Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan Bonte
08 september 2018 8 minuten leestijd
opinie

De teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde

Veel verwijzingen naar tweede lijn zijn nergens op gebaseerd

63 reacties
Getty Images
Getty Images

Wat zijn de uiteindelijke diagnoses die patiënten met een verwijzing van de huisarts naar de tweede lijn krijgen? Neuroloog Jan Bonte turfde dit voor drie eenvoudig te duiden aandoeningen. Zijn conclusie: het gaat de verkeerde kant op met de huisartsgeneeskunde.

In Nederland is de huisarts de spil in de gezondheidszorg én de poortwachter voor de toegang tot de tweedelijnszorg. Hoe goed dit systeem werkt, ontdek je pas als je in een systeem werkt waar de toegang tot de medisch specialist niet op deze manier geregeld is, zoals in Duitsland, waar patiënten onbeperkt toegang hebben tot het ziekenhuis en de medisch specialist. Dit werkt bijzonder inefficiënt en leidt regelmatig tot volstrekt zinloze consultaties en hiermee tot verkwisting van tijd, geld en energie met een suboptimale zorg als gevolg.

Het gaat echter niet goed met de huisartsgeneeskunde. Ik heb sterk de indruk dat de kwaliteit van de verwijzingen sinds lange tijd een neerwaartse trend vertoont. Diverse collega-neurologen hebben dezelfde indruk, maar durven dit niet altijd kenbaar te maken, niet in de laatste plaats omdat de huisarts onze ‘broodheer’ is en onze patiëntenstroom garandeert.

Relatief eenvoudig

Zo heb ik in de afgelopen jaren tijdens waarnemingen in verschillende regio’s bijgehouden wat de uiteindelijk diagnoses zijn na verwijzingen voor een cervicaal radiculair syndroom, een lumbaal radiculair syndroom en het carpaletunnelsyndroom; voor ons frequent voorkomende neurologische aandoeningen op de polikliniek, waarbij het gaat om medisch-inhoudelijk relatief eenvoudig te duiden klachten en symptomen.

Van de honderd verwijzingen met als vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’, hebben in mijn eigen registratie van de afgelopen twee jaar ongeveer 30 tot 35 patiënten een klassieke anamnese en dito bevindingen bij het lichamelijk onderzoek wijzend op een subacromiaal pijnsyndroom. Dit is een diagnose die met enkele screenende vragen en een gericht onderzoek van de schouder kan worden gesteld, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek nodig is. Bij een groot deel van de patiënten had de huisarts echter niet de moeite genomen om de schouder daadwerkelijk te onderzoeken. In sommige ziekenhuizen nam de huisarts daarentegen wel de moeite om een MRI van de cervicale wervelkolom aan te vragen, die niet zelden allerlei afwijkingen laat zien. Vervolgens mag ik de patiënt uitleggen dat deze afwijkingen geen enkele relatie met zijn of haar klachten hebben, ook al omdat de huisarts de door de radioloog beschreven afwijkingen niet op waarde kan schatten.

De kwaliteit van de verwijzingen vertoont een neerwaartse trend

Klassieke anamnese

Verder werden tien tot vijftien per honderd patiënten verwezen met als vraagstelling een cervicaal radiculair syndroom, maar qua anamnese de typische klachten van een epicondylitis lateralis of medialis, of een combinatie van een schouderaandoening en een epicondylitis. Ook zijn er steeds weer patiënten met de combinatie van een subacromiaal pijnsyndroom en een carpaletunnelsyndroom die verwezen worden met de vraagstelling ‘cervicaal radiculair syndroom’. Ook dit zijn eenvoudig met anamnese en gericht lichamelijk onderzoek te diagnosticeren aandoeningen, waarvoor uitstekende NHG-Standaarden beschikbaar zijn.

Van alle verwijzingen voor een lumbaal radiculair syndroom blijken in mijn registratie vijftien tot twintig patiënten een klassieke anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek te hebben die wijzen op een trochanterisch pijnsyndroom. Ook deze aandoening is met enkele screenende vragen op te sporen, en het lichamelijk onderzoek kan zich in dit geval beperken door met de wijsvinger de meest pijnlijke plek over de trochanter major te zoeken. Ook hier heeft bij navraag de huisarts in de meeste gevallen niet de moeite genomen om bij patiënten een gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en zich beperkt tot de verwijzing: ‘pijn in het been’.

Chronische lumbago

Nog eens vijf tot tien van de honderd patiënten blijken als belangrijkste symptoom liespijn te hebben, zonder radiculaire pijn, wat allereerst pathologie van de heup zou moeten suggereren. Dan is er helaas ook nog altijd een tiental verwijzingen in verband met een chronische lumbago, zonder bijkomende klachten, waarvoor ik als neuroloog geen andere behandelmogelijkheden heb dan de huisarts. Niet voor niets wordt in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn de neuroloog niet eens genoemd onder het kopje ‘consultatie/verwijzing’.

Wat betreft de verwijzing carpaletunnelsyndroom, is het grootste deel van de verwijzingen juist. Toch blijkt bij een kwart een andere en eenvoudig te stellen diagnose de juiste verklaring voor de klachten te zijn. Zo zie ik regelmatig een tendosynoviitis van De Quervain, met over het algemeen een klassiek en vooral een heel ander klachtenpatroon dan dat van een carpaletunnelsyndroom. Verder is er met enige regelmaat sprake van paresthesieën in de pink en ringvinger en juist niet in de andere vingers. Ook zie ik met enige regelmaat patiënten met pijn aan de basis van de duim als gevolg van artrose van het CMC-I-gewricht, met een afwijkende grindtest. Ook hier gaat het om aandoeningen die met enkele screenende vragen en een zeer beperkt lichamelijk onderzoek gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden.

Teloorgang

Verder wil ik u vier verwijzingen schetsen die mijns inziens eveneens een uiting zijn van de teloorgang van de klassieke huisartsgeneeskunde:

Wegraking na het ontbijt

De huisarts van een 87-jarige patiënt belde omdat de man volgens hem eerder gezien zou moeten worden dan op de geplande poliklinische afspraak. De patiënt had in toenemende frequentie ‘absences’. Hij zou na het ontbijt in de stoel zitten en vervolgens even wat friemelen en staren en vervolgens tot drie kwartier niet reageren op aanspreken. Ik vroeg de huisarts naar de bloeddruk, maar deze had hij niet gemeten. Patiënt zou volgens hem niet bekend zijn met orthostatische hypotensie, zou ook geen antihypertensiva gebruiken, ‘alleen een bètablokkertje’, en niet bekend zijn bij de cardioloog.

Patiënt bleek bij nader inzien bekend te zijn bij de cardioloog met een matige decompensatio cordis, gebruikte furosemide, telmisartan in maximale dosering, hydrochloorthiazide, sotalol in een hoge dosering, alfuzosine en Combodart (met daarin ‘verstopt’ tamsulosine, eveneens een alfablokker). Bij een bloeddruk van 60/30 bleek hij nog prima in staat tot communiceren, en de heteroanamnese vermeldde dat hij vrijwel elke morgen ongeveer een uur na het ontbijt een wegraking doormaakte, waarbij hij inbleek zag, zweetdruppeltjes op het voorhoofd had, en ook een keer incontinent was geweest. Na een halfuur tot drie kwartier herstelde het bewustzijn zich, en af en toe had hij een dergelijke wegraking ook na het avondeten. Overigens nam hij vrijwel al zijn medicatie bij het ontbijt.

Pijn in schouders en bovenarmen

Een 64-jarige vrouw werd verwezen met als vraagstelling: ‘cervicaal radiculair syndroom?’ Bij het betreden van de spreekkamer bleek patiënte nauwelijks de jas te kunnen uitdoen door de hevige pijn in beide schouders en bovenarmen, waarbij ze de armen vrijwel niet kon optillen. Zij liet ze het liefst rustig op haar schoot liggen. Actieve abductie en anteflexie van de armen was vrijwel niet mogelijk en ook passief was dit extreem pijnlijk. Ze was enigszins afgevallen, voelde zich voor het overige ook niet erg fit, rookte fors en had een bezinking van 56 mm/uur en een CRP van 88 mg/l. De huisarts had geen lichamelijk onderzoek verricht en ook geen laboratoriumonderzoek.

Verwarde 100-jarige

In de dienst belde de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost over een 100-jarige man bij wie zij geroepen werd in het verzorgingshuis. Patiënt was al een tijdje minder fit, maar die dag was hij gevallen. Hij gebruikte acenocoumarol, maar had geen hoofdwond. Wel was hij erg in de war. Op mijn vraag wat de consequentie zou zijn van een verwijzing naar het ziekenhuis, vertelde de huisarts dat zij toch wel moeite had om hem palliatief te behandelen zonder duidelijke diagnose, en dat ook de familie graag een diagnose wilde. Ik vroeg specifiek naar andere oorzaken van verwardheid, maar die waren er niet volgens de huisarts. Zij wilde uiteindelijk specifiek een subduraal hematoom ‘uitsluiten’ omdat patiënt acenocoumarol gebruikte. In arren moede liet ik patiënt komen, die inderdaad fors verward en onrustig was. Hij had een urineretentie van 1600 ml. Na katheterisatie nam de onrust en verwardheid in korte tijd af, en kon patiënt terug naar het verzorgingstehuis met een CAD in situ.

‘Hypochondrisch aangelegd’

Een 27-jarige vrouw werd verwezen omdat zij ‘wazig in het hoofd’ was, met de vraag of er aanwijzingen waren voor ‘intracraniële pathologie’. Ze was bij 30 weken zwangerschap van haar tweede kind gaan samenwonen met haar nieuwe vriend, en ze had ook nog een zoontje van 4 jaar die een andere vader had. Kort nadat ze was gaan samenwonen beviel ze van haar tweede kind, dat ten tijde van het polikliniekbezoek ’s nachts nog maar sinds een aantal dagen doorsliep. Ze was dan ook fors vermoeid en had een chronisch tekort aan slaap, en lag ’s avonds vaak om 20.30 uur al in bed. Ze had de nodige stress, en vaak hevige ruzies met haar nieuwe vriend, over van alles en nog wat. Daarnaast werkte ze zeventien tot twintig uur als schoonmaakster en had bij het uitwringen van de doekjes af en toe paresthesieën in het verzorgingsgebied van de ramus superficialis van de nervus radialis. Ze begreep zelf niet waarom ze naar de neuroloog was verwezen, ook al omdat ze naar eigen zeggen nogal ‘hypochondrisch aangelegd’ was, en zich door de verwijzing grote zorgen maakte over haar gezondheid.

Overvraagd

De maatschappij, de politiek en de huidige geneeskunde vragen erg veel van de huisarts, zeer waarschijnlijk te veel. Veel huisartsen voelen zich, en zijn waarschijnlijk ook, fors overvraagd. Desondanks wordt nog steeds gesproken over een verdergaande taakherschikking van tweedelijnszorg naar de eerste lijn. Dit terwijl het de huisarts nu al vaak niet meer lukt om zijn kerntaak als poortwachter voor de toegang tot de tweede lijn naar behoren uit te voeren. Sterker nog, al geruime tijd is er een stille verschuiving van taken van de eerste naar de tweede lijn merkbaar, waarbij de medisch specialist de zorg verleent die voorheen de huisarts verleende, simpelweg omdat de huisarts dit niet meer doet. Vermoedelijk omdat hem hiervoor de tijd ontbreekt, maar blijkbaar ook de noodzakelijke kennis en het eveneens noodzakelijke gevoel voor verantwoordelijkheid. Ik vrees dat dit de ongewilde nevenffecten zijn van alle veranderingen in de huisartsenopleiding en in de organisatie van de huisartsenzorg.

Ik weet niet of de huisartsgeneeskunde vooral gebaat is bij meer geld, een betere opleiding met vooral een grondige herwaardering van de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde, een betere inrichting van de organisatie van de huisartsenzorg of simpelweg meer tijd per consult. Misschien is het allemaal wel noodzakelijk. Ik ben bang dat als de huisartsgeneeskunde doorgaat op de ingeslagen weg, zij niet meer de centrale rol in de gezondheidszorg kan blijven vervullen zoals haar die wordt toebedacht, en die haar absoluut toekomt in het streven naar zinnige, efficiënte en goede gezondheidszorg. .

Jan Bonte, neuroloog

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook: download dit artikel (pdf)

huisartsgeneeskunde neurologie opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Robert Willemsen, Huisarts, Maastricht 08-09-2018 15:52

    "Altijd leuk beetje olie op het vuur. Maar de kwaliteit van huisartsen is niet slecht. Noch vormt werkdruk volgens mij een excuus om geen vingers meer op trochanters te leggen. De oplossing is, zoals velen al aangeven, contact tussen huisarts en specialist. Een telefoontje wanneer een verwijzing anders had gekund. Af en toe een lesuur samen. Het materiaal dat collega Bonte in dit MC stuk aanreikt is al een prima les op zich. Uitwerking daarvan in een goede onderwijssessie zal direct effect sorteren. Lesgeven is een betere reflex dan mopperen, wanneer de poli te veel gecontamineerd raakt. Het lijkt simpel. En dat is het ook. Dat wordt dus leuk en nuttig, daar in Twente. Werk ze!"

  • Henk Vinke, Huisarts, Zwolle 08-09-2018 14:51

    "Als huisarts ben ik me terdege bewust dat soms een verwijzing niet noodzakelijk lijkt en soms zelfs is. Maar het contact met een patiënt vergt soms iets meer dan een eigenwijze persoon die stellig blijft in eigen kennis en kunde.. ik denk dat elke huisarts wel eens verwijst zonder goede gronden danwel het iets te kort door de bocht is, maar geloof ook dat specialisten aanvullende onderzoeken doen waar bij lichamelijk onderzoek en anamnese niet altijd gronden voor zijn aan te wijzen? maar omdat het kan en de patiënt het vraagt? Iedereen hand in eigen boezem! Wees kritisch naar elkaar maar help elkaar ook vooral door feedback en samen werken aan samenwerken..."

  • Nico Terpstra, huisarts, Hoorn 08-09-2018 14:30

    "Prima stuk, laten we als huisartsen ook de hand in eigen boezem steken want het kan altijd beter.

    De tijdsdruk en de stress die door de kongsi verzekeraars en politiek het huisartsenvak zo heeft vergiftigd, is uiteraard de 'dader'. Kleinere praktijken met meer tijd per patiënt zijn een utopie, de verzekeraar die daarmee begint zal je verstikken in nieuwe regels, indicatoren, administratiedwang en vragenlijsten. Ab Klink (VGZ) dixit. Dezelfde Ab Klink die met het lokale ziekenhuis in Hoorn afspraken maakte om elk jaar 1 procent minder omzet te draaien (het werk wordt nu grotendeels bij de lokale huisartsen over de schutting gegooid).

    Net als Bonte vind ik het mede daarom ook acceptabel om af en toe eens iemand door te sturen na tig onzinconsulten "om van het gedoe af te zijn". Heb een beetje medelijden, collega Bonte ;-)..."

  • Jacob Jan Hamstea, Huisarts, Burgum 08-09-2018 01:42

    "Geachte collega. Uw analyse doet iedere huisarts pijn. Ik durf te stellen dat de huidige generatie veel beter is opgeleid dan de oude hap.
    Er is in de afgelopen tijd echter veel meer veranderd dan alleen de vermeende kwaliteit van de huisarts. Het is misschien ook wel doorgedrongen in de tweede lijn, maar de huidige generatie patiënt heeft minder geduld, is dwingender en eist veel vaker ‘zekerheid’. Maar goed, in de tweede lijn zijn de anamnese soms dodelijk ‘to-the-point’...(dat is ook wel een leuk stukje van de huisarts waard: het toegenomen geklaag van patiënten over het luisteren van de specialist). Ook door de enorme werkdruk die huisartsen ervaren, samen met de druk van de patiënt krijg ik in mijn max 10 min niet meer van elk specialisme de DD op tafel die de specialist oprakelt. Ik mis in het stuk ook maar iets van inleving dat ons vak zo veel moeilijker en breder is dan een mono-specialisme. Wij kunnen ons er niet afmaken met ‘dit valt buiten mijn vakgebied’ en ‘ik weet niets meer voor u doen, dus ga terug naar uw huisars’.
    Er zijn in het land experimenten geweest die duidelijk hebben gemaakt dat het aantal verwijzingen afnam met de toename van de consult duur. Die dokters konden het wel, maar lukten het als ze voldoende tijd was gegund.
    In mijn ogen heeft de auteur een goed punt met zijn artikel en hij kan kunnen volstaan met opmerking dat het vak vernield wordt door de huidige overvraging."

  • Jacob Jan Hamstea, Huisarts, Burgum 08-09-2018 01:40

    "Geachte collega. Uw analyse doet iedere huisarts pijn. Ik durf te stellen dat de huidige generatie veel beter is opgeleid dan de oude hap.
    Er is in de afgelopen tijd echter veel meer veranderd dan alleen de vermeende kwaliteit van de huisarts. Het is misschien ook wel doorgedrongen in de tweede lijn, maar de huidige generatie patiënt heeft minder geduld, is dwingender en eist veel vaker ‘zekerheid’. Maar goed, in de tweede lijn zijn de anamnese soms dodelijk ‘to-the-point’...(dat is ook wel een leuk stukje van de huisarts waard: het toegenomen geklaag van patiënten over het luisteren van de specialist). Ook door de enorme werkdruk die huisartsen ervaren, samen met de druk van de patiënt krijg ik in mijn max 10 min niet meer van elk specialisme de DD op tafel die de specialist oprakelt. Ik mis in het stuk ook maar iets van inleving dat ons vak zo veel moeilijker en breder is dan een mono-specialisme. Wij kunnen ons er niet afmaken met ‘dit valt buiten mijn vakgebied’ en ‘ik weet niets meer voor u doen, dus ga terug naar uw huisars’.
    Er zijn in het land experimenten geweest die duidelijk hebben gemaakt dat het aantal verwijzingen afnam met de toename van de consult duur. Die dokters konden het wel, maar lukten het als ze voldoende tijd was gegund.
    In mijn ogen heeft de auteur een goed punt met zijn artikel en hij kan kunnen volstaan met opmerking dat het vak vernield wordt door de huidige overvraging."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.