Inloggen
Laatste nieuws
Tuchtrecht

De SEH: een tuchtrechtelijk mijnenveld voor a(n)ios en supervisor?

Tien jaar tuchtzaken op de Spoedeisende Hulp

4 reacties
Getty Images
Getty Images

Op de SEH krijgen arts-assistenten veel vaker een tuchtklacht aan hun broek dan bij hun werkzaamheden elders in het ziekenhuis. Ook hun supervisors lopen meer risico. Waar gaat het mis en vooral: wat kunnen we hiervan leren? Een analyse van tien jaar SEH-gerelateerde tuchtzaken.

Een patiënt die op de Spoedeisende Hulp komt, wordt in principe gezien door een arts-assistent, onder telefonische supervisie van een medisch specialist. Ook eventuele consultvragen bij andere specialismen worden meestal afgehandeld door arts-assistenten.

De a(n)iossen die op de SEH werken, hebben vaak nog beperkte werkervaring. Terwijl de patiënten die zich daar melden, niet zelden acuut ziek zijn en soms levensbedreigende aandoeningen hebben. Deze combinatie blijkt een goede voedingsbodem voor klachten bij de tuchtcolleges.

Wij analyseerden de uitspraken van de tucht­colleges tussen 2011 en 2020 die gerelateerd zijn aan het handelen op de SEH. Via de website tuchtrecht.nl zochten we naar tuchtzaken met klachten over het handelen van artsen op de SEH. Hierbij keken we naar de tuchtzaken van de vijf regionale tuchtcolleges (RTG’s). Als er een hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege (CTG) was ingesteld, betrokken we dit bij de analyse. Opvallend vaak werd er geklaagd over het handelen van arts-assistenten of over het handelen van de supervisor.

Door onze bevindingen te delen, hopen we een bijdrage te kunnen leveren aan de lerende werking van het tuchtrecht; iets waarover zorgver­leners toch regelmatig klagen.

Meer dan één op de vijf klachten tegen a(n)iossen is SEH-gerelateerd

Zeven keer hoger

We identificeerden tussen 2011 en 2020 in totaal 150 tuchtzaken met klachten over het handelen op de SEH. In ruim 30 procent (54) van deze zaken is de tuchtklacht gericht aan een arts-assistent. De rest van de tuchtklachten is gericht aan medisch specialisten. Deze gegevens vergeleken we met gegevens uit een al eerder gemaakte database met alle tuchtklachten die bij de RTG’s zijn ingediend. Tevens is gekeken of een klacht gegrond is verklaard en welke maatregel is opgelegd. Van het totale aantal door de RTG’s behandelde klachten tegen artsen in dezelfde periode (dus ook niet-SEH-gerelateerde zaken) was slechts 5 procent (249 van de 4659) gericht tegen arts-assistenten. Als het gaat om SEH-gerelateerde klachten zien we dus dat het percentage klachten tegen arts-assistenten bijna zeven keer hoger is dan het percentage klachten in het algemeen tegen arts-assistenten. Andersom geldt ook dat meer dan één op de vijf klachten tegen a(n)iossen SEH-gerelateerd is.

In de figuur is te zien dat de meeste arts-assistenten tegen wie een SEH-gerelateerde klacht werd ingediend, als a(n)ios SEH, interne geneeskunde of chirurgie werkzaam zijn. In totaal werden 10 van de 54 van deze SEH-gerelateerde tuchtklachten tegen arts-assistenten gegrond verklaard.

Dossiervoering

Zoomen we in op de tien gegrond verklaarde tuchtklachten tegen a(n)iossen, dan valt op dat in acht van de tien zaken onvoldoende dossiervoering tot een gegrondverklaring heeft geleid. Zo zetten ze klinische notities niet, onvolledig of te laat in het dossier en noteerden ze instructies aan een patiënt of aan de afdelingsverpleegkundige niet.

In een casus uit 2011 bijvoorbeeld, schrijft een arts-assistent dat een patiënt een beklemde hernia inguinalis heeft, terwijl ze vond dat er juist géén sprake was van een beklemming.1 In een andere zaak maakt een aios zijn notities twee dagen nadat een patiënt op de SEH is geweest, nadat bekend is geworden dat de patiënt is overleden.2 Ook in de tuchtzaken die niet gegrond werden verklaard, was de statusvoering niet altijd adequaat. In die gevallen waren de fouten echter niet van voldoende gewicht om tot een gegrondverklaring te leiden.

In een aantal tuchtzaken zien we dat de aangeklaagde a(n)ios in zijn verweer noemt dat een drukke dienst de reden is geweest voor de te late of onvolledige dossiervoering. Hoe begrijpelijk ook, de tuchtcolleges zijn van mening dat een drukke dienst een arts-assistent niet ontslaat van een adequate dossiervoering. Vooral omdat het dossier bijdraagt aan de kwaliteit en continuïteit van de zorg voor de patiënt. Nadat een patiënt op de SEH is geweest, wordt de zorg weer overgenomen door een huisarts of een arts elders in het ziekenhuis. Deze artsen borduren voort op de notities die op de SEH zijn gemaakt.

In slechts twee zaken is een onvoldoende lichamelijk onderzoek of het voorschrijven van verkeerde medicatie de reden geweest om de ingediende klacht gegrond te verklaren.3 4

(Gebrek aan) ervaring speelt een belangrijke rol bij de afwegingen van een tucht­college

Supervisie

In 18 van de 96 zaken tegen medisch specialisten werd geklaagd over het niet, te laat of onvoldoende superviseren van een arts-assistent. In deze zaken werd met name geklaagd over supervisors die een patiënt niet zelf op de SEH hebben gezien, maar een arts-assistent telefonisch hebben gesuperviseerd. Het CTG zegt hierover dat een arts in beginsel mag afgaan op de juistheid van de bevindingen van een ter zake kundig collega-arts, dus ook een arts-assistent.5 Een a(n)ios is bevoegd, mits bekwaam, tot het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg en heeft daarmee een eigen verantwoordelijkheid. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie neemt de eigen verantwoordelijkheid van de arts-assistent toe naarmate de opleiding vordert. Hiermee kan de supervisie, als de opleider overtuigd is van de bekwaamheid van de assistent, in de eindfase van de opleiding meer op afstand plaatsvinden.6 7 Ook in de door ons geanalyseerde tuchtzaken zien we dat de ervaring (of beter: het ontbreken daarvan) een belangrijke rol speelt bij de afwegingen van een tuchtcollege om een klacht over onvoldoende supervisie gegrond te verklaren.

Behalve de ervaring en opleidingsfase van een aios, weegt ook de ernst van de situatie mee in de beoordeling of een assistent bekwaam genoeg is en de supervisie dus meer op afstand kan plaatsvinden. Vooral bij heel zieke patiënten, patiënten met complexe ziektebeelden of patiënten met een atypische presentatie is het college sneller van mening dat een supervisor een patiënt zelf fysiek moet beoordelen. Ook bij patiënten bij wie de diagnose niet, of onvoldoende sluitend is, oordeelt het college regelmatig dat de supervisor zichzelf de kans heeft ontnomen een beeld van de patiënt te vormen door niet naar het ziekenhuis te komen. Bij een patiënt die niet klachtenvrij ontslagen wordt of nog onverklaarde klachten heeft, kan een fysieke beoordeling door een medisch specialist noodzakelijk zijn. (Zie onderstaand kader voor een voorbeeld van een dergelijke tuchtcasus.)

Overigens heeft het CTG in een zaak in 2012 geoordeeld dat als een patiënt in zijn tuchtklacht stelt dat hij niet fysiek door de supervisor is beoordeeld, het in de tuchtzaak aan de arts is om aannemelijk te maken dat dit wel het geval is geweest.8 Deze omgekeerde bewijslast maakt het nog belangrijker goede notities te maken, ook als supervisor.

casus

Heftige hoofdpijn en scheve mondhoek

Op 4 januari 2016 verwijst een huisarts in de middag een patiënt met een blanco voorgeschiedenis door naar de Spoedeisende Hulp (SEH) in verband met een plotseling ontstane heftige hoofdpijn en een scheve mondhoek. De arts-assistent die de patiënt op de SEH beoordeelt, heeft op dat moment negen maanden ervaring in dat ziekenhuis. Tijdens de anamnese komt naar voren dat de patiënt mogelijk passagère flikkeringen gezien heeft. Bij het neurologisch onderzoek ziet de assistent behalve mogelijk een zeer subtiele afhangende mondhoek, geen bijzonderheden. De assistent vindt niet dat sprake is van dysartrie. De echtgenote van patiënt is echter van mening dat de spraak wel anders is dan normaal en dat de mondhoek afhangt. Een aanvullende CT-cerebrum en een ecg tonen geen afwijkingen.

Na telefonisch overleg met de neuroloog is de werkdiagnose ‘atypische migraine’. De patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis met een poliafspraak en een afspraak voor een MRI-cerebrum. De volgende dag valt de patiënt echter en kan hij de linkerkant van zijn lichaam niet meer goed bewegen. Er wordt een herseninfarct vastgesteld.

De echtgenote van de patiënt dient een klacht in tegen de neuroloog. Het tuchtcollege oordeelt in deze zaak dat de werkdiagnose migraine onvoldoende verklaring biedt voor de uitval van patiënt. De neuroloog is mogelijk op het verkeerde been gezet door de hoofdpijn en lichtflitsen. Dit ontslaat de neuroloog er echter niet van zichzelf een oordeel te vormen, aangezien de klachten atypisch zijn en er discussie is tussen familieleden en de arts-assistent.

(ECLI:NL:TGZRZWO:2017:15)

Anders dan de rest

Kortom, de positie van de arts-assistent en supervisor op de SEH is anders dan in de rest van het ziekenhuis. De zorg is er zo ingericht dat veel van het werk wordt verricht door arts-assistenten onder supervisie van medisch specialisten op afstand. De meeste gegrond verklaarde tuchtklachten tegen a(n)iossen waren te wijten aan onzorgvuldige dossiervoering. Tijdens een drukke dienst lijkt het direct maken van een status soms een ondergeschoven kindje. En omdat supervisie meestal plaatsvindt voordat de bevindingen in het dossier zijn genoteerd, is er daarom geen supervisie over dossiervoering. Dit verdient extra aandacht van a(n)ios en supervisor.

Voor de supervisor is tevens van belang dat deze zich bewust is van het opleidingsniveau van de arts-assistent, bezien in de context van de complexiteit van de gepresenteerde patiënt. Complexe patiënten of patiënten bij wie nog geen volledige diagnose is gesteld, kunnen het noodzakelijk maken een patiënt zelf op de SEH te beoordelen. Deze fysieke beoordeling dient vervolgens weer goed gedocumenteerd te worden. 

De supervisor moet zich bewust zijn van het opleidings­­­niveau van de arts-assistent

auteurs

Jesse van Unen, arts-assistent SEH, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem

mr. Marlies Morsink, SEH-arts en jurist, Radboudumc, Nijmegen

dr. mr. Wulphert Venderink, radioloog en jurist, Erasmus MC, Rotterdam

contact

w.venderink@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1600

2. ECLI:NL:TGZRAMS:2014:75

3. ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1923

4. ECLI:NL:TGZRSGR:2018:154

5. ECLI:NL:TGZCTG:2020:192

6. ECLI:NL:TGZRSGR:2019:80

7. ECLI:NL:TGZRAMS:2017:26

8. ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1818

Lees ook
Tuchtrecht SEH aios anios spoedeisende hulp
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G. Roorda

    huisarts, Delft

    10-04-2022 10:56

    Werkelijk?
    Is het énige leerpunt dat we hieruit trekken 'hoe tuchtzaken te winnen door meer tijd te besteden aan notuleren'?
    Tijd die dus niet kan worden besteed aan het behandelen van de volgende patiënt. Of aan het voorkómen van de klacht door d...e tijd te nemen voor de patiënt.

    Wat triestig.

    Ziedaar het kwaliteitsverbeterende effect van het tuchtrecht...

  • M. Samsom

    huisarts, AMSTERDAM

    08-04-2022 20:11

    Helaas weer de aios op een drukke SEH niet serieus genomen door te stellen dat je ondanks de drukte toch goed moet documenteren, Dus langer werken, terwijl je al eigenlijk te moe bent. Je kiest als arts als het druk is en dan is noteren de laatste p...rioriteit. Het is belangrijk, maar minder belangrijk dan een gesprek, een goed onderzoek, een goede DD en een beleid maken. Ook al heb je weinig opgeschreven je kan je werk gewoon goed doen. Het is wel minder controleerbaar en toetsbaar. Maar goed je moet keuzes maken. De aanpak zit hem in drukte reguleren en niet zeggen dat je toch moet noteren ook al is het druk.

    Voortborduren op een verslag SEH kan ook juist fouten opleveren, het zijn momentopnames en veelal ook interpretaties. Zeker niet onbelangrijk, maar geen vaststaande feiten. Zelfs iets belangrijks als medicatie is iets wat vaak door de patient anders wordt ingenomen dan in het dossier staat. Bovendien is het dossier inmiddels zo vol dat het niet meer te lezen is omdat men te veel opschrijft omdat men bang is voor het tuchtrecht en inmiddels heeft aangeleerd dat het goed is om te noteren.

    Soms zeg ik wel eens gekscherend dat ik nu even het dossier aan het behandelen ben als ik aan het noteren ben. Ik denk dat we nu veel meer tijd bezig zijn met dossier en daardoor minder met de patient. Is dat geen kwaliteitsverlies? Jammer genoeg hoor ik daar weinig over en zeker niet vanuit het tuchtrecht: "U heeft te veel opgeschreven waardoor uw collega's door de bomen het bos niet meer zagen. "Dat gaat er ook niet komen zolang noteren als kwaliteit te boek staat. Wanneer gaat dat belang van het dossier bijhouden er nu eens wat vanaf bij het tuchtrecht? Dat zou lucht geven op een drukke SEH.

  • G.H.H. Knarren

    Internist

    07-04-2022 23:34

    Wat mij vooral opvalt is het aantal ongegronde klachten, hebben jullie hier ook analyse naar gedaan?

  • mdl-arts, amtserdam

    07-04-2022 20:54

    Interessante observaties worden hier gerapporteerd die ieder weer veel vragen opleveren. Met ervaringen aan beide kanten van de plas een observatie: In sommige landen kan een consult op de SEH of waar dan ook niet afgesloten worden voordat consul...ent en supervisor die beiden getekend hebben. Ik laat in het midden of de superviserende consulent van een deelspecialisme altijd de patient persoonlijk bij die gelegenheid moet hebben gezien , of dat de SEH specialist volstaat, zeker als er indien nodig duidelijke afspraken worden gemaakt voor een vervolg afspraak. Als supervisor zag ik er velen op de SEH en leerde daar altijd veel van en geloof ook dat de assistenten vaak blij waren en het leerzaam vonden. Het is een mooie leerplek om in een multidisciplinaire setting met enkelen rond de patient even bij elkaar te komen.
    Een ongetekend consult verschijnt onmiddellijk op de to do list met implicaties bij vertraging: Je moet dat consult op zijn minst lezen en zonodig corrigeren/beleid bijstellen. Daarbij kan vaak worden volstaan met accorderen bij een ervaren assistent maar soms uitgebreide commentaren en drastische wijzigingen in beleid. Onafgemaakte consulten zullen meteen opvallen. Dat biedt een heel duidelijke superviserend sturend element indien onmiddellijk geretourneerd naar de initiële consulent: Kwaliteitsverbetering. Uiteindelijk teken je letterlijk voor het volledige consult. Dat begint meestal met: "Ik heb persoonlijk deze patient geëvalueerd op de SEH, heb kennis genomen van de bevindingen van dr A en ben het grotendeels met hem eens. Ik vind echter...... Nalatigheid van de supervisor wordt bestraft, want "delinquent notes" hebben allerlei implicaties voor je werkmogelijkheden en behouden van toelating. We kunnen het mijnenveld minder riskant maken als supervisoren. Niet te veel papierwerk toevoegen dat niet helpt. Maar alleen een fiatterende paraaf onder te veel onzin is soms toch wel erg weinig.
    Last but not least: Een ongetekende consult kan niet gedeclareerd worden!Het ziekenhuis heeft dus een enorm verder belang bij.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.