De mitrailleur en het scalpel

Vooral artsen hebben veel geschreven over de lichamelijke en geestelijke gevolgen van oorlog. Patiënten deden dat ook,  maar in de medische geschiedschrijving ontbrak tot dusver hun perspectief.

Een staalkaart van onverdraaglijke gruwelijkheden en onmenselijke verschrikkingen. Zo is Zacht en eervol; lijden en sterven in een grote oorlog misschien het best te karakteriseren. Het omvangrijke boek van historicus dr. Leo van Bergen, verbonden aan de vakgroep Metamedica van de VU in Amsterdam, beschrijft niet alleen de lichamelijke en psychische ontberingen die soldaten tijdens de Eerste Wereldoorlog moesten doorstaan, maar laat ook zien hoezeer artsen en andere hulpverleners in veel gevallen met lege handen stonden. Een recensent heeft de auteur beschuldigd van ‘thanatische pornografie’, anderen prezen juist het ingetogen en sobere karakter van het boek. Van Bergen wil met zijn boek ‘de andere kant van de, of liever gezegd, een oorlog’ laten zien: oorlog vanuit het gezichtspunt van de patiënt. Het resultaat is een boek dat je met de neus op de barre feiten drukt. En daarvan gaat inderdaad - dat had die ene criticus goed gezien - een merkwaardig soort fascinatie uit.

Gek genoeg is Van Bergens keuze voor de optiek van de patiënt in de medische geschiedschrijving vrij zeldzaam. ‘Dat heeft te maken met gemakzucht van historici’, legt hij uit. ‘Het aantal memoires van artsen die in oorlogsomstandigheden hebben gewerkt, is heel groot. Bovendien zijn de meeste medisch historici van huis uit medicus. Geen wonder dus dat ze de gevolgen van oorlog vooral vanuit hun optiek beschrijven. Want wat is makkelijker voor een arts dan te schrijven over andere artsen?’

De thematische structuur die Van Bergens studie kenmerkt, drong zich als vanzelf op in de loop der jaren dat hij aan het boek werkte: strijd, lichaam, geest, hulp en dood. ‘Mijn idee was aanvankelijk om eerst een schets te geven van de wonden en dan van de ziekten. Maar psychische aandoeningen bleken moeilijk te rubriceren: waar ligt de grens tussen een psychische verwonding en een psychische ziekte? En hoezeer ik ook een beeld wilde schetsen gebaseerd op de ervaringen van patiënten, gaandeweg bleek dat ik er niet aan kon ontkomen om ook stil te staan bij de hulpverlening. Immers, in de operatiekamer kwamen en komen alle gruwelen van de oorlog bij elkaar.’

Paradoxaal

De militaire artsen in de OK beoefenen een paradoxaal vak, zegt Van Bergen. ‘Ze behandelen patiënten die door gevechtshandelingen gewond zijn geraakt, om ze vervolgens weer naar het front te sturen. De triage verloopt dan ook vaak omgekeerd. Normaal hebben patiënten die het dringendst zorg nodig hebben, voorrang. In oorlogsomstandigheden gaat het erom patiënten weer zo snel mogelijk op de been te krijgen. En dat zijn meestal niet de soldaten met de ernstigste verwondingen.’

Militaire artsen moeten er bovendien op toezien dat de staat niet op onnodige kosten wordt gejaagd. Van Bergen geeft daar in zijn boek een navrant voorbeeld van. De tijdens de Eerste Wereldoorlog veel voorkomende oorlogsneurose die bekend stond als shellshock, een stoornis die zich manifesteerde in de vorm van conversie en neurasthenie, kende twee subcategorieën: shellshock (wounded) en shellshock (sick). Van Bergen: ‘Het eerste betekende dat de geestelijke gezondheid van een patiënt was verslechterd door de oorlog, het tweede dat aan de patiënt ook voor de oorlog al een steekje los zat. Dat is een uiterst twijfelachtige aanname: waarschijnlijk waren de extreme oorlogsomstandigheden wel degelijk de spreekwoordelijk laatste druppel in de emmer. Een militaire arts is kennelijk ook altijd verzekeringsarts, die zoveel mogelijk probeert te voorkomen dat de staat oorlogspensioenen moet uitkeren. Want alleen soldaten        met oorlogsgerelateerde aandoeningen komen daarvoor in aanmerking.’

Daarbij moesten de artsen ook nog eens nagaan in hoeverre mannen geestesziekte simuleerden of zichzelf hadden verwond om aan de oorlog te ontkomen. ‘Sommigen’, zegt Van Bergen, ‘aasden op zo’n blighty wound of bonne blessure, een verwonding die je voorgoed ongeschikt maakte voor het front, maar waarmee je op de lange termijn wel kon leven. Een riskante en moedige bezigheid. Er is het verslag van een Britse ooggetuige die beschrijft hoe een soldaat van zijn legereenheid daarbij te werk ging. Hij stak een hand in de lucht, boven de loopgraven uit. Er gebeurde niets. Een hele arm. Weer gebeurde er niets. Hij dacht dat de Duitsers er niet waren, keek even over de rand van de loopgraaf en kreeg een kogel in het voorhoofd.’

Nieuwe kaak

Van Bergen beschrijft uitvoerig met welke ziekten artsen te maken kregen. Daaronder de ‘gebruikelijke’ ziekten als reuma, bronchitis, griep en enteritis. Maar ook aandoeningen die ze tevoren nooit in onderwijs of praktijk waren tegengekomen, zoals Fussbrand, gasgangreen of de paratyfusachtige aandoening die werd omschreven als loopgravenkoorts. Van de verwondingen schetst Van Bergen een soortgelijk beeld. Behandeling was niet zelden  een kwestie van trial and error. Zo trachtten artsen bij soldaten van wie een deel van de kaak was weggeschoten, was onder de gezichtshuid te spuiten in de hoop dat er een soort nieuwe kaak zou ontstaan. Die hoop bleek vals. Met behulp van een magneet probeerde de Duitse arts August Bier metalen delen, zoals granaatscherven, uit het lichaam te verwijderen. Ook dat liep op een mislukking uit. 

Er waren veel goede chirurgen tijdens de Eerste Wereldoorlog, maar er waren anderen die er alleen maar een mogelijkheid in zagen experimenten uit te voeren. In dat opzicht was de oorlog één groot natuurwetenschappelijk experiment.  De meeste patiënten zagen er na de operatie niet beter uit dan het monster van Frankenstein. Van Bergen citeert een ooggetuige: ‘Waarover werd door de artsen in de verpleegruimtes gesproken? Over gewaagde operaties, nooit eerder vertoonde probeersels, nieuwe medicijnen, stoutmoedige fysiologische proeven. En wat was de mens en wat was de ziel? Materiaal.’

Van Bergen: ‘Is een oorlog, zoals wel eens wordt beweerd, te beschouwen als een proefstation, als een situatie waarin je kunt nagaan wat geneeskundig wel en niet werkt? Ik heb er mijn twijfels over. Je leert hooguit oorlogsgerelateerde gezondheidsproblemen “oplossen”, maar wat heb je daaraan in vredestijd? En vooral: wat heb je eraan in een volgende oorlog, die er anders zal uitzien en waarin ook de verwondingen en de ziektes totaal anders zullen zijn? Een Nederlandse chirurg zei tijdens de Golfoorlog: “Ik ga er naar toe en het maakt me niet uit wat ik bij me heb. Al opereer ik met mes en vork.” Dat klinkt heel dapper, maar zelfs als hij een kei zou zijn geworden in het gebruik van bestek, dan nog had hij bij terugkomst zijn reguliere medisch instrumentarium weer ter hand genomen.’

Disciplinering

Een hoofdstuk apart vormt de psychiatrie. Die zou wel degelijk baat hebben gehad bij de inzichten die de militaire psychiaters tijdens de Eerste Wereldoorlog hadden verworven. Maar ook daar gelooft Van Bergen niets van. ‘Militaire psychiatrie werd in het leven geroepen bij het begin van de oorlog, in 1914. In 1918 werd de discipline weer opgedoekt, om vervolgens bij het begin van de Tweede Wereldoorlog, in 1939, weer van voren af aan te beginnen. Ik geloof dan ook dat de militaire psychiatrie meer te danken heeft aan de civiele psychiatrie dan omgekeerd. Volgens de militaire psychiaters van die tijd was een patiënt genezen als hij weer normaal was, dat wil zeggen zich conformeerde aan heersende normen en waarden. Duitsers spraken van het  gesellschaftsfähig maken van patiënten. Genezen was met andere woorden vooral een kwestie van disciplinering. De doorgedraaide, “feminiene” soldaat, moest weer “masculien” worden. Voor velen was shellshock just another word for cowardice.’ 

En passant valt op hoe radicaal de definitie van een oorlogsslachtoffer in de afgelopen eeuw is veranderd. Van Bergen: ‘Voor de Eerste Wereldoorlog was een soldaat voornamelijk dader: een man die schoot. Tijdens en na die oorlog kon hij ook patiënt zijn. Als maar een van zijn benen was geamputeerd, of hij zijn gezichtsvermogen had verloren. Ik wil beslist niet sarcastisch of cynisch uit de hoek komen, maar nu lijkt het meemaken van een oorlog op zichzelf al voldoende om de status van slachtoffer te krijgen. De ontwikkeling van de militaire psychiatrie en de daarmee samenhangende aandacht voor psychotraumata is daar mede debet aan.’

En dat culmineert in de alomtegenwoordige posttraumatische stressstoornis, PTSS.
Van Bergen: ‘Een merkwaardige term, eigenlijk. In de Eerste Wereldoorlog sprak men nog van shellshock. Mijns inziens terecht: er vlogen voortdurend granaten over en om je heen, dus als je daar gek van werd, dan was shellshock een passende benaming. Shellshock klinkt bovendien niet alleen naar oorlog, maar ook als oorlog, als exploderende bommen en granaten. Tijdens de Tweede Wereldoorlog werd er veel, heel veel gelopen onder zeer stressvolle en uiterst gevaarlijke omstandigheden: battle fatigue was daarom een goede omschrijving van de psychische problemen waarmee soldaten te kampen hadden. Tijdens de oorlog in  Vietnam kon bij wijze van spreken achter elke boom de vijand schuil gaan: combat stress was de passende term voor de psychologische gevolgen daarvan. Maar in het geval van PTSS is elk oorzakelijk verband met oorlog verbroken. Het specifieke van het oorlogstrauma blijft daarmee buiten beeld. Als bepaalde oorlogsomstandigheden heel specifieke lichamelijke gevolgen hebben, waarom zou dat dan niet ook voor de geest kunnen opgaan? Volgens mij kun je de problemen die sommige soldaten hebben gekregen na de  vredesoperaties van de laatste jaren, beter aanduiden met een term als peace-keeping frustration dan met PTSS.’

Over psychiatrie gesproken. Als je het concentraat aan horrorachtige belevenissen ziet waar de meeste soldaten tijdens de Eerste Wereldoorlog aan hebben blootgestaan, dan is het bijna ondenkbaar dat ze nog in staat waren tot een geestelijk tamelijk gezond bestaan.
‘De psychiater Ernst Simmel heeft geprobeerd te verklaren waarom hij zoveel meer neurosen dan psychosen zag. Volgens hem fungeerde de neurose niet alleen als een vlucht uit de loopgraaf en uit de werkelijkheid, maar ook als een buffer tegen een veel ernstiger psychose. Het was als het ware een tussenstation op weg naar een algehele breuk met de realiteit, een breuk die zich vaak pas voordeed na thuiskomst. Let wel: vaak. Het was geen regel. De meeste soldaten waren de oorlog ingegaan als mannen die geen vlieg kwaad deden, hadden - als in iedere oorlog - gemoord en gebrandschat, maar ontpopten zich na 1918 inderdaad weer als de gewone burgers die ze aan het begin van de oorlog waren geweest. Sommigen werden in de nachtelijke uren nog wel eens en soms zelfs in toenemende mate bezocht door vreemde en beangstigende dromen, maar daar bleef het bij. En dat is nog steeds zo. Hoeveel aandacht er recent ook is geweest voor de soldaten die in Cambodja waren of in Srebrenica, de meeste van hen hebben geen behoefte aan een psychiater.’

Bij alle ellende die ze zagen, bleven veel artsen behoorlijk enthousiaste supporters van de oorlog. Hun verslagen zijn, afgaande op de citaten, nogal nationalistisch en oorlogszuchtig van toon.
‘Dat zie je wel vaker. De grootste militaristen zijn burgers die niet het leger in mogen of kunnen. Iets dergelijks zag je bij artsen. Ook die wilden vechten, maar konden niet. De Britse arts Harold Dearden bijvoorbeeld verkneukelt zich in zijn dagboek telkens als hij hoort hoeveel Duitsers er weer gewond zijn binnengekomen, of hoe Duitsers het slachtoffer zijn geworden van hun eigen gas of geschut, het zogenaamde friendly fire. Hoewel er zeker uitzonderingen zijn geweest, ben ik bang dat Deardens houding toch prevaleerde.’ 

De centrale vraag van je boek is wat er gebeurt met een soldaat die naar het front gaat en patiënt wordt. De ervaringen die patiënten en hulpverleners tijdens de Eerste Wereldoorlog optekenden, zouden exemplarisch zijn voor hetgeen soldaten in andere oorlogen is overkomen of nog te wachten staat. Maar oorlogvoering is inmiddels fundamenteel veranderd. Is vergelijking nog wel mogelijk?

Van Bergen: ‘Ja. Neem de Golfoorlog: de “schone”, Westerse hightech oorlogvoering kreeg alle aandacht, maar de Irakese zijde werd gemakshalve maar vergeten. Wat de Irakezen is overkomen, zal in de grond van de zaak overeenkomen met het soort ervaringen dat ik in mijn boek beschrijf. Een schone oorlog bestaat niet. Elke oorlog is smerig, zeker bezien vanuit het standpunt van degenen die het onderspit delven. Net zo min overigens als er humane wapens bestaan. Gifgas gold als zodanig, maar was het niet. Tegenwoordig wordt er gesproken van non lethal weapons, ook die zullen niet humaan blijken. En wat de militaire geneeskunde betreft: dat vakgebied zal altijd aan dezelfde paradoxen en dilemma’s onderhevig blijven. Het beroep van militair geneeskundige is niet humaner of vredelievender dan dat van infanterist. Geneeskundigen hebben alleen een scalpel in plaats van een mitrailleur.’ <<

Leo van Bergen - Zacht en eervol; lijden en sterven in een grote oorlog. Den Haag: SDU Uitgevers, 1999. Prijs: f 69,90.

Update 18 februari 2015: Zacht en eervol - Leo van Bergen. Bestel bij bol.com € 29,99