Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

63 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook: download dit artikel (pdf)

huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 12-09-2018 12:46

    "Niet dat het mij heel veel uitmaakt. De patiënten zijn even aardig, even gezellig en even tevreden als ze met de juiste diagnose en de bijbehorende uitleg mijn spreekkamer verlaten. Zoals een 80-jarige vrouw met een tenosynovitis van De Quervain, die mij smeekte om zelf de injectie met triamcinolon en lidocaïne te zetten, aangezien ze er bij de reumatoloog twee maanden op moest wachten en de huisarts het niet kon of niet wilde doen. Dus de stoute (hand)schoenen maar aangetrokken, een boekje gelezen, en vervolgens onder echogeleide de injectie gezet. Ik vergeet nooit meer haar stralende gezicht toen ze me na twee weken persoonlijk kwam vertellen dat ze geen hevige pijn meer had, en dat ze sinds anderhalf jaar (!) haar eigen boterhammetje weer kon smeren en zonder pijn haar kopje thee weer kon drinken. Daardoor hoefde de thuiszorgmedewerkster ’s ochtends niet meer te komen, want ze kon ook zelf haar sokken weer aandoen. Het geeft mij meer plezier en voldoening dan het diagnosticeren van een zeldzame aandoening waar ik geen behandeling voor heb."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 12-09-2018 12:45

    "Dat de huisarts het volgens Snoek en Stolper best aardig doet in vergelijking met, ja, met wie eigenlijk? Met huisartsen in andere landen? Met neurologen? Met basisartsen? Met wie de prestaties ook vergeleken worden, dat wil nog niet zeggen dat het niet beter kan. En het is Snoek en Stopler blijkbaar niet opgevallen dat de door mij aangehaalde alternatieve diagnosen niet tot de neurologie worden gerekend, en uitstekend beschreven worden in het boek “Kleine Kwalen in de Huisartspraktijk”. Zeer lezenswaardig, overigens… Ik zit er nog regelmatig in te grasduinen.

    Maar goed, zoals ik in mijn vorige reactie al liet weten; ik heb het helemaal mis. Excuus. De verzamelde menigte aan boze Universitaire Docenten en Emeriti Hoogleraren, al of niet praktiserend, al of niet met hoofdletter, kan weer zelfgenoegzaam naar huis. Het volk kan rustig gaan slapen. Het gaat namelijk Heel Goed met de huisartsen. Met hoofdletters, ook dat! "

  • Erik Stolper, huisarts-onderzoeker, Heerde 12-09-2018 00:00

    "Voorgaand: zie reactie Jos Snoek

    Gegevens over de inter-rater agreement bij de diagnose cervicaal radiculair syndroom zijn niet beschikbaar. De literatuur over het lumbale radiculaire syndroom betreft vooral de slechte betrouwbaarheid van de verschillende diagnostische testen (zoals de proef van Lasègue), maar recent verscheen een artikel over de betrouwbaarheid van de klinische diagnose LRS (Stynes S, et al. Reliability among clinicians diagnosing low back-related leg pain. Eur Spine J 2016;25:2734-40). De overeenstemming bedroeg 72%. Bonte was het met de (verwijs)diagnose van 60-70% van zijn huisartsen eens, waarmee die niet opvallend slecht scoren. De Richtlijn Carpaletunnelsyndroom van de Nederlandse Vereniging van Neurologie uit 2016 gaat uitgebreid in op de betrouwbaarheid van de klinische diagnose CTS. De conclusie luidt: ‘op grond van empirische studies zijn er sterke aanwijzingen dat, indien de diagnose CTS op klinische gronden wordt gesteld door bijvoorbeeld de huisarts, deze in ruim 80% wordt bevestigd door zowel klinisch neurologische beoordeling als door zenuwgeleidingsonderzoek.’ Daarmee scoren de huisartsen met 70-83% overeenstemming met de ‘gouden standaard van Bonte’ ook bij dit ziektebeeld niet opvallend slecht.
    Daar komt nog bij dat het tijdsinterval tussen de verwijzing door de huisarts en het neurologisch consult bij collega Bonte van invloed kan zijn geweest op de ontwikkeling van het klinisch beeld: de specialist zit aan het eind van de trechter.

    Ons inziens is het artikel van Bonte ongenuanceerd, zijn zijn conclusies onvoldoende gefundeerd en is zijn beschuldigende toon over het vak huisartsgeneeskunde ongepast. Hij heeft de noodzakelijke dialoog tussen de eerste en tweede lijn hiermee geen dienst bewezen.
    "

  • Jos Snoek, neuroloog niet-praktiserend, em. hoogleraar Klinisch Onderwijs Rijksuniversiteit Groningen, Groningen 12-09-2018 00:00

    "Het is maar goed dat collega Bonte zelf dit artikel als ‘een van zijn laatste stuiptrekkingen’ beschouwt (zijn reactie 07-09-2018 13.09). Wij (neuroloog niet-praktiserend/em. hoogleraar klinisch onderwijs Rijksuniversiteit Groningen respectievelijk huisarts/onderzoeker aan de universiteiten van Maastricht en Antwerpen) hebben zijn stuk met verontrusting gelezen. Verontrust, omdat zowel de stijl als de voorbeelden een karikatuur schetsen van de kundige (en zorgvuldige) medisch specialist tegenover de onkundige (en luie) huisarts. Sommige specialisten scheppen er kennelijk nog steeds genoegen in om hun kennis (van een heel beperkt gebied van de geneeskunde – daarvoor zijn ze nu eenmaal specialist) triomfantelijk te vergelijken met die van de generalisten in de eerste lijn.

    Het komt vast voor dat verwijzingen naar de tweede lijn nergens op zijn gebaseerd zijn, zie de 4 voorbeelden van Bonte. Het lijkt ons echter overtrokken om op grond van deze paar treurige verhalen te concluderen dat er sprake is van een ‘teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde’. Er zijn ook genoeg treurige voorbeelden van medische missers in de tweede lijn, maar een dergelijke conclusie zullen maar weinig huisartsen over de specialistische geneeskunde trekken.

    Wat is, naast de anekdotische stukjes, de getalsmatige onderbouwing voor de stelling van Bonte dat het erg slecht gesteld is met de verwijzingen van zijn huisartsen? Bonte beschouwt drie veel voorkomende ziektebeelden (het cervicale en lumbale radiculaire syndroom en het carpaletunnelsyndroom) en beschrijft in welk percentage de diagnoses in de verwijsbrieven overeenkwamen met zijn eigen uiteindelijke diagnoses (‘de gouden standaard van Bonte’, waarvan de juistheid overigens niet vast staat). Voor het cervicaal radiculair syndroom bedraagt de overeenstemming 40-55%; voor het lumbale radiculaire syndroom 60-70% en voor het carpaletunnelsyndroom 70-83%.

    Vervolg: zie reactie Erik Stolper
    "

  • Herman Schalkwijk, Huisarts., Kollumerzwaag 11-09-2018 10:44

    "Het enige wat duidelijk wordt uit dit artikel is dat de auteur geen verstand heeft van huisartsgeneeskunde. Ik snap niet dat Medisch Contact dit artikel plaatst; het heeft nul en geen waarde."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.