en kostenbesparend (zeker voor verzekeringen) was, was mooi meegenomen.
    De zachte sector was niet vertegenwoordigd, hoewel we ze niet actief buiten hielden.
    Zo´n systeem zou makkelijk in NL kunnen worden opgezet, maar dat betekent wel het neerhalen van voetstukken en dergelijke. Laat een ieder zijn eigen huis¡je eens verlaten en dat van een ander bezoeken. Het werkt."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 08-09-2018 16:36

    "@Hamstea: U vraagt om medeleven en om begrip voor het feit dat het huisartsenvak het moeilijkste vak is in de geneeskunde. Mijn medeleven heeft u ten volle, en het begrip voor het feit dat u het moeilijkste vak heeft binnen de geneeskunde ook! Niet voor niets vraag ik alle jonge dokters die huisarts willen worden of ze het heel zeker weten. Dit omdat het hard werken is en dat ze het moeilijkste beroep kiezen. En toch doen ze dat, en dat op zich verdient al mijn respect!

    Maar, er is altijd een maar: U gaat niet in op mijn kritische opmerkingen. Lees de casuïstiek!

    Is het echt te veel gevraagd om de bloeddruk te meten en een blik op de medicatie te werpen alvorens te eisen dat patiënt eerder wordt gezien dan op de geplande afspraak en patiënt vervolgens maar gewoon op de SEH af te laten leveren?

    Is het echt te veel gevraagd om naar een schouder te kijken of een "vinger op de trochanter te leggen", zoals de huisarts Willemsen het verwoord, alvorens de verwijzing te schrijven met als verwijzing: "pijn in de arm" of "pijn in het been"? Zeker als men zich realiseert dat de huisarts wel de moeite nam om een aanvraag voor een MRI van de nek of de lage rug te schrijven?

    Is het echt te veel gevraagd om de tijd te nemen als de psychosomatiek van de consultvraag afdruipt, in plaats van de verwijzen met de vraag "intracraniele pathologie?" Is het tijdsgebrek in de 1e lijn het excuus om de vraag dan maar bij mij neer te leggen? Dat is toch een keus die de huisarts zelf maakt? En niemand gelooft toch nog dat je dergelijke consulten in 10 minuten goed kunt doen? Draag dat dan uit, en pak de ziektekostenverziekeraars en onze regering met zijn allen bij hun kloten, en zo hard en zo lang tot dat zij dat ook begrijpen!? En zeker de kloten van Ab Klink!

    Met andere woorden: Is dit het beste dat de huisarts te bieden heeft na pakweg 9 jaar academische opleiding? Dat zou een erg treurige conclusie zijn, en vooralsnog weiger ik dat te geloven!"

  • Nanja Danhof, Huisarts, Utrecht 08-09-2018 16:11

    "Ik heb toch het idee dat ik minder snel verwijs dan mijn “oudere” voorganger. Ben wel bereid om te leren en ontvang graag feedback als een verwijzing niet terecht is. De 4 casussen heb je niet binnen 10 minuten in beeld, dus tijdgebrek speelt zeker mee, al zou het ook interessant zijn om eens een dagje mee te lopen in Kanaleneiland om te zien hoeveel mensen we juist niet verwijzen en hoeveel tijd we daar dan mee kwijt zijn. In mijn agenda staan tegenwoordig 15 minuten per consult, maar ik weet niet hoe lang ik dat financieel nog volhoud. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.