Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

63 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook: download dit artikel (pdf)

huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Martijn Möllers, Chirurg, Feanwalden 07-09-2018 23:56

    "Collega Bonte is bezorgd over de teloorgang van de huisartsgeneeskunde in Nederland en hij snijdt hiermee een gevoelig punt aan, zo blijkt uit de reacties van enkele huisartsen zelf op dit artikel: ook binnen de eigen beroepsgroep zijn hierover grote zorgen. Door onder andere gebrekkige kennis van (enkele) relatief eenvoudig te diagnosticeren aandoeningen daalt de kwaliteit van verwijzingen van huisartsen en daarmee ook het vertrouwen van patiënten in de 1e lijnsgeneeskunde. Bonte is bang dat de huisarts op den duur niet meer de rol van centrale spin in het zorgweb zal kunnen blijven vervullen, als dit zo doorgaat. Wat dit laatste punt betreft moeten wij echter als 2e lijns specialisten ook de hand in eigen boezem steken. Wat mij opvalt in dit artikel was de uitgebreide kennis van collega Bonte van de differentiaal diagnose van neurologische aandoeningen. Ook al krijgt de patiënt bij collega Bonte dan wellicht niet de verwachte neurologische diagnose, hij krijgt in ieder geval wel een diagnose, waar hij mee verder kan. Het opstellen van een uitgebreide differentiaal diagnose en het (her)kennen van de symptomen en oorzaken hiervan is tegenwoordig niet iedere (orgaan)specialist meer gegeven. Hoe vaak concludeert een specialist in het ziekenhuis na een (al dan niet terechte) verwijzing niet dat de klacht of de aandoening niet past binnen zijn (blijkbaar goed afgebakende) vakgebied, waarop het verder buiten de eigen kaders denken stopt? En hoe vaak wordt dan niet achteloos binnen de 2e lijn doorverwezen naar het volgende loket, waar een volgend orgaanspecialist mag bekijken of de aandoening in zijn, eveneens goed afgebakende, vakgebied past? Het bekende van het kastje naar de muur verhaal…

    Door op deze manier geen terugkoppeling te geven aan de huisarts en de huisarts te bypassen verliezen we niet alleen de kans kennis uit te wisselen, maar ook de kans in woord en gebaar richting de patiënt de centrale en coördinerende rol van de huisarts duidelijk te benadrukken. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 07-09-2018 15:09

    "@Wegerif: Hoewel dit artikel al een tijdje geleden geschreven is, en ik dit beschouw als èèn van mijn laatste stuiptrekkingen, en ik ook voornemens was geen onderwijs meer te geven, maak ik voor jullie een uitzondering en kom graag een keertje onderwijs geven. Niet in de laatste plaats omdat Twente wel een speciaal plekje in het hart heeft.

    Overigens draag ik de huisartsen een warm hart toe, ondanks dat het misschien anders lijkt. Het is mijns inziens de ruggengraat van de gezondheidszorg, maar mijns inziens de laatste tijd aan enige osteoporose onderhevig. En zonder ruggengraat zakt de gezondheidszorg als een plumpudding in elkaar, dus de huisarts klassieke stijl moet ook vooral blijven bestaan!"

  • Jolien Wegerif, AIOS huisartsgeneeskunde 07-09-2018 15:05

    "Ik miste enige nuance in het stuk, maar de discussie lijkt mij zeer relevant.

    Als huisarts in opleiding ben ik in elk geval zeer blij met concrete feedback op mijn verwijzingen. Hoe meer, hoe beter.

    Of er een gebrek is aan medisch-inhoudelijk onderwijs tijdens de huisartsopleiding is de vraag.

    @JanBonte: komt u een keer onderwijs geven bij ons op de huisartsopleiding in Twente? Dan kunnen we hier in de regio in elk geval wat gaan verbeteren aan de kwaliteit van onze verwijzingen. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 07-09-2018 14:16

    "@Hamelink: U neemt mijn kritiek en zorgen blijkbaar niet serieus. So be it. Ik denk dat ik met beide dikke pootjes behoorlijk stevig op de werkvloer sta en heb geen prachtig uitzicht vanuit de ivoren toren. Integendeel..."

  • Willemien Hamelink, Rotterdam, Den Haag 07-09-2018 12:18

    "In de vorige praktijk waar ik werkte was er maandelijks een overleg met een commissie waarin specialisten uit het ziekenhuis en huisartsen uit de regio waren vertegenwoordigd. In dit overleg konden beide kanten hun frustraties danwel positieve ervaringen kwijt waarbij er aan beide kanten gezocht werd naar verbetering. Er werden dan bijvoorbeeld afspraken gemaakt over terugverwijzingen en wanneer/wat huisartsen beter wel of niet konden insturen. De huisartsen koppelden de uitkomsten van deze bespreking vervolgens weer terug naar de rest van de groep en de specialisten vice versa. Bovendien waren er ook nascholingen georganiseerd door specialisten waarbij je op een leuke manier met elkaar in contact kwam en veel van elkaar kon leren.

    Mijn conclusie is: stom met wijzen, leer elkaar kennen en investeer in je behandelrelaties. Met blazen uit een ivoren toren wordt niemand beter."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.