Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

63 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook: download dit artikel (pdf)

huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 13-09-2018 16:55

    "@ Van Landschoot @De Wolde @Marco Krukerink: Ik heb u al geantwoord aangezien u de reactie naar mij persoonlijk had gestuurd. Zoals ik al zei, ik heb nogal een groot achterwerk, dus ik trek 's ochtends inderdaad een grote broek aan. En die past nog goed ook. Jammer dat jullie niet op mijn antwoord gereageerd hebben.

    Zoals ik u al terug heb geschreven: Ik heb hartelijk gelachen om jullie reactie. Dat ik nog eens onderwerp van een leergesprek zou worden. En, komt er al een gecoördineerde actie van alle boze huisartsen naar mij als Geen-Stijl neuroloog? Moet ik al een safe-house regelen? Gaan huisartsen mij nu boycotten bij de verwijzingen? Moet ik al achterom kijken als ik het ziekenhuis in loop?

    Ik vind uw reactie eigenlijk een zielige vertoning. Hoezo tendentieus, ongefundeerd en nodeloos kwetsend? Lees de casuïstiek! En zoals ik ook al zei: Kijk ook even over de grens waar je toch niet ver van verwijderd bent in Borne, naar wat de positie van de huisarts in Duitsland is in de gezondheidszorg, waar hij niet de poortwachter in de zorg is. En waar de huisarts in een overgroot deel zich beperkt tot het schrijven van verwijzingen, simpelweg omdat hij of zij nauwelijks nog serieus wordt genomen door zijn of haar patiënten. En geen genoegen meer nemen met het oordeel van diezelfde huisarts, und gerne erstmal ein qualifizierter Arzt ans Bett haben wollen. Zoals ik dat al diverse malen heb gehoord.

    Als dat is wat jullie graag willen, het je beperken tot het schrijven van verwijsbriefjes, mijn zegen heb je... En met de ontkoppeling van de ANW zorg van de overige huisartsenzorg, waar sommigen voor pleiten, is men dan al aardig op weg. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 13-09-2018 16:35

    "@Emaus: Ik heb nooit beweerd dat huisarts een gemakkelijk vak is. En volgens mij benoem ik in het artikel dat ik vrees dat de organisatie van de huisartsenzorg ook tot ongewenste neveneffecten leidt.

    32 patiënten per dienst van 8 uur is erg veel. Maar laten we niet vergeten dat de huisartsenpost er gekomen is op initiatief van de huisartsen zelf. Die is jullie door niemand opgedrongen. En dat bij de invoering van de huisartsenpost genoeg kritische geluiden te horen waren die zeiden dat dit geen goed concept was voor de huisartsenzorg in de avond- en nachtdienst.

    Polariserende, stigmatiserende en ongefundeerde meningen? Lees het artikel nog eens! En de reacties! U heeft de boodschap niet begrepen! Maar waarschijnlijk bent u te moe om dit goed tot u te laten doordringen. En het in de slachtofferrol kruipen gaat u niet helpen... Veel sterkte bij de volgende dienst!
    "

  • Chantal Emaus, praktijkhoudend huisarts, Amersfoort 13-09-2018 15:55

    "Zojuist weer een dienst op de huisartsenpost achter de rug. 32 patiënten in 8 uur, waarvan ik er 4 ingestuurd heb. Met tintelingen in hun hele armen, hevige hoofdpijn uitstralend naar hun navel, pijn in hun rug met spiertrillingen in hun oorlel, een kin die niet meer op de borst kan en even zo veel specifieke als aspecifieke klachten. De één wil naar de neuroloog, de ander gelijk een total body scan, maar allemaal zijn ze ongerust en laten ze zich in meer of mindere mate gerust stellen. Aan mij de dankbare taak om boven water te krijgen wie er acuut hulp nodig heeft en zo ja welke. Soms biedt overleg met een specialist uitkomst. Op de achtergrond een zeurend stemmetje over dat opruiende artikel van collega Bonte. De neuroloog in ons ziekenhuis deelt mijn frustratie. Neem ik de moeite om hierop te reageren? Laat ik het gaan, want verloren tijd? Ineens bedenk ik me dat eigenlijk niet het artikel is waarop ik zou moeten reageren, maar op het feit dat de redactie dit plaatst. Wil het Medisch Contact een podium zijn voor dit soort polariserende, stigmatiserende en ook nog ongefundeerde meningen? Wij tegen zij? Ik dacht dat we dit stadium eindelijk gepasseerd waren, maar blijkbaar is de ontschotting nog ver weg.. Het levert vast veel brieven op. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 13-09-2018 14:44

    "Ik had de reacties van Hans van Gestel en Frans Geels al veel eerder persoonlijk gekregen en was er erg blij mee. Niemand kan beter beoordelen hoe de stand van zaken is binnen de huisartsgeneeskunde dan de huisartsen zelf. Ik constateer slechts een van de symptomen van wat er mijns inziens niet goed gaat binnen de huisartsgeneeskunde.

    Verandering zal ook uit de huisartsen zelf moeten komen, en ik heb na alle reacties sterk het gevoel dat dat besef er zeker is, en dat men die verandering uiteindelijk ook af gaat dwingen. Ik heb ze beiden ook al persoonlijk bedankt voor hun reactie en deze beantwoord. Die antwoorden zal ik hier niet herhalen. Ik wens ze beiden, en ook alle andere huisartsen die de moeite namen om een reactie te schrijven, negatief of positief, heel veel succes bij het uitoefenen van hun vak. En dat het een moeilijk vak is, zeker in de huidige tijd, staat absoluut buiten kijf!

    Wat Frans van Geel zegt is een cliché maar o zo waar. Gezondheidszorg is teamsport. Maar dat betekent niet dat politiek, ziektekostenverzekeraars en 2e lijn alles maar bij de huisarts over de schutting kunnen gooien, als daar niet de mankracht, het geld, de tijd en de middelen voor beschikbaar worden gesteld. Dat is geen teamsport, dat is collega's in de steek laten. Ik vind de reactie van Hans van Gestel in dit opzicht veelzeggend en ook alarmerend!

    Daar doen geen 1000 Emeriti Hoogleraren en Universitair Docenten iets aan af. Zeker niet als zij thuis "niet praktiserend" gerieflijk op de bank "provocerende reacties" schrijven om mij als irritant mannetje de les denken te moeten lezen, en zich daarna nog eens een lekker wijntje inschenken, nog nagenietend van hun briljante proza. "

  • Frederike van Landschoot, huisarts in opleiding, Marjan de Wolde, huisarts en Marco Krukerink, huisarts, , Borne 13-09-2018 14:38

    "Uw stuk in Medisch Contact van augustus jl. was een dankbaar discussiestuk voor ons dagelijkse leergesprek. Volgens ons trekt u met het schrijven van dit stuk een veel te grote broek aan. Inhoudelijk laat u zien dat bij uw eenmalig bijgehouden lijstje niet de meest briljante neurologische verwijzingen zitten. Dit interessante maar beperkte stukje informatie gebruikt u nadien als springplank om te constateren dit de teloorgang van de huisartsenzorg betekent. U suggereert dat dit komt omdat de huidige huisarts te weinig tijd heeft en de opleiding aan verandering toe is. Dit grasduinen zonder enige basis is niet het niveau dat wij van Medisch Contact gewend zijn en meer wat voor Geen Stijl: tendentieus, ongefundeerd en nodeloos kwetsend.

    Ons leergesprek richtte zich op de vraag of je als individuele huisarts een rol hebt wanneer je als beroepsgroep zo ongefundeerd wordt aangepakt. Nu u dit leest begrijpt u welke rol wij gekozen
    hebben.
    Zo dit is gezegd, zullen we nu samen en constructief de zorg verbeteren?
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.