Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
P. Lips
7 minuten leestijd

De paradox van protocollen

Plaats een reactie

Kwaliteitsinstrumenten niet bedoeld voor externe regulatie



Evidence-based medicine vormt het fundament van de geneeskunde. Protocollen en richtlijnen die daaruit voort­vloeien, dichten de kloof tussen wetenschap en medische praktijk. Maar gaan niet-artsen ermee aan de haal, dan doen ze de gezondheidszorg vaak meer kwaad dan goed.


‘Kennis is macht’, zo liet de wetenschapper en filosoof Francis Bacon (1561-1626) ons weten. Maar deze uitspraak laat zich niet zomaar naar deze tijd en naar evidence-based medicine (EBM) vertalen. De kennis waarop Bacon doelde, werd door een vorm van inductie verkregen. En de macht waar hij het over heeft, moet binnen het kader van de Verlichting worden gezien: die betreft vooral de maakbaarheid van de wereld door middel van begrip.



Bacons woorden hebben zeker geen betrekking op de hedendaagse geneeskunde. En toch zit er ook in deze tijd een kern van waarheid in, want de experimentele en probabilistische kennis die zich later zou verenigen in evidence-based medicine, heeft in de recente geschiedenis meermalen het gezicht van de geneeskunde gered. In de 18de eeuw bijvoorbeeld, toen de opkomende experimentele wetenschappen hoop en macht gaven aan de medische wetenschappen en artsen zich daardoor konden distantiëren van aderlatende chirurgijns en rondreizende kwakzalvers. En later, toen uit exacte en experimentele kennis toch geen panacee bleek voort te komen en juist het probabilisme nieuwe inzichten opleverde. Ook tegenwoordig verschaft kennis in de vorm van evidence-based medicine een stevig fundament voor de geneeskunde.



Bewijs


Evidence-based medicine (EBM) is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat uit systematisch onderzoek beschikbaar is.1 EBM vormt het fundament van de hedendaagse geneeskunde. Statistische en experimenteel natuurwetenschappelijke methoden zijn de epistemologische pijlers waar dit fundament op rust. Beide methoden zijn gericht op het achterhalen van de relatie tussen twee of meer variabelen. De aard van de relatie waarnaar wordt gezocht, verschilt echter. De natuurwetenschappen zijn gericht op causaliteit, terwijl de klinisch statistische wetenschappen pogen een waarschijnlijke relatie tussen variabelen aan te tonen of uit te sluiten. Ondanks deze essentiële verschillen is het onderscheid in de praktijk minder gemakkelijk vast te stellen; beide methoden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.



Stamceltherapie


De rol van evidence-based medicine in de westerse geneeskunde is groot. In Nederland en andere westerse landen bezit EBM een wetenschappelijke monopoliepositie. Er wordt slechts geringe ruimte gelaten aan andere zienswijzen en methoden. EBM heeft deze positie om een aantal redenen verworven.


Allereerst stimuleert evidence-based medicine de continue groei en ontwikkeling van de geneeskunde. In het verleden is al enkele malen gebleken dat dit de machtspositie en het vertrouwen in het vak versterkt. Voorbeelden hiervan zijn de fysische diagnostiek aan het begin van de 19de eeuw en de ontdekking van antibiotica en chromosomen. Ook hedendaagse onderzoekslijnen met veelbelovende mogelijkheden voor de toekomst, zoals stamceltransplantatie en genetische manipulatie, dragen hieraan bij.



Maar ook de epistemiologische pijlers zélf worden voortdurend ontwikkeld. Statistische  methoden zijn uitgegroeid tot volwaardige instrumenten. Een apart vakgebied, de epidemiologie, houdt zich bezig met de toepassing en ontwikkeling van deze methode. Binnen de experimentele natuurwetenschappen vonden de afgelopen eeuw grote veranderingen plaats. Nieuwe ontdekkingen als de PCR, waarmee DNA gekopieerd en bewerkt kan worden en visualisatietechnieken als de elektronenmicroscoop, vormden een grote stimulans voor de experimentele natuurwetenschap. Zo droegen de ontwikkeling van de wetenschappen zelf én de resultaten die eruit voortkwamen bij aan de machtspositie van EBM binnen de geneeskunde. 



Zelfcorrectie


De uniforme wetenschappelijke methoden van evidence-based medicine maakten objectivering mogelijk, waarmee kwaliteitshandhaving binnen bereik kwam. Zodoende neemt de transparantie van de medische wetenschap toe en wordt mondiale kennisuitwisseling mogelijk gemaakt. Een goed voorbeeld hiervan is het zelfcorrigerende vermogen van de wetenschap, zoals blijkt uit de wetenschappelijke literatuur. Voordat onderzoekgegevens worden gepubliceerd, moeten ze aan bepaalde zorgvuldigheidscriteria voldoen. Collega-wetenschappers (concurrenten uit het veld) controleren de gegevens hierop, waarna onderzoek en publicatie eventueel worden becommentarieerd en zo nodig dienen te worden aangepast. Andere voorbeelden van kwaliteitshandhaving door objectivering zijn de gebruikte levels of evidence waarmee onderzoeken op basis van de kwaliteit van hun bewijsvoering worden gerangschikt.



Ondermijning


Evidence-based medicine heeft gevolgen voor de hiërarchie van onderzoekers en wetenschappers die binnen de geneeskunde actief zijn. Was deze hiërarchie voorheen onder andere gebaseerd op anciënniteit, nu is vooral kennis een leidend motief. Een beginnend arts kan de mening van een hooggeplaatst persoon tegenspreken als hij zich op de juiste kennis baseert. Een hoge positie op jonge leeftijd is al lang geen uitzondering meer. EBM heeft zodoende een nivellerend effect op de mogelijkheden om succes­vol te zijn. Hierbij geldt dat kennis het primaat voor macht en autonomie is.



Tot slot maakt EBM het mogelijk om complexere taken uit te voeren zonder dat de uitvoering op individueel niveau complexer wordt.2 EBM leidt ertoe dat handelingen worden vastgelegd in protocollen en richtlijnen, die de activiteiten structureren en coördineren. Daardoor wordt de complexiteit als het ware overgenomen door het protocol of de richtlijn. Voorbeelden zijn de ingewikkelde onderzoeks- en behandelprotocollen voor oncologische patiënten. Het stroomlijnen van de individuele stappen geeft hierbij de mogelijkheid om razend ingewikkelde behandelingen en onderzoeken uit te voeren.



Evidence-based medicine heeft een rotsvaste positie verworven binnen het geneeskundig veld en in de maatschappij. Autonomie en macht van deze methode lijken binnen het medisch vakgebied onaantastbaar. Toch wordt deze positie ten dele ondermijnd.


‘Behaalde resultaten in het verleden bieden geen garantie voor de toekomst’ is een dreigende oneliner die niet alleen voor de financiële sector geldt. Oorzaak hiervan is een toename van externe regulatie door de overname van medische protocollen en richtlijnen door derden.



Brugfunctie


Rond de 40.000 medisch-wetenschappelijke tijdschriften publiceren jaarlijks meer dan twee miljoen artikelen. Tussen 1990 en 1995 werden 14.000 stukken geschreven over de rol van calcium-kanaalblokkers bij de behandeling van hypertensie. Specialisten moeten dagelijks tussen de vijftien en dertig artikelen lezen om bij te blijven op hun vakgebied; voor generalisten als huisartsen is dit een veelvoud.2


Richtlijnen en protocollen zijn voor EBM essentiële instrumenten in het beslechten van de strijd tussen de enorme stroom artikelen en het tijd­gebrek van praktiserende artsen. Ontwerpers van richtlijnen proberen de medische wetenschap te laten aansluiten bij de klinische praktijk. Richtlijnen zijn daarmee kwaliteitsinstrumenten die een brugfunctie hebben om wetenschappelijke kennis toepasbaar te maken voor alle artsen. Dergelijke instrumenten kunnen echter ook door andere beroepsgroepen worden aangewend om invloed uit te oefenen op het medische vak­gebied. Derden als overheid, verzekeraars en gezondheidsinstellingen kunnen medische richtlijnen voor eigen doeleinden gebruiken, waarbij de kwaliteit van de gezondheidszorg niet vanzelfsprekend het doel hoeft te zijn. Zodoende verandert het karakter van een richtlijn: van kwaliteitsinstrument verwordt het tot een middel dat externe regulatie faciliteert (zie kaders).



Inmenging


Protocollen en richtlijnen hebben paradoxale effecten op de gezondheidszorg. Enerzijds zijn het essentiële instrumenten die de kloof dichten tussen wetenschap en medische praktijk. In die zin zijn ze onmisbaar voor kwaliteitshandhaving en -ontwikkeling en hebben ze bijgedragen aan de onwrikbare positie die EBM nu heeft in de geneeskunde. Anderzijds dreigen ze de geneeskunde te ondermijnen doordat derden er de mogelijkheid mee krijgen om invloed uit te oefenen op de gezondheidszorg.



Maar is dat een bezwaar, ‘inmenging’ door ‘anderen van buiten’? Vervult externe regulatie niet gewoon een nuttige functie? Door deze inmenging wordt het kostenbewustzijn immers vergroot en de uitgaven van de gezondheidszorg beperkt. Protocollen en richtlijnen geven de rechtspraak een objectief instrument als leidraad bij het beoordelen van het medisch functioneren. En het UWV kan ze benutten om een uitspraak te doen over iemands arbeidsmogelijkheden. Niets mis mee, zou je kunnen zeggen.



Functieverandering


Om duidelijk te maken dat deze ontwikkeling wel degelijk potentiële en reële gevaren kent, is een stap terug nodig naar de epistemologische pijlers van evidence-based medicine: de probabilistische- en de exacte natuurwetenschappen. De natuurwetenschappen richten zich op causale verbanden tussen variabelen en vervaardigen kennis met universele pretenties. Nadeel hiervan is dat die pretenties wellicht alleen onder laboratoriumomstandigheden geldig zijn. Probabilistische kennis geeft informatie over een bepaalde, onderzochte groep. Deze kennis laat zich niet generaliseren, is niet probleemloos toe te passen op een individu en zegt niets over onderliggende causale mechanismen. Kortom, noch natuurwetenschappelijke methoden, noch statistiek leiden tot absolute en superieure kennis.



In protocollen en richtlijnen zijn deze vormen van kennis gebundeld. Bij het medisch handelen dient de geneeskundige de beschikbare kennis zorgvuldig af te wegen, met oog voor individuele patiëntkarakteristieken. Richtlijnen kunnen hierbij behulpzaam zijn, maar het zijn zeker geen statische instrumenten die blindelings kunnen worden toegepast en gebruikt. Elke casus en elke patiënt is immers anders. Hierin schuilt dan ook meteen het eerste bezwaar tegen externe regulatie. Door deze regulatie een min of meer dwingend karakter te geven, wat bij de gegeven voorbeelden (zie kaders op blz. 1948-9) op zijn minst een dreigend gevaar is, wordt te veel macht gegeven aan richtlijnen en protocollen. Daardoor dreigt een functieverandering van faciliteren naar domineren plaats te vinden, waardoor aan de individuele patiënt­karakteristieken en de unieke complexiteit van elke casus wordt voorbijgegaan.



Een tweede bezwaar tegen externe regulatie is het gebruik van richt­-lijnen buiten de context waarvoor ze primair zijn bedoeld. Deze instrumenten zijn in het algemeen ontwikkeld voor kwaliteitshandhaving en -ontwikke­ling. Kostenbeheersing of beoordeling van arbeidsgeschiktheid zijn zeker geen vanzelfsprekende ‘substituutdoelen’. Op zijn minst moet per toepassing worden onderzocht of richtlijnen en protocollen wel de juiste instrumenten zijn om andere dan medische doelen te dienen. Ook moet dan worden bekeken of ‘bruikleen’ ten behoeve van een ander doel niet ten koste gaat van de kwaliteit van de gezondheidszorg.  n



Oneigenlijk gebruik van  richtlijnen: de praktijk:






drs. P. Lips, huisarts en medisch ethicus i.o.



Correspondentieadres:

pauluslips@gmail.com

;


cc:

redactie@medischcontact.nl



Geen belangenverstrengeling gemeld.





Referenties


1. Offringa M, Assendelft WJJ. Inleiding in de evidence based medicine. Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.  2. Bourdieu P. Het wetenschappelijk veld. Amsterdam: Van Gennep, 1989.  3. Ekkelboom J. Werk in uitvoering. Medisch Contact 2006; 61: 699-701.  4. Gevers JKM, Biesaart MCIH. Richtlijnen medisch handelen in juridisch perspectief. afdeling Sociale Geneeskunde, AMC/UvA. 1999.  5. De Ridder MJJ. Kroniek rechtspraak civiel recht. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 3-2006; 216-28.  6. Uitspraak Hoge Raad der Nederlanden. 2 maart 2001. LJNAB0377.



Klik hier voor het PDF van dit artikel

evidence based medicine
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.