De psychiater is een gewone medisch specialist
Plaats van psychiatrie in de zorg wordt nodeloos ingewikkeld gemaakt
12 reacties
De psychiatrie lijdt aan een identiteitscrisis. Maar dat zou niet nodig hoeven zijn. We zijn medisch specialisten zoals alle andere, vindt psychiater Andrea Ruissen. Hoezo DSM, hoofdbehandelaar, regiebehandelaar? Laten we gewoon doen waarvoor we zijn opgeleid.
De psychiatrie worstelt met haar rol. Men wil evidencebased werken, maar de evidence base is erg smal. De DSM lijkt een keihard fundament, maar ook versie 5 blijkt een onwetenschappelijk consensusproduct. De etiologie van psychische stoornissen is helaas veelal onduidelijk en het dominante verklaringsmodel voor psychiatrische stoornissen is nog steeds het biopsychosociale model. De opmars van de neurowetenschappen is enorm en verschrikkelijk kostbaar, maar heeft voor de dagelijkse psychiatriepraktijk nog vrijwel niets opgeleverd. En de psychofarmacotherapie maakt de verwachtingen van een decennium of drie, vier geleden niet waar.
Deze situatie werd eerder door de NVvP-voorzitter Damiaan Denys getypeerd als een identiteitscrisis. In een column stelt hij zelfs openlijk de vraag: Wie is de psychiater?1
Laten we die identiteit eens nader beschouwen. Zeker omdat er per 1 januari 2017 iets wezenlijks gaat veranderen in de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg: de introductie van het regiebehandelaarschap.
Regiebehandelaar
Nog niet zo lang geleden was de psychiater gewoon lid van een behandelteam. Hij bracht de medisch-psychiatrische expertise in, zoals de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige de sociaal-psychiatrische expertise inbracht en de maatschappelijk werker, de ervaringsdeskundige, de psycholoog en de basisarts ook ieder hun eigen rol en ervaring hadden. Op een gegeven moment vonden de partijen in de ggz dat enige hiërarchie nodig was, zoals ook duidelijk werd in het Bestuurlijk Akkoord: het hoofdbehandelaarschap ggz was daar. De behoefte aan een ‘hoofd’ van de behandeling had te maken met het verzekeringstechnische fenomeen ‘rechtmatige zorg’, bestrijding van grootschalig misbruik van verzekeringsgelden (denk aan Europsych en pgb-fraude) en de ambitie van ‘gepast gebruik’ in de ggz. Stuk voor stuk steekhoudende argumenten. Het hoofdbehandelaarschap kon gevoerd worden door een psychiater of een klinisch psycholoog, en onder voorwaarden ook door een enkele andere discipline. De minister maakte alvast zelf regels over hoofdbehandelaarschap (zie kader 1). Ondertussen ging het veld broeden op eigen regels en het veld kwam er niet uit. Dus werd een commissie van drie wijzen geformeerd: de commissie-Meurs. En die commissie (er zat geen psychiater in) introduceerde de term ‘regiebehandelaar’ (zie kader 2). Alle academisch geschoolde en BIG-geregistreerde professionals in de ggz kunnen als regiebehandelaar optreden en ten opzichte van het hoofdbehandelaarschap wordt het takenpakket nog iets uitgebreid.
Tegen de achtergrond van dit regiebehandelaarschap wordt de identiteit van de psychiater erg relevant. In ieder geval is duidelijk dat de psychiater zeker niet altijd de regie heeft over de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Sterker nog, in de basis-ggz kán de regie vanaf januari niet meer bij de psychiater liggen. De psychiater kan daar alleen als medebehandelaar optreden, volgens het kwaliteitsstatuut.2 Maar ook in de specialistische ggz zal de psychiater vaker niet dan wel het regiebehandelaarschap voeren, zo is de verwachting.
Vooral een dokter
Belangrijk is om vast te stellen dat de psychiater eerst en vooral een dokter is. De psychiater werd opgeleid als arts, registreerde zich in het BIG-register als zodanig, volgde een medisch-specialistische vervolgopleiding en kreeg vervolgens in het BIG-register ook een aantekening daarvoor. Psychiaters zijn dus medisch specialisten; geen generalisten en ook geen profielartsen. Waar de kno-arts gaat over keel, neus en oren en de dermatoloog over de huid, zo gaat de psychiater over de geest. De naam zegt het al: iatros van de psyche, arts van de geest, dokter voor de geestesziek(t)en.
De opleiding tot psychiater is, zoals elke medisch-specialistenopleiding, daarom vormgegeven conform het CanMEDs-model: medische competenties staan centraal. In dat model is behalve aandacht voor kennis en wetenschap ook ruimte voor de competenties samenwerking, communicatie, maatschappelijk handelen, professionaliteit en organisatie.
Ook psychiaters werken met het medisch model: anamnese, (psychiatrisch) onderzoek, aanvullend onderzoek, conclusie en beleid. Dokters plakken geen labels, en dus psychiaters ook niet; maar zij stellen diagnoses, die psychiaters – net als sommige andere medisch specialisten – classificeren volgens een bepaald systeem. Dat de DSM als classificatiesysteem overheerst is een politieke keuze, maar bepaalt onze identiteit niet. Classificatiesystemen als de ICD-10 passen in veel gevallen ook prima, en voor de dagelijkse gang van zaken is een classificatie vaak niet eens nodig, maar volstaat de diagnose. De Richtlijn psychiatrische diagnostiek profileert het diagnostisch proces dan ook gewoon als medisch-specialistische arbeid, waarin classificatie maar een klein rolletje speelt.
Aanpalende vakgebieden
Het diagnostisch proces hoort dus thuis bij de psychiater, waarbij vanzelfsprekend onderdelen uitbesteed kunnen worden aan andere disciplines. Wederom is er analogie met de andere medisch specialismen: waar een internist de X-thorax graag overlaat aan de röntgenlaborant en de echo-lever aan de echoscopist, zoekt de psychiater voor verfijning van de diagnostiek samenwerking met een (academisch geschoolde) collega-discipline; zo is bijvoorbeeld voor een psychodiagnostisch onderzoek of neuropsychologisch onderzoek een psycholoog nodig. Echter, de samenvoeging van de uitkomsten van eigen onderzoek en deze aanvullende onderzoekresultaten is bij uitstek de expertise van de medisch specialist.
Het beleid voor de psychiatrische patiënt kan in heel wat gevallen ook prima door een ander dan de psychiater (mede) uitgevoerd worden: psychotherapeuten, psychologen, agogen, verpleegkundigen hebben allemaal kwaliteiten die van cruciaal belang zijn in de psychiatrische behandeling. Dat geldt in de psychiatrie, maar dat geldt ook in de andere medische specialismen: verpleegkundigen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden, ergotherapeuten; allerlei disciplines leveren hun bijdrage aan elke medisch-specialistische behandeling.
Maar de psychiater is niet alleen dokter. Zoals een cardioloog vaardigheden en kennis moet bezitten van bijvoorbeeld de inspanningsfysiologie, de orthopeed van fysiotherapie, en de oogarts van optometrie, zo moet de psychiater vaardigheden en kennis bezitten van de psychotherapie. Deze psychotherapeutische identiteit staat niet tegenover de medische, maar is geïntegreerd in het zijn van medisch specialist. Precies zoals andere medisch specialisten onderdelen van aanpalende vakgebieden in meer of mindere mate integreren in hun ‘medisch specialist zijn’.
Gewoon
Voor het tuchtrecht zijn psychiaters gewóón medisch specialisten die zich gewóón aan de regels en richtlijnen van ons vak en ons beroep dienen te houden.3 Vreemd dus dat een aios psychiatrie minder betaald krijgt dan een aios in een ander medisch specialisme; en vooral dat we dat hebben laten gebeuren. Ook is het opmerkelijk dat de psychiatrie veelal georganiseerd is via ggz-instellingen en niet zoals de andere medische specialismen via ziekenhuizen en poliklinieken; en dat wij een apart woord hebben voor onze pillen, namelijk psychofarmaca (ooit gehoord van gynaecofarmaca of oftalmofarmaca?). Verwonderlijk is dat de psychiater een heel eigen deelgebied heeft geïntroduceerd: de beleidspsychiatrie; een vakgebied dat beoefend wordt door de beleidspsychiater (stelt u zich eens voor: de beleidschirurg of de beleidskinderarts!). Het is op z’n minst bijzonder dat de kinder- en jeugdpsychiatrie helemaal niet meer gefinancierd wordt via het zorgverzekeringsstelsel. Bijna bizar is het dat de voltooid-levendiscussie gedemedicaliseerd moet worden, maar dat toch opeens de psychiater erbij gesleept wordt. En last but not least: ronduit onwenselijk is het dat psychiaters vinden dat ze niet de regie hoeven te voeren in de specialistische ggz.
Kern van ons werk
‘Medisch specialisten spreken met één stem’, zo lazen we recentelijk nog in dit blad (MC 2016/ 44: 14). Psychiaters zouden daarom, net als de andere medisch specialisten, termen als regiebehandelaar en hoofdbehandelaar links moeten laten liggen. De KNMG-handreiking over verantwoordelijkheidsverdeling voldoet in veel gevallen, ook in de ggz. De kern van ons werk wordt niet bepaald door wat wij mogen of moeten volgens een kwaliteitsstatuut, veldnormen of een commissie van wijzen. De kern van ons werk wordt bepaald door onze competenties: medisch-psychiatrische diagnostiek en indicatiestelling, in interactie met de somatiek (van neuropsychiatrie tot psychosomatiek) en het vormgeven van beleid, bijvoorbeeld wat betreft psychotherapie, farmacotherapie, (dwang-)behandeling op het grensvlak van of onder de BOPZ en ga zo maar door. Het zijn díe competenties die de psychiater maken tot wat die is: een gewone medisch specialist. Laten we ons dus ook zo gedragen – en de regie voeren, in elk diagnostisch proces en elke medisch-psychiatrische behandeling weer.
1. Hoofdbehandelaar
De hoofdbehandelaar stelt de diagnose vast, stelt het behandelplan vast, checkt de medebehandelaars en de dossiervoering, laat zich informeren door relevante betrokkenen, ook in teamverband, zorgt voor goede communicatie met de patiënt en diens naasten, en heeft inzicht in de behandeling, evalueert, toetst en stelt bij en rond af conform de DBC-spelregels.
2. Regiebehandelaar
De regiebehandelaar draagt de verantwoordelijkheid voor de integraliteit van het behandelproces. Hij is het centrale aanspreekpunt en heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij stelt het behandelplan op, vast en bij. De regiebehandelaar stemt af en coördineert. Bij verschil van mening of inzicht heeft de regiebehandelaar de doorslaggevende stem, echter niet eerder dan nadat alle betrokken deskundigen gehoord zijn. De regiebehandelaar checkt de bevoegdheid en bekwaamheid van de betrokken zorgverleners, ziet toe op dossiervoering, laat zich informeren en informeert, toetst de behandelactiviteiten en zorgt ten slotte voor goede communicatie met de patiënt en diens naasten.
auteur
dr. Andrea Ruissen, psychiater en filosofe
contact
ruissen@emergis.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. De Psychiater, jaargang 23, nummer 6, 2016.
2. Zie www.ggzkwaliteitsstatuut.nl.
3. Zie ook ‘Leg hoofdbehandelaarschap bij de psychiater’van Judith Godschalx e.a., in MC 2013/ 26: 1448.
download dit artikel (pdf)
Menno Oosterhoff
Psychiater , Thesinge
Beste Andrea.
Eerst even een detail. Jij noemt ons dokters van de psyche en vertaalt dat dan als geest. Ik zou het liever als ziel vertalen. Voorheen werd ook gesproken van zielsziekten. En een psychiater wordt ook nog wel een zieleknijper genoemd.... Verder ben ik het helemaal met je eens dat we onze rol hebben laten marginaliseren. Een gevolg daarvan is dat framacotherapie soms totaal niet als optie besproken wordt omdat de regiebehandelaar daar onvoldoende mee bekend is. Toen ik begon in de psychiatrie werd iedereen op zijn minst een keer gezien door een psychiater. Dat dar volledig is losgelaten betreur ik zeker. Waar ik nog niet uit ben mbt jouw stuk is hoe we voorkomen dat het leidt tot een oorlog tussen de disciplines. Psychiaters werd nogal eens arrogantie verweten en niet altijd ten onrechte. Hoe positioneren we ons duidelijk maar niet hooghartig?
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland
Het blijkt maar weer dat in Nederland verantwoordelijkheid hebben niet meer duidelijk is. Verantwoordelijk zijn betekent dat wanneer er noodzakelijke aanpassing moeten worden gedaan er ook een bevoegdheid ligt om die aanpassing te doen.
Kijkende naa...r artsen en psychiaters in het bijzonder, zij zijn de enigen in het hele zorgproces/behandelproces die medicatie kunnen voorschrijven en zij zijn het die het behandelplan maken.
Zodra er medicamenteuze behandeling in het spel is, dan zal een arts altijd de hoofdbehandelaar moeten zijn. Een regieverantwoordelijkheid is eigenlijk een lege huls, het is een voorstation om burn-out te raken, want regie voeren zonder eindverantwoordelijkheid is een illusie.
Emke Plomp
Psychiater, farmaceut en gezondheidsjurist, Utrecht
@ Andrea Ruissen. Dank voor uw toelichting. Het is grappig u nu bijna hetzelfde argument noemt als ik tijdens het symposium van SCEM over het regiebehandelaarschap en in eerdere publicaties heb genoemd, om iets anders te betogen. Zoals ik daar heb ve...rmeld, denk ik dat de commissie-Meurs te weinig aandacht heeft besteed aan het feit dat in de GGZ wordt samengewerkt tussen verschillende professionals van wie de taken, expertises en werkwijzen meer overlap vertonen dan van verschillende medisch specialisten die gezamenlijk een operatie uitvoeren (zoals in de uitspraak CTG 1 april 2008 aan de orde was). Daarom zijn de verantwoordelijkheden van verschillende professionals die samenwerken in de GGZ minder gemakkelijk te onderscheiden dan die van verschillende medisch specialisten. Dit neemt echter niet weg dat ook in de somatiek het hoofdbehandelaarschap niet alleen een rol speelt in de samenwerking tussen verschillende medisch specialisten en dat daar vergelijkbare situaties bestaan. Zie bijvoorbeeld de tuchtrechtspraak met betrekking tot de samenwerking tussen een gynaecoloog en een klinisch verloskundige die samen een bevalling doen. Voor de somatiek is bovendien eerder in MC bepleit om het hoofdbehandelaarschap voortaan bij de zaalarts te leggen in plaats van bij de medisch specialist. Er gaan zelfs stemmen op om het regiebehandelaarschap ook buiten de psychiatrie in te voeren. Ik ondersteun uw betoog dat het vaak de voorkeur verdient om de psychiater regiebehandelaar te laten zijn. Ik denk echter dat zolang er niet voldoende financiering beschikbaar is om voldoende psychiaters aan te stellen om deze taak naar behoren te vervullen, dat de nu gekozen oplossing een goed alternatief is.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
De psychiater als medisch specialist: Zo zou het moeten zijn! Hoe ver is men in Nederland afgedwaald dat ik als neuroloog, het specialisme dat direct gerelateerd is aan de psychiatrie en eigenlijk hiermee onlosmakelijk mee verbonden is, patiënten nie...t meer rechtstreeks mag verwijzen naar de psychiater, daarmee de enige medisch specialist waarnaar ik niet mag verwijzen?
Andrea Ruissen
Psychiater, Goes
@ Emke Plomp: Hoofdbehandelaarschap in de somatiek betreft 'gelijken': medisch specialisten onderling die uitmaken wie het hoofdbehandelaarschap voert. In de GGZ is dat anders; daar wordt niet tussen medisch specialisten onderling, maar binnen één sp...ecialisme (namelijk de psychiatrie) een hoofdbehandelaar aangewezen. Het gaat dus niet om 'gelijke' maar om 'verschillende' spelers: de medisch specialist vs de verpleegkundig specialist, de gz-psycholoog, de klinisch psycholoog, de psychotherapeut, etc.
Dit aspect heeft in de commissie Meurs --onterecht-- te weinig aandacht gekregen; en geeft ook nu weer, blijkend uit uw betoog, aanleiding tot conceptuele verwarring. Vandaar ook mijn oproep tot gebruik van 'één stem'.
Wim van der Pol
ziekenhuisapotheker, Sint Maarten
Wanneer dan toch van regie gesproken gaat worden in plaats van hoofd, en met regie meer een coordinatie dan leiding wordt bedoeld, dan zou de (ziekenhuis)apotheker best genoemd mogen worden als deskundige van de psychofarmaca en speler in de farmacot...herapie en in de compliance. Wanneer we pillen en praten ten tonele voeren, dan mag de patient niet klagen over gebrek aan aandacht en zorg in de totale behandeling, waarbij naast de psyche ook de somatiek (incl. somatisering) hun rollen spelen.
Het is mij in ieder geval niet gelukt om in tien jaar als ziekenhuisapotheker werkzaam te zijn geweest in de psychiatrie (ik noemde mezelf een tijd lang apotheker-psychiatrie), een vaste plek te verwerven op het toneel, noch gesteund door de leiding van de instelling, noch door de beroepsgroep van ziekenhuisapothekers. De leiding noemde zichzelf een psycho-medische instelling waar geen plaats was voor de farmacie, en de beroepsgroep vond de psychiatrie geen somatisch probleem en wilde haar opleiding er niet op aanpassen.
In die jaren realiseerde ik me dat er nog veel structuur in de psychiatrische behandeling aangebracht diende te worden. Ik vind derhalve de term regie geen eindterm, maar een goed middel om die structuur nu eens goed vorm te geven. In die vormgeving past ook het welbevinden van de psychiatrische patient, de verslaafde, de depressieve, de obsessieve, de ADHD'er en noem maar op. Hoe zouden zij het eigenlijk vinden wie zij voor zich krijgen. Laten we het hen gaan vragen of de apotheker-behandelaar welkom is.
Els van Veen
huisarts, Kampen
Op zich een mooi betoog; deze zin is ook mooi: "Belangrijk is om vast te stellen dat de psychiater eerst en vooral een dokter is. De psychiater werd opgeleid als arts, registreerde zich in het BIG-register als zodanig, volgde een medisch-specialistis...che vervolgopleiding en kreeg vervolgens in het BIG-register ook een aantekening daarvoor. Psychiaters zijn dus medisch specialisten; geen generalisten en ook geen profielartsen. Waar de kno-arts gaat over keel, neus en oren en de dermatoloog over de huid, zo gaat de psychiater over de geest. De naam zegt het al: iatros van de psyche, arts van de geest, dokter voor de geestesziek(t)en." Volgens mij zit hier het probleem; de "psyche" loskoppelen van het lichaam. Als huisarts heb ik geleerd naar de hele mens te kijken; ziel en lichaam. Sommige psychiaters nemen zichzelf niet serieus, is mijn eigen ervaring. Om onderscheid organische psychose danwel "gewone" psychose te maken word ik (als huisarts) er bij geroepen. Dan vraag ik me af: een psychiater is toch ook arts? Braaf sluit ik dan somatische oorzaken uit. Dat kan een huisarts natuurlijk prima, maar een psychiater niet? Hetzelfde laken een pak bij een -vermeende- neurologische oorzaak; de huisarts wordt gevraagd "neurologisch onderzoek te doen". Dit is mijn ervaring met enkele psychiaters in een Penitentiaire Inrichting. Misschien moeten we maar terug naar de zenuwarts, neuroloog en psychiater inéén.
Maarten Vasbinder
médico familiar e comunitario, Ubon Ratchathani
Grappig, dat tot nu toe alleen psychiaters reageren op dit artikel, dat nog eens duidelijk maakt dat psychiatrie geen enkele wetenschappelijke basis bezit. Gelukkig dat de rem "volledige medische studie" er nog op zit.
Emke Plomp
Psychiater, farmaceut en gezondheidsjurist, Utrecht
Collega Ruissen zet in MC 49/2016 nog eens mooi uiteen wat de kern van het vak van psychiater inhoudt. Helaas bevat haar uiteenzetting van het hoofdbehandelaarschap en regiebehandelaarschap een aantal onjuistheden, die afbreuk doen aan haar betoog. A...nders dan Ruissen suggereert, wordt het begrip ‘hoofdbehandelaar’ al jarenlang gebruikt, zowel in de somatiek als in de psychiatrie. De commissie-Meurs heeft er terecht op gewezen dat het feit dat het begrip door de IGZ en zorgverzekeraars anders wordt gedefinieerd dan in de tuchtrechtspraak aanleiding geeft tot verwarring. Om aan te geven dat voortaan de definitie van het Centraal Tuchtcollege wordt gebruikt, wordt voortaan gesproken van ‘regiebehandelaar’. In die term komt duidelijk tot uitdrukking dat het primair een coördinerende functie betreft. Het stellen van de diagnose en het opstellen van het behandelplan kan hij aan anderen (zoals de psychiater) overlaten. Dit brengt mee, dat in veel gevallen ook anderen dan de psychiater regiebehandelaar kunnen zijn. Dan houdt de psychiater voldoende tijd over om zich op de kern van het vak te concentreren.
Heloisa Toerink
Psychiater, Westerlee
Prachtig geschreven! Het klinkt als muziek in mijn oren! Dank voor het verwoorden wat velen denken maar niet onder woorden brengen.
Peter Post
Psychiater, Amsterdam
Geachte collega Ruisen, Wat een weldadig normaal verhaal. Zoals Denys ook opmerkte: het denken is verloren gegaan onder het geweld van het, volgens Ioannidis, vaak nutteloze, onderzoek. Dank voor dit heldere denken. Ook aan collega Baas voor een ter...echt punt. Prettige dag.
Cees Baas
Psychiater, Groningen
Wat een prachtartikel. En wat wordt alles helder als we even uit die bureaucratische fuik stappen.
Ik wil graag nog toevoegen dat "bestrijding van grootschalig misbruik van verzekeringsgelden (denk aan Europsych en pgb-fraude)" een onzinnige reden i...s voor al die bureacratische complexiteit en een klassieke management fout. Dit grootschalig misbruik is immers met de al bestaande mechanismen gevonden en rechtgezet.