Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

63 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook: download dit artikel (pdf)

huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 14-09-2018 20:49

    "Het “niet-pluis” wordt echter ook niet zelden ingezet door de, laten we zeggen, kwalitatief wat mindere huisartsen, maar dan vooral als “machtsmiddel”. Zij hebben een “niet-pluis” gevoel, laten dat heel nadrukkelijk weten en vinden dat gegeven op zich al meer dan voldoende om een verwijzing te rechtvaardigen. Als ik bij deze huisartsen een beetje doorvraag, blijkt er achter het “niet-pluis” gevoel alleen maar één grote lege ruimte te zitten. De betreffende huisarts blijkt geen enkel argument te hebben waarom het daadwerkelijk “niet pluis” zou zijn, en gebruikt zijn “niet-pluis” gevoel vooral omdat hij òf geen zin heeft, òf geen tijd heeft, òf sowieso geen idee heeft waar hij of zij het over heeft. Het “niet-pluis” gevoel is dan niet meer dan een excuus om de casus bij de neuroloog over de schutting te kieperen, zonder enige achterliggende gedachten over de mogelijke oorzaken van de klachten. Eigenlijk met op de ongeschreven regel op de verwijsbrief:”Zoek het maar lekker uit!”

    Een collega van mij werd altijd vreselijk boos en vroeg dan vaak de huisarts of dat het enige was dat hij of zij te vertellen had, na 10 jaar academische opleiding, als iemand niet kon uitleggen waarom hij of zij nu eigenlijk een “niet-pluis” gevoel had. Er zijn meer collega’s die er zo over denken. Wellicht niet de meest aardige reactie, maar ik kan het me inmiddels wel voorstellen.

    Kortom, uw biopsychosociale modelletje doet het vast heel goed in allerlei schemaatjes en modelletjes van de ideale huisartsgeneeskunde, maar ik krijg er vooral veel psychosomatische klachten van, vooral in de vorm van duizeligheid, misselijkheid en braken!"

  • Ariette Sanders, Beleidmedewerker NHG, Leersum 14-09-2018 13:46

    "U stelt het adequate uitvoeren van de poortwachterrol door de huisarts ter discussie, waarbij u in uw redenering focust op de somatische benadering en grotendeels voorbijgaat aan het bio-psychosociale model van de huisartsgeneeskunde.
    Huisartsen verwijzen om diverse redenen. Bijvoorbeeld vanuit het tweesporenbeleid of om vertrouwen te winnen bij SOLK-klachten en zo ruimte te creëren bij de patiënt voor een meer contextuele duiding van de klachten. Ook kan een verwijzing gedreven worden door het niet-pluis-gevoel van de arts of de behoefte een ernstige diagnose uit te sluiten, zoals bv de nekhernia. Soms als een second opinion met name bij een langduriger afwachtend beleid.
    Met het geven van een onderbouwing van uw visie door getallen, maakt u het voor de lezer inzichtelijke waar u over spreekt. De verwachtingen over de accuratesse van de diagnostiek is discutabel. Wat echter mist zijn de getallen over het aantal patiënten dat terecht (of ten onrechte) niet wordt verwezen naar de tweede lijn.
    Bij een verwijzing die minder zorgvuldig is verwoord of waarbij de anamnese of het lichamelijk onderzoek niet voldoende worden beschreven in de brief, gaat u gelukkig het gesprek aan. Feedback wordt binnen de huisartsenopleiding en voor de herregistratie als huisarts, gezien als een zeer waardevol leerinstrument ten bate van het continue leren binnen ons vak. Met het richtlijnenprogramma en de instructiefilms (zoals over het injecteren van corticosteroïden) draagt het NHG bij aan het op peil houden van kennis en vaardigheden van huisartsen in tijden van snelle ontwikkelingen en druk op het vak. De poortwachterrol vraagt hiernaast vooral een adequate samenwerking waarbij arts, patiënt en de specialistisch collega elkaar kennen en respecteren. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 13-09-2018 23:25

    "@Waardenburg:

    Als het u als huisarts niet meer lukt om de meest eenvoudige aandoeningen, zoals beschreven in "Kleine Kwalen in de Huisartspraktijk", te diagnosticeren, en u heeft hiervoor een neuroloog nodig, die vervolgens patiënten uit arren moede dan zelf maar behandelt of doorstuurt naar de medisch specialist waar patiënt in eerste instantie naar toe gestuurd had moeten worden...

    En als het u als huisarts niet meer lukt in een gesprek van pakweg 15 minuten te concluderen dat iemand "wazig in het hoofd is", of "vergeetachtig", of "een druk in het hoofd heeft" omdat iemand intens somber is, extreem angstig is, het helemaal niet meer ziet zitten, dit omdat het leven hem of haar aan alle kanten boven het hoofd groeit... Hetgeen mij dan blijkbaar wel lukt, zonder neurologisch onderzoek en zonder aanvullend onderzoek. En als u al deze patiënten naar de neuroloog stuurt omdat u "neurologie wilt uitsluiten", zoals u dat zo mooi verwoordt, en daarmee de psychiatrische zorg uitstelt, terwijl sommigen die heel hard nodig hebben...

    Als het u als huisarts niet meer lukt, om een schouder of heup gericht te onderzoeken, of een elleboog, of een pols, dit na pakweg 10 jaar vermeende academische opleiding...

    Denkt u dan niet dat sommige mensen op termijn zullen vinden dat het misschien tijd wordt dat u zich afvraagt waar de maatschappij u eigenlijk nog voor nodig heeft?"

  • I.E. Waardenburg, huisarts, Enter 13-09-2018 20:30

    "Wat een nare en misplaatste veeg uit de pan van collega Bonte. Je vraagt je af waar we dit aan verdiend hebben als huisartsen en welke frustratie er achter zit. Bonte vergeet in zijn met matig onderzoek onderbouwde opiniestukje over een hem kennelijk onbekend vakgebied onder andere dat we niet alleen met een ziekte of symptoom te maken hebben, maar met een zieke en een klacht. Een zieke is iemand met een voorgeschiedenis, reeds ingestelde behandelingen, opinies van paramedici en familieleden en - niet in de laatste plaats - de hulpvraag (of eis) van de patient. Ik durf te stellen dat huisartsen niet voor niets naar de neuroloog verwijzen. Vaak om uitsluiten van neurologie en soms om aantonen van neurologie. Als neurologen dit soort verwijsredenen ook al overbodig vinden, waar hebben we ze dan nog voor nodig?"

  • Ralph Laven, huisarts, Beek (L) 13-09-2018 20:17

    "Uit het feit dat collega Bonte de tijd heeft om verwijzingen van de huisarts te turven en te boordelen op “juistheid”, blijkt dat hij het inderdaad niet zo druk heeft als de gemiddelde huisarts in Nederland.
    Een aantal getallen wordt gepresenteerd in een tabel en het lijkt waarachtig geen opinie meer maar een wetenschappelijk stukje.
    De uiteindelijk juiste diagnose is voor Bonte kennelijk een maat om te oordelen over ons mooie vak huisartsgeneeskunde, ik denk eerlijk gezegd niet dat hij goed begrijpt wat ons vak inhoudt.
    Bonje vergeet namelijk dat hij verreweg de meeste van onze patiënten juist helemaal niet tegenkomt op zijn polikliniek, namelijk de patiënten die wij terecht niet verwijzen; ik zal u de bijbehorende tabellen besparen. En juist dat is nou precies de poortwachtersrol die wij vervullen. Bonte denkt echter dat het bergaf gaat met de huisarts en dat het vroeger allemaal beter was. Tevens is Bonte een dappere neuroloog, hij durft de teloorgang van ons vak te melden, daar waar zijn andere collegae kennelijk bang zij om inkomsten te verliezen.
    En inderdaad, van alle patiënten die wazig zijn in het hoofd sturen wij enkelen door, niet omdat wij daar iets van verwachten, maar veel eerder om ernstige pathologie uit te sluiten. Het maakt meestal ook helemaal niet zoveel of wij patiënten met precies de juiste werkdiagnose verwijzen.
    Het is dus vrij ongenuanceerd om op grond van niet wetenschappelijk gefundeerde getallen en onbegrip een oordeel te hebben over ons vakgebied.
    Ik geef toe, de voorbeelden die hij noemt zijn niet altijd even fraai, maar soms herkenbaar. Ook ik ben niet feilloos, en collega Bonte waarschijnlijk ook niet."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.