De prijs van langer leven
Wat heeft de afgelopen twintig jaar gezondheidszorg ons gebracht?
4 reacties
Vergeleken met twintig jaar geleden worden we flink ouder, maar dat heeft ook aardig wat gekost. De in coronaire hartziekten geïnvesteerde euro’s hebben ons het meest opgeleverd. Andere investeringen renderen een stuk minder, ook in vergelijking met het buitenland.
Een duidelijke graadmeter van gezondheidszorg is de levensverwachting. In de afgelopen twintig jaar is die voor mannen met maar liefst vijf jaar toegenomen, van 75 naar 80 jaar. Bij vrouwen was de stijging kleiner: zij gingen van 81 naar 83 jaar.en beiden 61 jaar in goede gezondheid door, op dit moment zijn dat er voor mannen 65 en voor vrouwen 63.
De gemiddelde winst in levensverwachting komt daarmee op 3,6 jaar. Qua levensjaren in goede gezondheid hebben mannen vrouwen inmiddels ingehaald. In 1997 brachten beiden 61 jaar in goede gezondheid door, op dit moment zijn dat er voor mannen 65 en voor vrouwen 63.
In dezelfde periode zijn de zorguitgaven snel gegroeid. In 1997 ging omgerekend 23 cent van elke euro overheidsuitgaven naar de zorg. Anno 2017 is dat opgelopen naar 31 cent van elke euro. Linksom of rechtsom gaan die extra uitgaven ten koste van andere collectieve voorzieningen, van onderwijs tot sociale zekerheid en van veiligheid tot cultuur.
Is dat nou een goede deal? 8 cent per euro meer uitgeven aan zorg en een 3,6 jaar hogere levensverwachting? In een internationale vergelijking met landen die in 1997 een vergelijkbare levensverwachting hadden, komen we niet zo best uit de verf (zie figuur 1). Voor dezelfde winst in levensjaren waren we in Nederland vier keer zoveel geld kwijt als Italië. Aan de andere kant heeft men in Zweden meer uitgegeven per gewonnen levensjaar. Als je zo kijkt naar value based healthcare, begrijp je wel waarom juist Zweden daarmee aan de slag is gegaan.
Solidariteit
Wie hebben de extra zorguitgaven eigenlijk betaald? Daarvoor hebben we gekeken naar de inkomenssolidariteit. Als je de krant openslaat, ontstaat al snel de indruk dat die langzaam afbrokkelt. De cijfers laten echter zien dat de modale en hoge inkomens een veel groter gedeelte van hun inkomen zijn gaan betalen aan zorg (zie figuur 2). Minima waren zowel in 1997 als nu 13 procent van hun inkomen aan zorg kwijt. Het aandeel eigen betalingen en zorgverzekeringspremie is wel toegenomen, waardoor de kosten zichtbaarder zijn. De modale en topinkomens betalen nu 18 tot 19 procent van hun inkomen aan zorg, tegen 13 tot 14 procent in 1997.
Verandering en vooruitgang
We komen vaker in het ziekenhuis, wat geleid kan hebben tot de gestegen levensverwachting. Terwijl het aantal huisartsbezoeken stabiel is gebleven en de kans dat je als 80-plusser in een verpleeghuis komt is gehalveerd, hebben we 30 procent vaker contact met een medisch specialist. Ook binnen de muren van het ziekenhuis is veel veranderd: het aantal verpleegkundigen is constant, terwijl het aantal artsen is verdubbeld. We hoeven bovendien nog maar vier nachten te blijven per klinische opname in plaats van negen in 1997 en voor veel ingrepen kun je zelfs dezelfde dag al naar huis. Het aantal MRI-scans verzesvoudigde in twintig jaar tijd.
Dit soort kengetallen laten verandering zien, maar blijven oppervlakkig. De verandering en vooruitgang is pas zichtbaar als je inzoomt op ziekten of vakgebieden. Daarom hebben we in meer detail naar de ontwikkelingen gekeken in coronaire hartziekten (in het bijzonder hartinfarct), borstkanker en verloskunde.
Hartinfarct
In 1997 overleed nog ruim 10 procent van de mensen aan een hartinfarct. In 2017 was dat nog maar 3 procent (zie figuur 3). Een enorme sprong voorwaarts, die onder andere komt door snellere diagnostiek en het breder inzetten van dotterbehandelingen. Ook leefstijlverbeteringen, waaronder minder roken, betalen zich uit.
Borstkanker
De diagnose borstkanker wordt bij steeds meer vrouwen gesteld (zie figuur 4). Gelukkig zitten vrouwen korter in onzekerheid: de tijd tot diagnose ging van drie weken naar minder dan twee dagen. Ook krijgen vrouwen steeds meer een behandeling op maat. Was een okselkliertoilet twintig jaar geleden nog standaard, tegenwoordig is die minder vaak nodig door de schildwachtklierprocedure. Ook keuzes voor chemotherapie en bestraling zijn nu gebaseerd op tumorkenmerken en voorkeuren van de patiënt. Door snellere diagnose en betere behandeling is de vijfjaarsoverleving toegenomen van 77 naar 87 procent.
Verloskunde
Het vakgebied verloskunde is minder sterk door technologische vooruitgang gedreven dan de cardiologie en oncologie. Het aantal verloskundigen (én het aantal fte’s) is de afgelopen twintig jaar meer dan verdubbeld (zie figuur 5), terwijl het aantal bevallingen met 15 procent is afgenomen. Per geboorte besteedt een verloskundige nu dus meer dan twee keer zoveel tijd als in 1997. Verloskundigen werken daarnaast vaker in de tweede lijn, waar ook meer bevallingen plaatsvinden: 71 procent, tegenover 56 procent in 1997. Het aandeel bevallingen waarbij de moeder ouder is dan 40 jaar is verdubbeld, met een groter complicatierisico tot gevolg. Desondanks zijn we erin geslaagd de neonatale sterfte te doen afnemen van 4,2 naar 3,0 promille.
Uitkomsten fors verbeterd
Deze drie voorbeelden illustreren dat de uitkomsten voor patiënten fors zijn verbeterd. Maar echt vergelijken waarin we nu de meeste vooruitgang hebben geboekt, is lastig. Om die vergelijking te kunnen maken, hebben we bepaald hoeveel quality-adjusted life years (qaly’s) we hebben gewonnen ten opzichte van 1997. Deze qaly-winst hebben we vervolgens uitgezet tegen de toename in zorgkosten. Natuurlijk zijn qaly-berekeningen vooral bedoeld om de kosteneffectiviteit van een specifieke behandeling in kaart te brengen, maar onze benadering laat zien dat ook een vergelijking van verschillende zorgthema’s nuttige inzichten geeft.
Als we onze drie voorbeelden vergelijken, zien we dat de extra zorgkosten gemaakt voor coronaire hartziekten veruit de meeste qaly’s hebben opgeleverd: ongeveer 450 qaly’s per miljoen euro (zie figuur 6). Andersom geformuleerd is dat een ruime 2000 euro per qaly. Voor borstkanker hebben we weliswaar veel qaly’s gewonnen, maar zijn de kosten vertienvoudigd. In de verloskunde was de kostenstijging relatief minder groot, maar de absolute toename in qaly’s ook.
Snoeien en wieden
Het voelt ongemakkelijk: drie los van elkaar staande onderdelen van zorg met elkaar vergelijken aan de hand van hun grof berekende prijskaartje per qaly. Maar zoals zo vaak leggen ongemakkelijke vragen de vinger op de zere plek. Want als elke zorgeuro schaars is, waar geef je die dan het beste aan uit? Inherent aan die vraag is ook: wat kunnen we beter niet meer doen? Alleen maar extra zorg toevoegen is niet reëel; de zorg kan niet onbeperkt ruimte afsnoepen van andere publieke voorzieningen die belangrijk zijn, zoals onderwijs.
We zijn in Nederland de afgelopen twintig jaar goed gebleken in nieuwe dingen doen in de zorg – oftewel: zaaien. Denk daarbij aan aanvullende diagnostiek, extra controlemomenten, nieuwe geneesmiddelen en langer doorbehandelen. Om uiteindelijk zo goed mogelijk te kunnen oogsten – dus: zoveel mogelijk waarde voor de patiënt te creëren – is het de komende jaren belangrijk om ook stevig te snoeien en te wieden, door kritisch te bekijken welke toevoegingen in de zorg nu werkelijk een bewezen meerwaarde hebben. Alleen door te schrappen in onze medische handelwijzen, kunnen we een duurzaam zorgsysteem realiseren.
Lisa Vogelpoel, consultant, Gupta Strategists
Jurre de Bruin, consultant, Gupta Strategists
contact
lisa.vogelpoel@gupta-strategists.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
1. CBS Statline
2. Health Expenditure and Financing, OECDStat
3. Global Health Expenditure Database, WHO
4. Belastingdienst
5. Vektis
6. Ministerie van VWS
7. RIVM
8. Volksgezondheidenzorg.info
9. Beschikbare richtlijnen 1997/1998/2000 en 2017
10. Hart- en vaatziekten in Nederland, 2013, Hartstichting
11. De geschiedenis van het schildwachtklierconcept, 2008, NTVG
12. World Cancer Research Fund
13. Integraal kankercentrum Nederland
14. Perined jaarraportage 2015
15. NIVEL
16. Fitzmaurice et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015, 2016, JAMA oncology
Download dit artikel (pdf)
dr. Lisa Vogelpoel
Strategist, Ophemert
Dank voor de reacties.
Willem Stronck, als we kijken naar de zorguitgaven als aandeel van de overheidsuitgaven, stijgen die sinds 2006 (invoering Zvw) minder hard dan daarvoor. De laatste paar jaar zijn ze zelfs stabiel op 31%. Als u wilt, kan ik ...u de grafiek van deze ontwikkeling sturen.
Willem Oerlemans, volgens mij slaat u de spijker op de kop. Het meten van uitkomsten of kwaliteit van zorg is ongelofelijk lastig. Daarom zijn we uitgegaan van de meest basale maat: de levensverwachting. Voor de gewonnen levensverwachting in de afgelopen 20 jaar hebben we collectief diep in de buidel moeten tasten; dieper dan andere landen. Mensen met een modaal of hoog inkomen zijn daarom ook fors meer gaan betalen voor zorg (vooral indirect, via premies en belastingen). Het is maar de vraag in hoeverre je die lijn kunt doorzetten; we kunnen elke euro immers maar één keer besteden.
Sabine Pinedo, als ik u goed begrijp stelt u dat we door vroegdiagnostiek, preventie etc. ziekte (en dus zorg) kunnen voorkomen? Dat kan ik natuurlijk alleen maar aanmoedigen. Het is echter wel belangrijk om alert te blijven óf dat inderdaad het geval is. Als de preventieve maatregelen niet effectief blijken en er (minstens) evenveel zorg nodig is, is het nodig weer te snoeien in die preventieve maatregelen.
Willem Stronck
Huisarts, Loosdrecht
Ik heb wel eens begrepen dat de zorgkosten sneller zijn gaan stijgen na het invoeren van de marktwerking (2006). Wellicht is het een idee hier eens kritisch naar te (laten) kijken. Mocht dit inderdaad zo zijn, dan wellicht de huidige vorm van marktw...erking tegen het licht houden en bijschaven waar nodig is?
Oerlemans
Neuroloog, Amersfoort
Wat een Tayloristiche bullshit! Dit krijg je dus als je de domheid begaat ervan uit te gaan dat Zorg een produkt is waarvan je de kwaliteit kunt meten in “qaly’s” (1). Dan concludeer je inderdaad dat je "alleen door verder te schrappen in onze medis...che handelwijzen, een duurzaam zorgsysteem kunt realiseren.”
Nee dame en heer Consultant, zo werkt het niet. Uw redenering doortrekkend moeten we dus verder met het uitkleden van de Zorg zoals die verfoeide marktwerking ons steeds oplegt. En dan zeker net zo lang, tot we een zo goedkoop mogelijke “confectiezorg” leveren…
Als professional zijn we daarin wat mij betreft al veel te ver gegaan en is het dringend nodig dat we de focus nu weer eens gaan verleggen naar vooral meer solidariteit, meer passie en betrokkenheid en “zorg op maat”. Een beter idee is daarom denk ik, dat u eens gaat uitrekenen hoeveel “qaly’s” de bemoeienis van consultants de Zorg eigenlijk in al die jaren heeft opgeleverd. Ik denk dat ik het antwoord wel weet. Het zou beter zijn daarin dan eens te gaan schrappen, in plaats van in het primaire proces!
1. Oerlemans W. Zorg is geen product, MC 16/3/2018.
sabine pinedo
internist, bestuurder/ondernemer, Amsterdam
Interessant artikel! De conclusie is naar mijn mening een beetje vreemd: "Alleen door te schrappen in onze medische handelwijzen, kunnen we een duurzaam zorgsysteem realiseren.”
Ik denk eerder dat er anders gedacht moet worden: meer preventie en zi...nvolle vroegdiagnostiek, meer focus op gezondheidsbevordering (ook door samenwerking tussen ministerie van VWS en ministerie van infrastructuur & milieu), meer begeleide zelfzorg/zorg op afstand waardoor er meer tijd is voor degene die extra aandacht nodig hebben omdat ze het niet zelf kunnen.
Gelukkig wil de staatssecretaris preventie onderdeel maken van de zorgverzekeringswet.