‘De staat moet onze gezondheid beschermen’

Sociale en economische vooruitgang gaan vaak gepaard met de opkomst van nieuwe ziekten, doordat we zo nieuwe vormen van gedrag ontplooien of bijvoorbeeld nieuwe arbeidsomstandigheden scheppen die ons blootstellen aan nieuwe gezondheids­risico’s, in een tempo dat door de evolutie niet is bij te benen. Er zijn in de geschiedenis van de mens daardoor veel nieuwe ziekten opgekomen en ook weer verdwenen. Prof. dr. Johan Mackenbach wijdde er zijn afscheidsrede als hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan het Erasmus MC aan. En ook zijn nieuw boek A History of Population Health. Rise and Fall of Disease in Europe gaat daarover.

Voorbeelden van ziekten van de vooruitgang zijn er volgens hem te over. ‘Influenza kwam in de 16de eeuw naar Europa en er zijn in de eeuwen daarna meerdere grote epidemieën geweest, waarbij de verspreiding steeds sneller ging, dankzij stoomschepen, stoomtreinen en later het vliegtuig. Ook door de industrialisatie en urbanisatie van Europa kwamen nieuwe ziekten op, zoals tuberculose. De neergang was het gevolg van opsporing en isolatie van patiënten, betere woon- en werkomstandigheden, pasteurisatie van melk, en uiteindelijk ook antibiotica. Ook ischemische hartziekten en diabetes zijn ‘ziekten van de vooruitgang’, net als veel vormen van kanker: de grootschalige, industriële productie van veel wat goed voor ons is, maakte ook de productie mogelijk van sigaretten, alcoholische dranken en asbest.’

Goed nieuws is, volgens Mackenbach, dat de tijdschaal waarop ‘opkomst en neergang’ van ziekten zich voordoen, steeds korter is geworden doordat het menselijk ingrijpen steeds effectiever is geworden. Zo kon de toename van de sterfte aan aids in veel Europese landen al in de eerste helft van de jaren negentig worden omgebogen, amper vijftien jaar nadat de epidemie was begonnen.

Exogeen

Ziekten die louter van ‘binnenuit’ komen, bijvoorbeeld door genetische defecten, zijn volgens Mackenbach een zeldzaamheid. ‘“Endogene” oorzaken, zoals het falen van ons lichaam op oudere leeftijd, worden zeker belangrijker nu we steeds meer “exogene” oorzaken onder controle krijgen, maar de overgrote meerderheid van de ziektegevallen kan nog steeds aan “exogene” oorzaken worden toegeschreven. Zelfs bij schijnbaar “endogene” aandoeningen als auto-immuunziekten kun je je afvragen of ze geen overshoot zijn van eerdere besmettingen met micro-organismen.’ Dat maakt dat public health-beleid een belangrijke determinant van volks­gezondheid is, meer dan de curatieve ge­­zond­heidszorg, die overigens in de moderne tijd wel een grotere rol heeft gekregen. Gebrek aan waardering voor public health komt doordat de opbrengst minder zichtbaar is, of zoals Mackenbach opmerkt: ‘Preventie heeft geen tevreden klanten, de curatieve gezondheidszorg wel.’

‘Steeds weer profiteert wie rijk is of hoogopgeleid het meest van de vooruitgang’

Rol overheid

Die preventie, in de breedste zin van het woord, vereist volgens Mackenbach een (pro)actieve rol van de overheid (zie het kader bij de onlineversie van dit artikel). Juist op dit punt constateert hij een zorgwekkende ontwikkeling: ‘Met de geslaagde poging van de aanhangers van het neoliberalisme om de rol van de staat terug te dringen en ons ervan te overtuigen dat individuele keuzevrijheid belangrijker is dan de collectieve baten van een sterkere staat, is de legitimiteit daarvan geërodeerd. Die moeten we daarom terugveroveren als we huidige en toekomstige bedreigingen van de volksgezondheid het hoofd willen bieden. Het moderne staatsapparaat is nodig om collectieve maatregelen ter bescherming van de gezondheid te nemen, om regie te voeren over een steeds complexere gezondheidszorg, om welvaart zo te verdelen dat ieders gezondheid ervan kan meeprofiteren.’

Want vooruitgang blijkt paradoxaal genoeg altijd samen te gaan met verwijding van gezondheidsverschillen. ‘Steeds weer profiteert wie rijk is of hoogopgeleid het meest van de vooruitgang, zodat verschillen in levensverwachting al tientallen jaren ongeveer even groot zijn gebleven.’ Dus moeten sociaaleconomische verschillen binnen de perken blijven, door wet- en regelgeving, door progressieve belastingheffing, en door een ruim aanbod van publiek gefinancierde voorzieningen, zoals gezondheidszorg. ‘De staat moet de toegankelijkheid van de zorg – dus ook preventieve zorg – bewaken, en dat betekent dat het nodig kan zijn mensen in achterstandsgroepen actief op te zoeken.’

Coronamaatregelen

Mackenbach mist in dat opzicht een goed debat over de maatschappelijke kosten en baten van de coronamaatregelen. Hij geeft in zijn afscheidsrede een voorbeeld van zo’n berekening. De pandemie heeft tot nu toe in Nederland ongeveer 10 duizend extra sterfgevallen veroorzaakt. Dat zijn er 10 duizend te veel, zegt hij, maar als het hierbij blijft, zal het slechts een klein piekje in de historische tijdreeksen achterlaten. Daarbij komt dat de doden vooral vielen onder mensen met ernstige gezond­­-heidsproblemen, waardoor het aantal verloren levensjaren relatief beperkt was. De schade van sociale isolatie, gesloten scholen, toegenomen werkeloosheid, afgeschaalde gezondheidszorg moet nog worden becijferd, maar vaststaat dat de economische schade nu al in de vele tientallen miljarden loopt. Zo kost het steunpakket van de Nederlandse overheid alleen al 45 miljard euro. Mackenbach: ‘Een redelijke schatting leert dat er zonder maatregelen 40 duizend tot 80 duizend doden zouden vallen, zeg maximaal 80 duizend, min 10 duizend, is 70 duizend sterfgevallen die zijn voorkomen. Schattingen van het aantal verloren gezonde levensjaren lopen van drie tot vijf jaren per sterfgeval, gemiddeld dus vier. Zo kom je op maximaal 280 duizend gewonnen gezonde levensjaren.’ Hij becijfert vervolgens dat dit neerkomt op een investering van minimaal 160.000 euro voor ieder gezond levensjaar. ‘Dat is veel meer dan we normaal gesproken in de gezondheidszorg mogen uitgeven aan een nieuwe vaccinatie of zelfs een nieuw kankermedicijn. Maar belangrijker is dat kosten en opbrengsten zeer scheef zijn verdeeld. Niet alleen vergroten de tegenmaatregelen de sociaaleconomische ongelijkheid. Ook komen de kosten vooral bij de jongeren terecht, terwijl het de ouderen zijn die er baat bij hebben – een verdelingseffect dat nog wordt versterkt, doordat de kosten van het economische steunpakket via zogenaamd gratis leningen worden doorgeschoven naar de toekomst.’

Ecologie

De covid-19-pandemie heeft Mackenbach gesterkt in zijn ecologische visie op het ontstaan van ziekten. ‘We wisten dat dit een keer kon gebeuren, bijvoorbeeld na de SARS-epidemie van 2002, maar echte, radicale public health-maatregelen zijn toen uitgebleven, zoals sluiting van ‘wet markets’ in Azië, betere waarschuwings­systemen, snellere blokkade van reis­routes, het aanleggen van voorraden van beschermingsmateriaal.’

‘In de public health’, vervolgt hij, ‘willen we dat iedereen kan mee profiteren van de vooruitgang. Ik ben me er de laatste jaren van bewust geworden dat dit een heel beperkt gelijkheidsideaal is. Dat ook de public health, met al zijn goede bedoelingen, medeschuldig is aan het verlies van biodiversiteit, al is het maar door bij te dragen aan de gigantische toename van het aantal mensen op aarde. Ik denk nu dat er geen rationele argumenten zijn om dat gelijkheidsstreven te beperken tot de leden van onze eigen soort.’

Mackenbach vindt dat de coronacrisis benut moet worden om de transitie naar een duurzamer samenleving te versnellen. ‘En niet alleen omdat verlies aan biodiversiteit onze eigen belangen en gezondheid schaadt. Dat de mens een soort uit de hand gelopen infectie van de planeet is, vind ik in dat opzicht een goede metafoor. We moeten ook rekening houden met de legitieme belangen van andere levende wezens op aarde.’ 

De afscheidsrede van prof. dr. Mackenbach is via deze link te bekijken.